简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察
不同血液净化方法治疗急性重症毒蕈中毒的疗效比较
不同血液净化方法治疗急性重症毒蕈中毒的疗效比较作者：汪秋艳来源：《健康必读·下旬刊》2011年第10期【中图分类号】R595.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0053－01毒蕈又称毒蘑菇，其种类繁多，所含毒素多种多样,误食后可以出现多器官功能损害，由于没有特效解毒剂，死亡率极高［1,2］。
为进一步提高毒蕈治疗的疗效，我们对2009年1月～2010年12月入住我科的重症毒蕈患者治疗方法进行总结，探讨如何更好的治疗毒蕈中毒。
1 资料和方法1.1 一般资料：按治疗方法随机抽取2009年1月～2010年12月入住我科的重症毒蕈患者共30人，均符合多脏器功能受累，按治疗方法随机分为2组，两组在年龄、性别、病程上无明显差异，具有可比性。
采取相同的基础治疗，血液灌流+血液透析组（治疗组）15人,单纯血液灌流治疗组（对照组）15人。
1.2 方法：两组均采用对症支持保守治疗，包括常规催吐、洗胃、导泻、补液及支持治疗，必要时给予呼吸机机械通气治疗。
根据肝肾功和黄疸指标，治疗组在灌流基础上加用血液透析治疗，灌流器装在透析器之前，透析时间为4h，治疗方法3~5次／人。
对照组在保守治疗的基础上加用血液灌流，每次灌流时间2h，血液灌流治疗3~5次／人。
1.3 观察指标：对比两组治疗前后肝功能（AST、ALT、STB）、肾功能（Cre）、淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LPS）、心肌酶（CK-MB）变化和10天内的死亡率。
1.4 统计学方法：所有数据采用SPSSll.5软件处理。
计量资料以x±s表示，组内采用配对t 检验，组间采用成组设计的两样本均数检验，以P2 结果治疗组和对照组在治疗前后各脏器功能均显著改善，但治疗组指标明显优于对照组，死亡率与对照组相比有明显下降，有统计学意义。
3 讨论毒蕈中毒在每年夏秋季比较常见，常有居民采食野生蘑菇引起，病死率较高。
除了加强宣传之外，如何更好的治疗毒蕈中毒，降低其死亡率成为我们医务人员迫切需要研究的问题。
血浆置换联合血液滤过血液透析治愈毒蛇咬伤中毒并MOF的体会
doi:1013969/j 1issn 11003-6245120091091033【疾病控制与临床】血浆置换联合血液滤过、血液透析治愈毒蛇咬伤中毒并MOF 的体会杨文,林华丽【摘要】 目的 应用血浆置换、血液滤过、血液透析等不同血液净化方法联合治疗毒蛇咬伤中毒,探索一种有效的治疗毒蛇咬伤中毒伴多脏器衰竭的临床治疗方法。
方法 在内科常规抗蛇毒血清治疗仍出现病情进行性恶化的情况下,应用血液净化疗法:血浆置换联合连续性血液滤过治疗,以4%的白蛋白溶液做置换液,置换量3升,血浆置换后继续转入连续性血液滤过(CRRT ),置换量为4L /h,持续CRRT 治疗72小时后生命体征基本稳定,临床症状以急性肾功能衰竭伴少尿为主,遂转入规律性血液透析,每周三次,直至治愈出院。
结果与结论患者经血浆置换联合血液滤过治疗72小时后生命体征稳定,复查各项化验结果(包括D I C 系列)正常,但血肌酐、尿素氮升高,尿量24小时不足100m l,改用血液透析方法治疗,一月后尿量恢复正常,血肌酐、尿素氮化验结果正常。
【关键词】 血浆置换;连续性血液滤过(CRRT );血液透析;毒蛇咬伤中毒;多脏器衰竭(MOF )中图分类号:R646;R45915 文献标识码:A 文章编号:1003-6245(2009)09-0711-02作者单位:烟台毓璜顶医院,山东省2640001 临床资料毒蛇咬伤中毒是常见病,我院自1998年1月至2008年12月共收治该病患者48例,其中男37例,女11例,年龄9岁至72岁,经我院积极抢治,均全愈出院。
下面将我们抢治的典型病例介绍如下。
111 病例患者,张可江,男,33岁,病历号527138,因被动物(蛇)咬伤后胸闷憋气10h 于2006年6月21日入本院急诊I C U,入院时情况:T 3614℃P135次/分R 40次/分Bp 110/70mmhg 。
