心脏起搏负荷试验-惠杰

指数三项指标，进一步提高对冠心病诊断的敏感
性、特异性和准确性。

ΔST/HR指数 =(ST peak – ST rest)/(HR peak – HR rest) Bending指数 = 最大ST/HR斜率–最大ΔST/HR指数。
(注：peak为负荷中最大值，rest为静息时的平均值)
病例1. 女，58岁
A
B C
D
图示：A. T倒置；B. ST段与R波顶点垂线的交角＞90°，即ST 段下斜型压低＞0.1 mV；C、D. ST段水平型压低＞0.1 mV。
心脏起搏负荷试验在冠脉介入术 中（PCI)的应用

PCI 已广泛开展，如何确定冠状动脉病变，选择哪 种治疗方法及疗效评判显得尤为重要 心脏负荷试验成为筛选高危患者作冠状动脉造影并
在心房起搏时，呈4∶3，3∶2文氏房室传导，心 室率﹤130次/分，未达到其目标心率

再行静脉心室起搏负荷试验，S1S1刺激，频率170次/分， 持续3分钟 患者有胸闷不适，与平时发作时的症状相似


停止静脉心室起搏2分钟后的心电图：窦性心律，心率75次/分，Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.05mV，V3~ V 6导联ST段压低≥0.2mV。 提示：静脉心室起搏负荷试验阳性。

判定标准：



经食管心房起搏心脏负荷试验
经食管心房起搏心脏负荷试验

评价

经食管心房起搏心脏负荷试验可用于冠心病、心肌，此与心率负荷心肌耗氧 量不高有关


特异性甚高，可达90 - 100％
特别适用于不能或不宜作体力者
心脏起搏、监护记录一体机
方便、可靠，常用

经静脉心脏起搏
经静脉心房及心室起搏 在心脏介入手术中应用
经食管心房起搏心脏负荷试验

用于冠心病、心肌缺血的辅助诊断
通过提高被检者的心(室)率，增加心肌耗 氧量，揭示冠状动脉的储备功能


可部分代替运动试验
经食管心房起搏心脏负荷试验

方法：

确立有效起搏后，用定时、分级递增法，直止达到 最大亚极量心室率（目标心率） 每级起搏持续1-3分钟 到达目标心率后，停止起搏，描记即刻、2分钟、4 分钟、6分钟的心电图 可参考二级梯运动试验判定标准 试验过程中出现心绞痛 在起搏中，心电图上S-T段水平压低≥1mm；起搏停 止后水平压低≥ 0.5mm，并持续2分钟 也可结合二维超声心动图指标，核素心肌显像等， 判别室壁运动，心肌缺血

影象后处理测量结果为右冠状动脉近端直径狭窄33%，面积狭窄55%， 病变长度10mm。

左冠状动脉造影，右前斜位30º。

左冠状动脉造影，左前斜位45º ，头位15º 。

左冠状动脉造影，右前斜位45º 。影象后处理测量结果：左前降支近端直径 狭窄32%，面积狭窄54++%，病变长度23mm。
国家级继续教育项目
“首届全国心电图及新技术高端论坛”
心脏负荷试验临床 应用的新进展
惠 杰
苏州大学附属第一医院 心内科(215006) E-mail：huijie92＠ 湖南省吉首市 2013年4月18~22日
心脏负荷试验的发展

1908年Einthoven第一次记录到一位登了数层楼患 者有ST段的下降的心电图，当时未能做出解释
有降低，最大ST段压 低＜0. 2mV，

左前降支植入支架10分钟后，再行经静脉心室起 搏负荷试验，频率150次/分，持续3分钟。 停止静脉心室起搏即刻记录的心电图：窦性心律， 心率70次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段仍然压低 ≥0.05mV。
•
提示：前壁及前侧壁 心肌缺血程度随之好 转；

停止静脉心室起搏2分钟后记录的心电图：窦性心律，心率73次/分，Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联ST段仍然压低≥0.05mV，V3~ V 5导联ST段压低程度较支 架置入前稍有降低。

有糖尿病史10年
因发作性胸闷，心悸2年余，加重2周入院 临床诊断：冠心病 在PCI术中进行经静脉心房、心室起搏负荷 试验

12导联同步静态心电图，基本心律为窦性心律，心率 68次/分，V4与V5导联ST段压低>0.05mV。

右冠状动脉造影，左前斜位45º 。显示右冠状动脉近端轻度狭窄。
起搏负荷试验的机制

通过经食管心房起搏技术，采用S1S1分级递增刺激法起搏， 逐渐加快心率，逐级增加心脏负荷 增加心肌耗氧量，同时由于心脏舒张期缩短，冠状动脉供 血进一步减少，造成心肌需氧与供氧失衡，诱发心肌缺血， 与运动负荷试验相类似 如有较明显的冠状动脉狭窄，负荷达到一定量时，即不能 完全代偿，心肌供氧与需氧失衡的矛盾加剧，表现心肌缺 血、心绞痛、心肌舒缩功能异常等，心电图可显示ST-T 缺血型改变

