血液透析滤过置换液补充途径对透析器凝血的影响
血液透析抗凝药物的选择及不良反应
血液透析抗凝药物的选择及不良反应一、抗凝剂剂量的选择(一)普通肝素1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过：一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换：一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。
实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3．连续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
(二)低分子量肝素一般给予60~80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
(三)枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。
枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。
2024血液透析滤过质量控制临床实践指南(第二部分)
2024血液透析滤过质量控制临床实践指南（第二部分）第六部分抗凝治疗HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循«血液净化标准操作规程(2021版）〉〉［42]。
一、凝血状态的评估与监测推荐意见27:HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂晕；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。
(D5)(-) H DF治疗前凝血状态的评估[60]l.评估内容：（1)依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2)通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。
2.评估指标：建议常规检测A P TT或活化凝血时间(A C T)、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、全血血小板计数及D－二聚体，有条件的单位建议常规检测抗凝血酶活性。
（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测l.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。
2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1)普通肝素：A C T;(2)低分子肝素：抗凝血因子Xa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸蔡莫司他：A P TT;(4)袧橡酸局部抗凝：A P TT或PT、游离钙以及患者血液总钙／游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。
（三）凝血状态的定期评估每次HDF治疗结束后视觉凝血指标评估：根据每次HDF治疗结束后透析管路、透析器／血滤器的目测凝血情况以及穿刺点的止血时间等，经验性调整抗凝剂剂量，具有实时、简单、易行的特点。
89个透析中心涉及6093例透析患者的横断面观察性研究结果显示，调整普通肝素或低分子肝素的剂量调整方法为体外循环回路凝血(882％的中心）、回血后穿刺部位出血(75.3％的中心）以及患者体重(57.6％的中心）［61]。
血液透析与血液透析滤过的区别
血液透析与血液透析滤过的区别This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020血液透析与血液透析滤过的区别血液透析与血液透析滤过的区别随着医疗技术的进步，病人对透析方式有越来越多的选择，从以往血液透析，逐步发展到血液滤过、血液透析滤过。
三者之间到底有哪些区别和联系，无论是对医生还是病人来说，都有必要详细了解一下，以便做出更适合自身的选择。
1 血液透析定义及作用机制血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。
病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。
血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。
血液透析具有以下优点：（1）迅速清除血钾，纠正酸中毒（2）价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。
血液透析适应证（1）急性肾衰竭；（2）慢性肾衰竭；（3）急性药物或毒物中毒：（4）其他①顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高；②肝脏疾病，如肝硬化腹水。
血液透析相对禁忌证相对禁忌证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症；（4）严重低血压或休克。
临床急性并发症（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。
其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HC O3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。
碳酸氢钠溶液不同输注方式对CRRT患者体外循环通路动静脉壶凝血的影响
１ 资料 与方 法
