透析患者降压药物选择
血液透析患者的用药指导
用药量
肾功能损害程度
确定 因素
毒性大小
体内过程, -药物动力学特点 主要排出途径
经透析可清除的程度
HD患者的用药策略
根据肾功能估计药物用量
肾功能 Ccr Scr 药物用量 40~60ml/min <177μmol/L 10~40ml/min 177～880μmol/L 50%~75% ＜10ml/min ＞880μmol/L 25%~50%
5
7
控制血糖药物
外用药
6
营养支持用药
MHD患者常用药物
1 3
调节血压用药
抗凝药
2 4
纠正贫血用药
慢性肾病矿物质和骨代 谢紊乱治疗用药
5
7
控制血糖药物
外用药
6
营养支持用药
高血压用药
高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不
仅患病率高，而且达标率低 高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风 险和心血管死亡风险 GBD 2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因 以上证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理
HD患者的用药策略
其它药物
消化系统 需补充： 雷尼替丁 无需补充：西咪替丁、甲氧氯普胺 其它 无需补充：秋水仙碱、吲哚美辛、
萘普生、保泰松、速尿等
需补充：茶碱、环磷酰胺、氟尿嘧 啶、甲氨蝶呤等
HD患者的用药策略 透析治疗时患者的药物代谢会发生改变，因此在用药时应根据药 物的特性、透析模式等进行调整。
透析当天如透前血压高，可适当选用 短效降血压药
蛋白结合率低的药物需透后补充剂量
无需补充的
如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普 萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普 钠、硝苯地平、维拉帕米等
血液透析患者如何选择降压药
龙源期刊网 血液透析患者如何选择降压药作者：鲁丽莎来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第08期【中图分类号】R459.5;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）08-0006-01血液透析是临床中对于急慢性肾功能衰竭病人进行肾脏替代治疗的重要方式。
然而临床中许多接受血液透析治疗的患者均同时合并高血压疾病，并且有部分患者单一应用一种降压药物的降压效果并不理想，多数患者长期通过联合应用β受体阻滞剂来试图提升降压效果。
然而也有临床医生指出接受血液透析治疗的患者最好避免应用此类药物，这又是为什么呢？那么对于接受血液透析且并发高血压疾病的患者来说需要怎样选择降压药物呢？终末期肾病且并发高血压疾病的病因机制较为复杂，尤其是容量依赖性的高血压患者以及具有肾素血管紧张素醛固酮，系统异常活化和内皮细胞功能异常以及交感神经功能亢进和尿毒症毒素等相关因素的共同参与，因而在终末期肾病患者接受血液透析治疗过程中，如若合并高血压疾病在治疗中药物的选择还需考虑上述潜在影响因素。
β受体阻滞剂是临床中常用的抗心律失常及心绞痛类药物，其药理作用机制在于可改善肾盂释放，并对中枢肾上腺素能活性进行有效调节。
除此之外，还可帮助改善外周肾上腺素能力，进而在在抗高血压方面发挥着显著的临床价值。
同时还被应用于各类心律失常及心绞痛患者治疗中，也是血液透析患者治疗过程中比较常用的一类抗血压治疗药物尤其适合应用在合并心绞痛患者治疗中。
现阶段尚无明确证据提示，此类药物将会影响血液透析患者的治疗效果及预后，该类药物当中包含水溶性药物，常见的有阿替洛尔以及纳多洛尔等，且均属于长效制剂，能够经由肾脏排出或经由透析得以清除，通常可用于患者血液透析之后。
而脂溶性类药物主要有美多洛尔和萘普洛尔等，此类药物属于肝脏代谢，且作用时间相对较短，在患者血液透析之后避免继续追加用量。
醋丁酰心安具备药理活性的代谢产物能够透析清除，因此在血液透析之后需要继续追加用量。
血液透析患者如何选择降压药
血液透析患者如何选择降压药就本文的题目来看，可能会有很多人存在疑问，血液透析患者还需要降压么？血液透析的患者不是指具有肾功能衰竭患者的一种治疗方式么？那么肾功能衰竭与血压有什么关系？其实就临床数据显示，在血液透析的患者中，出现高血压情况并不是很少见，所以经常会听说某位接受血液透析的肾衰竭患者因血压控制不稳定，突然脑出血或者是心梗死亡的情况，其实这就是血液透析和血压升高有着必然的联系，那么我们在这里先见讲述一下血液透析是什么？其又和血压升高有什么关系。