神清语明,呼吸急促,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应存在。
简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒
临手术 ， 患儿亲属仍认为手术是 一件 十分可 怕的事 件 ， 其是 尤 患儿在手术室门 口等 候到 麻 醉前这 一特 殊 时段 。 儿亲 属焦 患
虑、 恐惧 、 孤独 、 紧张 、 躁等情绪达 到极 点。近年 来一些 研究 烦 已经证 实 ， 心理上 的疑惧 和生 理上 的创 伤还 会直 接影 响人 的
生理 活 动 ， 中 以 交 感 神 经 一 上 腺 髓 质 兴 奋 和 下 丘 脑 － 体 ． 其 肾 垂
能有效地降低患 儿亲属的焦虑 心理 。有研 究证明 如果患儿 亲
属身心健康 ， 能给患 儿很 好 的心 理支 持 ， 配合 治疗 ， 对患 儿恢
。 肾上腺皮质分泌增多引起血压 升高 、 心率加 快等 为主要表 现。 而且心理应激反应越 强 ， 液动力学 改变越 显著 ， 血 造成生 理紊 乱越严重… 。因此 ， 价心理 干 预对 手术 病人 的治 疗效 果可 评 通过病 人的心理 反应 （ 如焦虑 、 抑郁等 ） 生理反 应（ 、 如血压 、 心 率等 ） 来衡量 。 我们认为导致术前患儿 亲属产生 焦虑 、 恐惧 、 独 、 孤 紧张 、 烦躁等情绪的主要因素为 ： 与患儿 亲属 自身有 关的 因素 ： ① 如 缺乏手术和麻醉相关知识 ， 缺乏对 手术室环 境 的了解 ， 手术 把
ｇ ，９ ３ ２ （ ） ２ １ ６ ． Ｙ １７ ，７ ２ ：６ —２ ２
Ｊｈ ｓｎ 认为当个体遭受 某种 紧急 事件 时 ， 产生强 烈的 心 ｏｎｏ 会
理应激反应 ， 引起 一系列神经． 内分泌 变化 。 紧张事件 不可预 该
见性愈强 ， 引起 的心理 应激反厦 愈强 ， 所 造成 的病理 生理紊 乱 愈严重 。因此如果个体在 应激事件发 生前对 其 已有 一定程 度 的了解 和认识 。 即可 一定程 度缓 解 心理 和生理 方 面 的应激 反 应 。因此我们针对这 些 因素 制定 了心理 干 预 方案 。 干预 组 对 的患儿亲属进行 了术前 心理 干 预 ， 包括 讲解 手术及 麻 醉的 相 关知识 ， 耐心解答患儿亲属提 出的各种 问题 ， 填补其 对手术 及
简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒
简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒彭小梅;龚智峰;唐盛;闭闵;伍秋霞;王浩宇;唐业莹;黄玲【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2007(29)6【摘要】目的观察简易血液净化救治伴肝、肾、血液等多系统严重损害的重症毒蘑菇中毒患者的疗效,提高急性中毒急救成功率.方法简易血液净化队伍对3例重症蘑菇中毒患者采用快速用血泵、血透穿刺针、血透动静脉管建立体外循环,用P2S 膜式血浆置换器行一次性血浆置换,接着用高通量血液滤过器、置换液进行血液滤过治疗4～6 h,通过调节置换液、滤出液的流速控制超滤率;配合糖皮质激素、补液利尿、碱化尿液、输注洗涤红细胞等治疗.结果 3例患者完全康复,出院后追踪观察1个月未见发生任何后遗症.结论对于伴肝肾功能损害及溶血的毒蘑菇中毒者,血浆置换可更快速更有效地清除毒蘑菇毒素及内源性毒素;快速简易血液净化队伍到达救援现场后可迅速在病人床边实施血液净化治疗,提高存活率.【总页数】3页(P808-810)【作者】彭小梅;龚智峰;唐盛;闭闵;伍秋霞;王浩宇;唐业莹;黄玲【作者单位】广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院肾内科、广西壮族自治区血液净化中心,南宁市,530021【正文语种】中文【中图分类】R459.5;R595.7【相关文献】1.简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察 [J], 白刃2.2例连续性血液净化联合血浆置换救治重症毒蘑菇中毒患者的护理 [J], 程炎芳;戴启凤;范丹丹;张美珍;刘小燕;程娜;滕莎莎;黄芳芳3.