采用 Ｄａａｔ Ｃ Ｒ 血 管 路 为 Ｄａａ ｉ ｃ ⑧ Ｒ Ｔ， ｐ ｉ ｃ ｐ ｔ⑩
Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ血滤机 专用 血 管路 ， 滤器 为 一次 性 血液 净 化 滤 器 Ｄ ａ ｐ 型 ， ｉａ ｔ ｃ Ｍ 膜面积 １５ｍ２材料为 聚砜 膜 。 ． ，
１ ． 方 法 ３
・
２ ・
Ｉ床护理杂志 ２ １ 年 １ 缶 ０１ ｏ月第 １ Ｏ卷第 ５期
・
论
著 ・
碳 酸氢钠 溶液不 同输注方式对 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ患者体 外 循环通路动静脉壶凝血的影响
胡靖 青 周姓 良
摘 要 目的 观察行持续 肾脏替代治疗 （ Ｒ Ｔ） Ｃ Ｒ 患者碳酸氢钠溶液两 种不同输注方式 对体外循环通 路动静 脉壶凝血 的影 响。方 法 选择行连续性静脉 一静脉血液滤过（ Ｖ Ｃ ＶＨ） 患者 ２ 例 ， １ ０ 次 ， ２ 共 ７例 全部 采用前稀释方式 ， 按碳 酸氢钠溶
crrt凝血机制
crrt凝血机制
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种缓慢、连续清除体内水分和溶质的治疗方式，被广泛应用于危重病人的救治中。
相较于其他治疗方式，CRRT具有血流动力学稳定、溶质清除率高、利于营养支持和清除炎症介质等优势。
然而，CRRT治疗过程中可能发生凝血问题，这与生物不相容性引起的患者凝血系统激活、血流停滞、血液浓缩和动静脉壶中气液接触等因素有关。
此外，血液制品输入和患者的高黏滞状态也会增加凝血的可能性。
频繁凝血不仅会缩短有效治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量，同时也会造成患者大量的血液丢失和需输血。
为了防止凝血的发生，使用抗凝剂是一种有效的措施。
抗凝剂可以根据其不同的抗凝机制进行分类。
其中，枸橼酸抗凝是一种体外抗凝技术，原理是通过枸橼酸鳌合血液中的钙离子抑制凝血过程以达到抗凝目的。
枸橼酸抗凝CRRT的优势在于抗凝发生在体外循环，不影响体内的凝血系统，不诱发透析出血，不导致血小板减少，具有更好的生物相容性，滤器寿命延长，可耐受长时间透析以增强透析充分性，常应用于高危出血倾向患者。
如需了解更多关于CRRT凝血机制的相关信息，建议咨询肾脏内科医生或查阅相关医学文献资料。
两种血液透析滤过模式对维持性透析患者的疗效研究
摇 摇 全球终末期肾病患者目前已达 280 万人,年增长速度达 到 7% [1] , 临床上治疗手段以肾移植和维持性血液净化治疗 为主,在我国有近 90% 患者采取血液净化治疗,如何提高维持 性血液透析( Maintenance hemodialysis,MHD) 患者疗效,减少 并发症发生,提高患者生存质量是当前研究的热点。 2000 年 左右,国外出现了双腔( 配对) 在线血液透析滤过( Paired He鄄 modiafiltration on-Line ,PHF ) 治疗,相较于以往在线透析滤过 ( hemodiafiltration on-Line,HDF ) 模式, 既保证了置换液高度 纯净和治疗安全性,又对传统置换液补入模式进行了“ 三重阶 段冶滤过形式的改进,最大化了置换液的净化防线[2] ,近年来 在我国也已逐渐应用于临床,本研究通过收集接受两种不同 治疗模式的患者数据,比较 PHF 模式与 HDF 模式的临床应用 价值,现报告如下。
体重( x依s,kg) 61郾 72依7郾 41 62郾 64依7郾 93
透析龄( x依s,月) 67郾 01依33郾 74 64郾 14依32郾 56
血流量( x依s,ml / min) 286郾 09郾 依23郾 25 284郾 66依22郾 57
置换液( x依s,L) 20郾 76依2郾 14 20郾 69依2郾 21
素( iPTH) ,茁2 微球蛋白( 茁2 -MG) ,营养相关指标:血红蛋白 ( HGB) ,血清白蛋白( ALB) ,微炎性反应相关指标:肿瘤坏死 因子( TNF) ,白细胞介素 - 6 ( IL - 6) ,超敏 C - 反应蛋白( hs CRP) 数据,治疗过程中并发症发生情况及患者透析后疲劳状 态评分。 1郾 4 摇 统计学方法:采用 SPSS25郾 0 软件处理数据。 计量资料 以均数依标准差(x依s) 表示,组间比较采用 t 检验;计数资料以 率( % ) 表示,组间比较采用 字2 检验。 P < 0郾 0一般资料:选取 2019 年 6 月 ~ 2020 年 4 月于我院行常 规透析滤过治疗的患者。 纳入标准:已在门诊行规律 PHF 或 HDF 透析治疗 3 个月以上的肾病患者。 排除标准:伴有严重 的肝、心、肺等疾病者,体重<50 kg 者,既往有精神疾病或病史 者,对透析时使用材料或药物过敏或经临床试验人员判断不 适合本研究者。 经严格筛选后共 150 例患者为研究对象,根 据治疗模式将其分为 HDF 组和 PHF 组。 本次研究已经过本 院医学伦理委员会同意,其中 HDF 组 92 例(61郾 33% ) ;PHF 组 58 例(38郾 67% ) ,两组患者性别比例、年龄、透析龄、体重等 一般资料比较,差异无统计学意义 ( P > 0郾 05 ) ,具有可比性。 见表 1。
CRRT发生体外循环凝血的原因与护理对策探讨
CRRT 发生体外循环凝血的原因与护理对策探讨摘要：目的：连续性肾脏替代治疗（CRRT）被越来越多的应用于临床，但在CRRT治疗过程中，容易出现体外循环凝血情况，一旦发生体外凝血则无法达到预期治疗效果，并增加了工作量。
探讨其发生原因及护理对策，从而指导我们更好的护理患者。
方法：本文选取2020年1月至2021年9月本中心实施CRRT治疗的216例患者作为研究对象，给予2种不同的抗凝方式实施治疗，观察CRRT过程中，发生凝血的情况、凝血原因及结局。