1.血液透析的含义血液透析是临床上常见的一种治疗手段，主要针对的患者群体为急慢性的肾功能衰竭患者，而这种治疗方式的原理是：将体内的血液引流至体外，之后经过透析器，将血液当中的有害毒素进行清除和物质交换，并将体内过多的水分进行清除，再将净化过的血液进行回输以达到治疗效果的一种治疗流程。
2.血液透析与血压升高有什么关系？其实要说血液透析与血压升高有什么关系，还不如说是肾脏与血压有着什么关系，血压与肾脏的关系密不可分，因为在人体的内部，肾脏起着人体学的调节作用，一般来说，人体内的快速调节是以神经系统为主，而缓慢的调节是以肾脏为主，所以对于血压水平来讲，肾脏功能也是起着关键的作用，而肾脏对血压的控制只要表现在以下几个方面。
（1）肾脏可以通过对水钠排出量的调节来改变循环血量及心排血量，从而起到降压的功效。
（2）在生理情况下该系统（肾素、血管紧张素、醛固酮系统）通过缩血管效应直接对动脉血压进行调解，通过影响醛固酮分泌钠体液量保持平衡使血压相对稳定。
（3）当肾脏出现交感神经系统兴奋性增高时，人体内的血流动力学就会发生改变，从而使得肾素不断的分泌，促使血压升高，同时神经系统可直接作用于肾小管，促进水钠潴留也可以导致血压发生。
（4）肾脏分泌的其他血管活性物质。
肾脏吉泰释放酶，其他系统受到抑制与肾实质性高血压的发生有关，另外利钠激素等与肾性高血压存在一定的关系。
基于此，对于一些肾功能衰竭的患者而言，进行血液透析更容易将肾素提升，从而引发高血压。
拜新同---透析患者抗高血压药物的优化选择
Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.
高血压最终会导致ESRD
加重
5-10年后
高血压 肾小球动脉硬化
5-10年后
肾供血减少
肾小球内高压 高灌注高滤过
健存肾单位 代偿性肥大
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中 应用的专家共识
长效CCB 降压效果明确，保护肾功能， 肾衰治疗中具有重要地位
如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB
共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片
内部审批号 .GM.01.2013.0528
Chinese General Practice, 2006. 20.
肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134
小
结
透析患者高血压发生率高 透析患者高血压的控制困难 透析患者大多死于心血管疾病
内部审批号 .GM.01.2013.0528
内
容
• 透析高血压治疗的挑战 • 透析高血压患者的降压治疗原则 • 拜新同对透析高血压治疗的优势
透析患者合并高血压发生率比较
南京军区总医院 2008 n=188 SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97 12% 美国 2003 n=2535
27.1%
14%
72.9%
88%
正常血压 高血压
86%
高血压= BP >150/85或接受抗高血压治疗
高血压= BP >140/90或接受抗高血压治疗
79.1 81.3 80.1 81.2
155.2 137 127.4 137.5 140.5
血液透析患者的用药护理
五、 左 卡 尼 汀
慢性肾衰竭长期血液透析的病人因
肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床
表现为心肌病、骨骼肌病、心律失常、
低血压和透析中痉挛等，可在透析时注
射 左卡尼汀 预防治疗。
五、 左 卡 尼 汀
原理：
维持透析患者的血清游离左旋肉碱常常较低，左旋肉碱是脂
静脉注射降压药物———硝普钠 使用方法： NS 50ml+硝普钠 50mg 以微泵泵入（速度依BP高低而调）
注意事项：
硝普钠最好应用微量注射泵给药，以便精确调节流速，达到合理的降压效果；
微量泵能够及时、准确的报警提醒，能保证病人的用药安全；
硝普钠应现配现用，注意避光使用；
硝普钠水溶液药性不稳定，遇光容易分解，药液一般使用不超过6小时；
Ca通道阻滞剂 长效：硝苯地平控释片
硝苯地平缓释片
分
左旋氨氯地平片 短效：尼群地平片、卡托普利片 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类 缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦
类
贝那普利、雷米普利
β受体阻滞剂 美托洛尔片、比索洛尔片
α受体阻滞剂 特拉唑嗪
四、降 血 压 药 物
注 意 要 点
应避免血压大起大落，维持血压的平稳与将血压降低到目标值同样重要。因此， 使用长效降压药物取得的长远效益更大
2、追加剂量为5~10mg/h