血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察与护理 [J], 李鑫;肖向莉;张欣;王丽;佘兴红4.序贯应用血浆置换联合血液滤过救治重症毒蕈中毒的疗效分析 [J], 张明玺;胡健;程冲;段延鹏5.序贯性血液净化救治急性重症有机磷农药中毒效果观察 [J], 邵绍鲲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
序贯血液净化治疗毒蕈中毒并多脏器功能损害疗效观察
方法
收集本院 ２０ — ０７年救 治的 ５ 例急性毒蕈 中毒并发 中毒性肝炎 、 ｃ０ ２０ １ ６ 急性 肾衰竭 、 中毒性 脑
病等 患者 的临床资料 ， ５ 例 患者 分为治疗组 和对照组 ， 将 ６ 治疗组 ３ ， 用血浆 置换联合 血液灌 Ｏ例 采
流 ＋ 液透析 ， 日血浆置换 与血 液灌 流 ＋血液透析交替使用 ； 血 隔 对照组 ２ ６例 ， 单用血液灌流 ＋血液
ｐ ａ ｍａ ｅ ｃ ａ ｇ ｒｈ ｍｏ ｅ ｆ ｓｏ ｏ ｉｅ ｔ ｅ ｄ ａｙ ｉ ｅ ｅ ｙ ｏｈ ｒｄ ｙ Ｔ ｅ ｃ ｓ ｓｏ ｏ ｔｏ ｒ ｕ ｌｓ ｘ ｈ ｎ ｅ ｏ ｅ ｐ ｒ ｉｎ ｃ ｍｂ ｎ ｗｉ ｈ ｍｏ ｉ ｓｓ ｖ ｒ ｔｅ ａ ． ｈ ａ ｅ ｃ ｎ ｒｌｇ ｏ ｐ ｕ ｄ ｈ ｌ ｆ ｏ ｌ ｃ ｉｅ ｅ ｑ ａ ｅ ｐ ｒ ｓ ｎ ｃ ｍ ｉ ｅ ｉｈ ｈ ｍｏ ｉ ｙ ｉ ｖ ｒ ａ ． ｓ ｌ Ａｆ ｒｔｅ ｔｅ ｔ ｎ 。 ｎｙ ｒ ｅｖ ｒ ｇ ｒ ｍｏ ｅ ｆ ｉ ｏ ｅ ｄ ｄ ｈ ｕ ｏ ｂ ｎ ｗ ｔ ｅ ｄ ａ ｓｓｅ ｅ ｙ ｄ ｙ Ｒｅ ｕ ｔ ｄ ｌ ｓ ｔ ｒ ａｍｅ ｔ ｅ ｈ
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血浆置换术对中毒的观察及护理
血浆置换术对中毒的观察及护理摘要：目的：探讨在应用血浆置换术对农药中毒患者进行治疗过程中的有效护理措施及护理效果。
方法：选择2013年2月-2015年3月期间在我院接受血浆置换术进行抢救的11例中毒患者随机分为对照组（5例）、观察组（6例）对照组给予常规护理，观察组给予综合护理，对比分析2组护理效果。
结果：观察组抢救成功率、家属护理满意度均为100%，明显高于对照组的80.00%、60.00%，差异比较存在显著性（P＜0.05）。
结论：在应用血浆置换术对农药中毒患者进行抢救过程中同时给予患者综合护理干预可促进抢救效果得到有效提高。
关键词：农药中毒；血浆置换术；护理急性农药中毒为急诊科临床治疗中较为常见的一种急症。
在患者农药中毒的抢救过程中，选择适当的措施进行抢救是提高抢救效果的关键。
随着医学技术的不断发展，各种中毒的抢救措施也得到不断改进。
目前，在中毒患者的抢救过程中除了对患者实施常规治疗之外，还对患者进行血液净化。
血浆置换术（PE）在临床抢救过程中的应用越来越普遍。
在应用PE进行治疗过程中，同时给予患者有效的护理干预可促进治疗效果得到有效提高。
在本次研究中，对6例接受PE治疗的中毒患者实施综合护理干预后取得良好效果，现报告如下，1.资料与方法1.1一般资料选取2013年2月-2015年3月我院收治的11例中毒患者作为研究对象，所有患者均给予血浆置换术进行抢救。
患者性别：男5例，女6例；年龄：15-56岁，平均（29.5±2.5）岁；中毒类型：6例为农药中毒，2例为蜂蜜中毒，3例为野生菌中毒；接触毒物时间：2h-12h，平均（4.5±1.6）h。
所有患者均存在不同程度的呕吐、头晕、腹胀、抽搐等症状。
按照随机数字法将患者分对照组（n=5）、观察组（n=6）。
2组患者在一般资料比较上无显著性差异（P＞0.05）。
1.2方法所有患者均在常规抢救的基础上给予血浆置换术进行治疗。
在治疗过程中，对照组给予常规护理，观察组给予综合护理，具体护理措施及内容表现如下：①术前护理：使用清水对患者进行反复洗胃。
序贯性血液净化技术在急性重症有机磷农药中毒治疗中的应用效果分析