如较低频率即可诱发心肌缺血，ST段压低出现越
早，或ST段压低导联超过5个，或ST段压低≥0.2
mV，或ST段压低在恢复期持续5分钟以上，均反

A
静脉心房起搏负荷试验（纸速：50mm/秒）。S1S1刺激，频率150次/ 分，持续3分钟。病人有胸闷不适，与平时发作时症状相似。 停止心房起搏后即刻心电图：窦性心律，心率75次/分，V3~ V 5导联 ST段压低≥0.15mV。
停止静脉心房起搏后5分钟记录的心电图：窦性心律，心率75次/分， 见偶发房性早搏（第4个P波），V3~ V 5导联ST段压低≥0.1mV。 提示：静脉心房起搏负荷试验阳性，心电图定位在前壁心肌缺血， 判断为左冠状动脉前降支病变。
的进展

心脏负荷试验的种类也不断完善和发展，气体
代谢运动、药物、起搏、心超、核素心肌显像 等运动试验 临床常用的心脏负荷试验：活动平板或踏车， Master二阶梯则较少

心脏负荷试验的指南

1997年，ACC/AHA（运动试验工作组）制
定并公布运动试验指南

2002年加以修订并公布运动试验最新指南
左冠状动脉造影，左侧位。显示为左前降支近端轻度狭窄；
左冠状动脉前降支置入3.0mm×14mm支架；左侧位。

冠状动脉左前降支置入支架后，再作冠状动脉造影，显 示左前降支狭窄消失，血流明显改善。
临床评价

根据心脏起搏的频率并结合心电图的定位，ST段
压低程度与恢复时间等指标，可初步评估冠脉病 变程度与分支部位
起搏负荷试验起搏终止相对指征

ST段与QRS波群改变（如ST段显著下降，J点显 著下移或心电轴偏移）
胸痛加重

增加负荷而血压不上升
显著高血压（＞220/ 95 mmHg） 疲劳、气短、喘息 不严重的心律失常（室上速，室性早搏） 出现束支阻滞与室速不能区分的心电图图型
食管心房起搏负荷试验阳性

进步作PCI或搭桥术最常用的方法，亦是检测PCI
或搭桥术后再狭窄的最简单的筛查方法

应用心脏起搏负荷试验或结合心电图、超声心动图、 核素显像和磁共振等方法，能更好地评价冠状动脉 机能及冠心病治疗的效果与预后
临床评价

心脏起搏负荷试验检测冠心病的敏感性为64% ~ 85%，特异性为72% ~ 88%


心脏起搏负荷试验

Lewis及Wilson等，采用心导管心房起搏负 荷试验

诱发的ST段下降和冠状动脉造影结果进行对比 分析 观察ST段下降的起始时间、形态及其程度与冠 状动脉病变的关系 心脏起搏负荷试验与其他负荷试验对冠心病的 诊断的价值


国内心脏起搏负荷试验

1979年，蒋文平教授（原苏州医学院）首先进行
1938年， Master令受试者快速登3~6层楼梯，采用 9英寸(1英寸=2.54cm)阶梯进行（即Master二阶梯） 试验：


运动试验的终点站病人出现胸痛症状，并强调运动停 止后立即记录心电图的重要性 服硝酸甘油后进行运动试验可评价病人的运动耐力

心脏负荷试验的发展

1950年， Wood等用负荷试验揭示隐匿性心肌缺血，
病例2. 女，76岁

有高血压史10余年 最高血压184/110mmHg 因反复心前区闷痛4年，加重2周入院


临床诊断：冠心病；3级高血压（很高危）
入院实验室检查：

血肝肾功能指标正常，血胆固醇6.08 mmol/L，甘油三酯2.78 mmol/L 静态心电图示：“正常” Doppler示：“左室顺应性差”
认为负荷越重阳性率越高，且可评价治疗效果。
其敏感性超过了Master试验

1956年Bruce对美国纽约心脏病协会分类1~4级心
功能的心脏病进行分组并建立了试验方案

欧洲人习惯骑自行车，踏车试验便应运而生
心脏负荷试验的发展

随着电子计算机技术的进步、数字化显像、电
影回放技术等应用极大地推动了心脏负荷试验

静脉心房起搏负荷试验，S1S1刺激，频率130次/分，持续3分钟。由于房 室传导呈4∶3，3∶2文氏传导，因此，心室率﹤130次/分

停止静脉心房起搏后记录的心电图
停止静脉心房起搏后图解

停止静脉心房起搏后，心电图：窦性心律，心率
73次/分，V4 、V5导联ST段压低>0.05 mV

与起搏负荷试验前的心电图比较，无明显改变
刺激频率增至150次/分，终止刺激后即刻记录的心电图，虽然心率已减至75 次/分，但V2~V6导联ST段压低≥0.05mV继续存在，提示心肌缺血。
起搏负荷试验起搏终止绝对指征






心绞痛发作、急性心肌梗死； ST段下降≥2 mm； 达到目标心率； 提高运动负荷量时血压下降＞20 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，收缩压低于基础水平）或心率下降； 中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、昏厥前兆； 严重心律失常（多形、复杂性室性早搏，室性心动过速、室 扑、室颤）； 周围循环不良表现，如口唇及甲皱紫绀、皮肤苍白、湿冷； 心电监护与血压监测困难； 起搏设备故障； 病人要求终止运动