3、依据凝血状态调整剂量 4、透析结束前30~60min停用 5、需要追加
低分子量肝素：
1、治疗开始前静脉给药 2、选择剂量为60~80u/kg 3、不需要追加
一、抗 凝 药 物
肝素钠液配制方法：
血液透析：药物篇
血液透析：药物篇1.降压药如前所述，透析患者降压治疗首先是要达到真正的干体重，把容量因素控制好。
在此基础之上，如果血压仍然控制不佳，则需要服用一些降压药物。
我们的患者对几种常见的降压药了解不太多，下面就分别介绍一下：1)拜新同（伲福达）医保乙类药，尿毒症慢性病本可报销。
是钙离子拮抗剂类降压药，与心痛定成分相同，降压机理是调节心血管系统的扩张程度。
副作用是浮肿。
2)氨氯地平另一种钙拮抗剂，长效药物，降压效果强于硝苯地平。
有的患者说了，我吃了一堆降压药，咋还降不下来呢？我一问，都吃什么了？说：氨氯地平、拜新同、伲福达、心痛定。
我说，你这好比去饭店点菜，来一个炒花生米、煮花生米、醋泡花生米，看起来是好几样菜，但实际上都是同一种。
这几个药都是一家子，出去打架都是一个招式，再怎么加量也不好使。
怎么办？别点花生米了，再拍个黄瓜啥的吧！3) 代文（缬沙坦）血管紧张素受体拮抗剂，作用是抑制血管紧张素受体的活性。
类似药物：科素亚、厄贝沙坦等；4)洛汀新（贝那普利）血管紧张素II转换酶抑制剂，作用是抑制血管紧张素II转换酶的作用。
这两种药物都是RAS系统的阻断剂，针对透析患者高血压另外一个重要机理的用药。
洛汀新的副作用是咳嗽和高血钾。
5)倍他乐克β受体阻断剂。
作用是降压和降低心率。
副作用：心率过缓，哮喘等等。
6)特拉唑嗪α受体阻断剂。
降压效果比较明显。
还可抑制前列腺增生的程度。
副作用：体位性低血压。
因此晚上服用。
2.纠正贫血药物纠正贫血的目标值：110g/L。
1)促红素（环尔博、怡宝）我们临床上很多患者的贫血纠正不是很理想，首先需要考虑的是EPO的用量不够。
最近很多患者每次打环尔博的量加倍了之后，血色素上升的速度很快。
当然，如果加量之后，还不能很好的纠正，则要考虑其他的因素了，如是否存在出血、感染以及更为罕见的抗促红素抗体的形成等等。
2)铁剂（乳酸亚铁、蔗糖铁）透析患者首选还是静脉铁。
我们现在面临的问题是静脉铁补充过多，一查血清铁，都高的不得了，这种情况会增加感染的风险。
透析患者降压药物的使用-
目录
• 透析患者为何常伴高血压？ • 常见降压药物有哪些？ • 各类降压药物怎么吃？有哪些注意事项？ • 为什么要坚持服药？ • 日常生活中还有哪些注意事项？
什么是高血压？
• 高血压是指在未使用降压药物的 情况下，非同日3次测量上肢血压， 收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg
复方利血平片
不同类别的常见降压药物的优势有哪些？
ARB 良好的心肾血管保护作用
ACEI 靶器官保护和心血管 终点事件预防作用
CCB 降低卒中风险
β受体阻滞剂
保护靶器官，降低 心血管事件风险
利尿剂
小剂量噻嗪类利尿剂 对代谢影响很小
SPC 不同类别降压药优势互补
2010中国高血压防治指南
降压药物的常见不良反应有哪些？
2013中国高血压患者教育指南
我国透析患者伴发高血压的比例？
不同调查一致显示，我国透析患者伴发高血压的比例高达85%以上
＜15%
不伴高血压
＞85%
伴高血压
1. 林静,等. 中华内科杂志.2010;49(7):563-567. 2. 林静,等. 中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-833. 3. 吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志.2010;19(1):36-41. 4. 王磊,等. 中国血液净化.2009;8(2):84-87.
ARB
不良反应少见， 长期应用可升高血钾， 注意监测血钾及肌酐水平
ACEI 最常见不良反应为干咳
CCB 主要不良反应为踝部水肿
β受体阻滞剂
利尿剂
SPC
常见不良反应包括 主要不良反应为低血钾和高尿酸
支气管痉挛、心动过缓等
互相抵消或减轻不良反应
血液透析患者降压药物的选择
RASI改善水钠潴留、RAS及SNS激活
血管紧张素原
RAAS
直接肾素抑制剂 组织蛋白酶G 血管紧张素Ⅰ 肾脏
糜蛋白酶
ARB
血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ受体 口渴
ACEI
抗利尿激素 醛固酮
饮水过量 交感神经 过速 高血压 液体和盐潴留
AA
水重吸收
1. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153. 2. Ma TK, et al. Br J Pharmacol. 2010, 160(6):1273-92.