序贯性血液净化技术在急性重症有机磷农药中毒治疗中的应用效果分析发表时间：2017-12-28T13:44:55.723Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第21期作者：刘明盛彭望英[导读] 急性重症有机磷农药中毒是我国较为严重的一种急性中毒性疾病。
宜丰县人民医院江西宜春 336300摘要：目的探究序贯性血液净化技术在急性重症有机磷农药中毒治疗中的应用效果。
方法选取我院2016年2月至2017年1月治疗的急性重症有机磷农药中毒患者72例为研究对象，随机分为两组，各36例。
两组均实施常规对症治疗，对照组实施纳洛酮注射液治疗，观察组在对照组基础上实施序贯性血液净化技术治疗。
比较两组血浆胆碱酯酶（Cholinesterase，CHE）水平、阿托品用量及临床情况。
结果两组治疗前CHE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后CHE水平比观察组低，阿托品用量比观察组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗24h后TNF-α、IL-1β、IFN-γ、IL-4水平均比观察组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论序贯性血液净化技术治疗急性重症有机磷农药中毒患者可有效促进CHE活性的恢复，减少阿托品用量，降低炎症因子水平，提高临床治疗效果。
关键词：序贯性血液净化技术；急性重症有机磷农药中毒；CHE急性重症有机磷农药中毒是我国较为严重的一种急性中毒性疾病，目前临床治疗中对该疾病的治疗已经取得较好的治疗效果，但病死率仍然居高不下，因此在传统治疗基础上寻求更好的治疗方法尤为重要[1]。
随着现代医疗器械不断的进步与发展，血液净化治疗技术得到越来越多患者认可，并广泛应用于临床治疗中，提高了中毒患者的临床抢救率，改善患者中毒状况[2]。
本研究将进一步探究序贯性血液净化技术在急性重症有机磷农药中毒治疗中的应用效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2016年2月至2017年1月治疗的急性重症有机磷农药中毒患者72例为研究对象，随机分为两组，各36例。
序贯应用血浆置换联合血液滤过救治重症毒蕈中毒的疗效分析
（ ４ ） ： ３ ９ １ － ３ ９ ８ ．
［ ９ ］ 金伟英 ． 特重 度烧 伤患 者疾病 体验 的研究 ． 解 放军 护理 杂志 ，
２ ０ ０ ９ ， ２ ６ （ ７ Ａ）： １ ９ － ２ １ ． （ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ － ０ ３ － ２ ２ ）
面； 有肌腱或骨 质外 露 的 ， 局 部皮瓣 或 腹部 带蒂 皮瓣 修 复创
２ １ （ ４ ） ： ３ ６ ０ ￣６ ３ ．
药物进行 中和 ， 因碱性 药物对 已被氢 氟酸烧 伤 的创 面有进 一 步的侵蚀损伤作 用 ， 会 导致创 面加 深 ， 手部 由于指 甲 的存
在， 在其周 围容易侵及 ， 不易发觉 ， 形 成甲沟炎 ， 所 以在早期 千 万注意指 甲的损伤情况 ； 其 次是应用 阻止氟 离子 向深层组 织 渗透的药物 ， 如钙 剂 、 镁盐 等 ， 将 药物导 入组 织与氟离 子相结 合的方法有湿敷 、 浸泡 、 局部注射 封闭等 。（ ２ ） 氢 氟酸浓度 较 大时 ， 易产生气体 ， 吸入该气体后支气管黏膜 和肺组织进 行性 破坏 ， 可导致肺水 肿 。 （ ３ ） 从 临床 中观察早期 治疗 的 患者 预后较好 ， 延期治疗的患者创面多较深 ， 需 给予 削痂 或切痂治 疗， 而渗入指 甲的患者需 给予拔 甲治疗 ， 以减 轻疼痛 ； 手 部深 度氢氟酸烧伤 常累及手部 筋膜 、 肌腱 、 骨关节 等 ， 防碍功 能恢 复， 故积极做好早期处理 ， 用偏厚 中厚皮或 全厚皮移植修复创
・
ｌ ４ ５ ６・