1 .钠摄入量过多 2.血管收缩活动增加 •肾素血管紧张素醛固酮系统 •交感神经系统 •内皮素 •哇巴因样物质 3.血管收缩活动降低 •一氧化氮、激肽、心钠素 4.使用促红细胞生成素 5.二价离子和甲状旁腺激素 6.动脉结构改变 7.既往患有原发性高血压 8.肾病 9.其他：贫血、主动脉瓣瘘、加压素、5-羟 色胺、 降钙素基因相关肽等
血液透析患者降压药物的选择
武汉市第一医院 肾病科主任 熊飞
目录
• 改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能
• 透析患者降压药物的选择
– – – – 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压
高血压2期 血压>160/100mmHg ACEI或ARB联合CCB
ARB和ACEI被证实可预防 左室肥厚，是优选的一线 降压药物。尤其是ARB方 便使用，因为主要经胆汁 排泄，不被透析清除，且 不良反应发生率低，如咳 嗽
2012日本慢性血液透析患者 心血管疾病管理指南
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
* 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动 力学的影响
* 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含 钠量）处方是成功控制血压的重要因素
透析患者降压药物的应用情况
HEMO研究（USA） 72％ HD患者接受降压药 48％ CCB 24% ACEI 21% β阻滞剂
77.1％服用1种以上降压药
中华医学杂志；2005；85：753
高血压是CKD患者CVD的危险因素
LVH危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
收缩压增高 0.016
0.000
OR 1.016
心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
高血压
透析后给药（降压作用持续44小时）
AJKD 2001;38:1245
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（1）增加高钾血症
* 随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次 * 无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别 * 主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（2）对贫血的影响
* 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不 增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告
* RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平
Am J Hypertens 2002;15:590
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力
* ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性 * 引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧
化能力增加
AJKD 1999;34:445
透析患者降压药物的选择－ACEI
Clin Nephrol 2000;53:486; NDT 2001;16:1519
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（3）加重贫血
* 长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的
需要量，但有相反报告
NDT 1996;11:749; AJKD 2000;35:1076
* ACEI降低AⅡ水平，减少AⅡ 刺激生血的作用；
AJKD 2003;41:521
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（2）过敏反应
* 用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％）， 用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％
* 膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少 * 多发生于透析开始的10～20分钟 * 用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成
透析患者降压药物的选择
侯凡凡
南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科
控制高血压对透析患者预后的影响
* 大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管 并发症的重要原因
* 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压 治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与 死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）
Am Intern Med 2000;134:629
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（2）心血管保护
* 使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善 向心性LVH，但不影响远心性LVH
* 增加主动脉脉波速率
JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728
Circulation 1999;99:2434
中国的调查 77％ 接受降压药 53％ ACEI和/或ARB 53％ CCB
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（1）降低死亡率
* 回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者 死亡危险性较用其他降压药者降低 52％
Am J Kidney Dis 2002;40:1023
* 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79％
ACEI的疗效：（4）降低CRP水平
* CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志 * ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平
Atherosclerosis 2003;169:155
透析患者降压药物的选择－ACEI
血透患者ACEI的用法
* 一般每天给药1次 * 赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，
Nephron 2002;90:256
透析患者降压药物的选择－ARB
血透患者ARB的应用
* ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化， E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需 调整
* 氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）
Clin Pharmacokinet 2000;38:519
ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被
ACE降解）水平
AJKD 2001;38:510
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的疗效：降压和心血管保护
* 缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对 舒张压影响不大
* 氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或 氨氯地平（随机对照研究，n＝30）
* 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药
AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288
中国CKD患者高血压的控制情况
1253例CKD患者，收缩压控制情况
BP（mmHg）
n（％）
<130
408（32.9）
130～140
235（18.9）
>140
581（46.8）
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（1）过敏反应
* 用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏 反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏 反应的个案报告
* ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明
Kidney Blood Press Res 2001;24:71 NDT 2002;17:943
0.026
0.027
1.026
95％CI 1.008~1.024
95％CI 1.003～1.050
脑卒中危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
舒张压增高 0.048
0.043
1.049
95％CI 1.000～1.098
中华医学杂志；2005；85：753
透析患者降压药物的使用