齐齐哈尔 医学院学报 ２ ０ １ ３年第 ３ ４卷第 １ Ｏ期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｏ ｉ ｏ ｉ ｈ ａ ｒ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ． ２ ０ １ ３ ． Ｖ ０ １ ． ３ ４． Ｎ ０ ． １ ０
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Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｅｆ ｆｅ ｃ ｔ Ｏｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｓ ｉ ｍｐ ｌ ｅ Ｐ ｌ ａ ｓ ｍａ Ｅｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ － Ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ
（ ３ １ ￣ １ ６ ） 、 （ １ ０ ９ ￣ ７ １ ） 、 （ ７ ６ ￣ ４ ９ ） 及（ ７ ￣ ３ ） ， 由此可知 ， 经过置换组 不适症状发生人数 显著少 于药物组人 数且置 换组 心 、 肝、 肾功
ห้องสมุดไป่ตู้
能检查指标 显著优 于药物组指标 （ Ｒ０ ． ０ ５ ） 。 结论 使用简 易血浆置换一 血液滤过序贯对救 治重 症毒 蘑菇 中毒及多系统功能损 伤患者疗效显 著。值得 推广。 ［ 关键词】 简易血 浆置换 一 血液滤过序贯 ； 重症毒 蘑菇 ； 临床作 用与疗效 ； 急救
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｄ ｉ ｓ ｃ ｕ ｓ ｓ ａ ｎ ｄ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｓ ｉ ｍ ｐ ｌ ｅ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｅ ｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ — ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ ｈ ｅ ｍ ｏ ｆ ｉ ｈ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
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简易血 浆置 换 一血 液滤过序贯救 治重症毒蘑 菇 中毒 的疗 效观察
白 刃
内蒙古通辽市 医院血液净化 中心 ， 内蒙古通辽 ０ ２ ８ ０ ０ ０ 【 摘要】目的 讨论研究简易血浆置换一 血液滤过序贯用于救治重症毒蘑菇 中毒及肝 、 肾等多脏 器功能损伤 的临床疗效 与价 值 及 提高急性 中毒救 治的成功率。方法 选取我 院重症毒蘑菇 中毒合并 肝 、 肾及血液系统受损患者 ６ Ｏ例。随机分组为置换组 与药 物组 。置换组对 ３ Ｏ 例 患者建立体外循环并行一次性血浆 置换 ， 之后进行血液滤过并配合其他药物进行补液 、 利尿及碱 化尿液 、 输注洗涤红细胞等治疗 ； 药物组进行针对性药物 治疗 。 观察治疗前后患者各脏器功能指标变化 、 症 状缓解情 况及 治 疗 总有效率等指标 。结果 治疗后置换组 治疗 总有效率 为 １ ０ ０ ％ 显著优于药物 组 ８ ０ ％。且经过治疗后 ， 置换 组发生不 适症 状
者有 恶心 ２ 例， 呕吐 １ 例。 剧烈腹泻 １ 例， 乏力 １ 例， 无 昏迷病例 ， 药物组发生不 适症 状者有恶心 ５ 例， 呕吐 ４ 例， 剧 烈腹泻 ４
例． 乏力 ４例 ． 无 昏迷病 例且两组治疗前后 比较各脏器 功能指标如肌酸激酶 、 肌酸激酶 同工 酶 、 谷 草转氨酶 、 谷丙转氨酶 、 血 清肌酐及 尿素 氮 ， 置换组各值为（ ９ １ ￣ １ １ ） 、 （ ９ ９ ￣ ５ ２ ） 、 （ ８ ７ ￣ ２ １ ） 、 （ ２ １ １ ￣ １ １ ２ ） 、 （ １ ３ ７ ￣ ４ ９ ） 及（ １ ３ ￣ ４ ） ， 药物 组各值为 （ ２ ７ ￣ ６ ） 、 （ ５ ５ ￣ ９ ） 、
ｎ ｅ ｙ ａ ｎ ｄ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｈ ｏ ｓ ｅ ｎ ． Ｔ ｈ ｅ ｙ ｗ ｅ ｒ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｌ ｙ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｅ ｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ａ ｎ ｄ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ． ５ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｅ ｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｒｏ ｇ ｕ ｐ ｗｅ ｒ ｅ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｉ ｓ ｈ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｅ ｘ ｔ ｒ ａ ｅ ｏ ｒ ｐ ｏ ｒ ｅ ｌ ａ ｃ ｉ ｒ ｃ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗｅ ｎ ｔ ｏ ｎ ｅ— ｔ ｉ ｍｅ ｐ ｌ ａ ｓ ｍａ ｅ ｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ，ｔ ｈ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｙ ｗ ｅ ｒ ｅ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ ｈ ｅ ｍｏ ｆ ｉ ｈ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ ｌ ｆ ｕ ｉ ｄ ｉ ｎ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ， ｄ ｉ ｕ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ，ａ ｌ ｋ ａ ｌ ｉ ｚ ｉ ｎ ｇ ｕ ｒ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｆ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｎ ｄ ｗａ ｓ ｈ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｄ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｃ ｅ ｌ ｌ ｓ ；ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗａ ｓ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ ｔ ａ ｒ ｇ ｅ ｔ ｅ ｄ ｄ ｒ ｕ ｇ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ． Ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｔ ｆ ｅ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ，ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｏ ｒ ｇ ｎ ａ ｆ ｕ ｎ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ ， ｓ ｙ ｕｐ ｒ －
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