结果：共发生体外循环凝血45例，发生率21%，其中低分子肝素抗凝治疗16例，枸橼酸钠抗凝29例。
6例管路进入空气凝血，10例滤器凝血，11例静脉壶凝血，17例通路流量不佳凝血（其中2例终止治疗）。
结论：在连续性肾脏替代治疗中，只有密切观察，出现凝血征兆时，及时查找分析原因，进行针对性预防及处理，降低体外循环凝血的发生，提高护理质量。
关键词：连续性肾脏替代治疗(CRRT)；体外循环；凝血原因分析及对策连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Treatment, CRRT）是一种体外血液净化技术,净化的原理一般包括弥散（渗透）、对流（超滤）和吸附。
受损的肾功能可通过长时间、连续的体外血液净化疗法加以替代。
CRRT作为ICU的三大支柱之一，其治疗范围已覆盖了除尿毒症以外的很多危重疾病，如与肾功能有关的急性肾损伤(AKI)和急、慢性肾功能衰竭(ARF、CRF)；重症胰腺炎(SAP)和全身炎症综合征(SIRS)等。
但在临床治疗护理过程中，管路凝血是常见的并发症，如果频繁的发生体外循环凝血，医护人员有可能在处理完凝血后终止此次治疗，以防止再次凝血带来的风险，那么CRRT的治疗效果就会因治疗时间的缩短而大打折扣，同时患者还会因丢失血液而影响治疗的信心。
虽然CRRT 治疗效果的好坏，关键在于透析膜材料和CRRT设备的控制，但是随着基础物理学的发展，这两个方面已经得到了很好的解决，反而是与CRRT原理不太相关的体外循环凝血成了影响CRRT临床治疗效果的一项关键因素。
血液透析中透析器及管路凝血的原因分析及护理措施
世界最新医学信息文摘2019年第19卷第83期 299 血液透析中透析器及管路凝血的原因分析及护理措施刘焕英（新疆军区总医院，新疆 乌鲁木齐）摘要：目的探究血液透析中透析器及管路凝血的原因分析及护理。
方法选择在我院治疗的肾病患者72名，将其分为对照组与观察组，分别采用不同的护理方式。
结果治疗时发现主要出现的情况有血液高凝、抗凝剂用量、抗凝剂未使用、血流量问题、其他问题等，各种情况发生的概率不一。
结论对于研究结果各种状况，都针对性的做出了一系列的干预，具体效果明显，患者的生活质量明显提高。
关键词：透析器；透析管路；护理人员中图分类号：r473.5 文献标识码：B doi: 10.19613/ki.1671-3141.2019.83.190本文引用格式：刘焕英.血液透析中透析器及管路凝血的原因分析及护理措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83):299-300.0 引言血液透析是对慢性肾功能患者代替肾脏排毒的治疗方法，也可以称之为血透，大众的叫法有洗肾、假肾、人工肾等。
它的主要目的是排除人体在活动时代谢产生的多余水分与废物毒物，保持身体内的电解平衡，维持患者的正常生命健康。
它的主要原理是将身体里面的血液导引到身体外的过程，通过很多个空心纤维组成的透析器，在空心纤维内的溶液是与血液性质相近的物质，通过渗透的原理，将体内的代谢废物以及多余的水分过滤出来的过程就是肾透析的完整过程。
患者通过透析后，可以在以后的一段时间内保证稳定的生活状态。
使用此方法的优点是可以通过一次透析，让患者得到一定时间的健康状态，但是这段时间的长短与患者的生活状态息息相关。
透析还能有效减少由于患者肾部病变引起的各种并发症，缓解或者消除患者的临床症状[1]。
在对患者进行治疗的过程中，总是因为再透析时由于透析器与透析管道的影响浪费患者的血液，加重患者的贫血状态，对患者的生活质量造成极大的影响。
对于该种原因的研究成为本文的主要目标，采用何种护理措施可以提高患者的生活质量，也成为本次研究的目的。
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血液透析滤过置换液补充途径对透析器凝血的影响
发表时间：2012-11-29T10:39:40.670Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：周海燕[导读] 我们要切和病人的自身的特点、病情情况，因人而异地选择不同的补液途径，保证治疗的安全性和连续性。
周海燕（广西梧州市工人医院血液透析室广西梧州 543000）
【摘要】目的探讨通过合理应用血液滤过置换液补充途径减少高通量透析器凝血的可行性及效果。
方法将10例慢性肾衰竭血液透析的患者随机分为两组，A组应用前稀释法，B组应用后稀释法，观察两组透析器凝血情况。
结果 B组与A组透析器凝血、清除效果有统计学意义（P＜0.05）。
结论后稀释法能节省置换液用量，但透析器容易凝血，前稀释法透析器不容易凝血。
【关键词】置换液血液透析滤过
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）25-0366-02 血液透析滤过（HDF）是将透析与滤过合二为一，弥补二者之不足，通过弥散高效清除小分子物质，又通过对流高效清除中分子物质，使治疗的效果更加理想，是近年来临床上对维持性血液透析患者推崇的高效短时的血液净化治疗模式[1]。
我科于2011年9月至2012年2月对10例血液透析滤过治疗的患者治疗中不同的置换液补入途径（前稀释法和后稀释法）对血滤器凝血的影响进行了连续的观察和监测记录。
以便更好地，针对性地对治疗患者采取不同的补液方式，尤其是对血液高粘患者，有出血倾向，肝素要求用量少的患者，又可以大大避免治疗中存在的血滤器破膜、凝血堵塞、病人慢性失血等风险。
观察结果表明，前稀释法对血滤器的凝血明显少于后稀释法。
但清除效果比后稀释法低，现报告如下：
1 对象与方法
1.1研究对象所选病例为尿毒症门诊透析病人，透析年龄为3—9年，其中男性8例，女性2例，年龄为45—68岁。
纳入标准：（1）日常透析透析器均有不同程度凝血倾向。
（2）抗凝方式，用量一致。
（3）使用滤过器一致（FX80）。
（4）血管通路均为内瘘。
1.2方法
1.2.1患者治疗方案将10例患者平均分配给责任护士2人。
由责任护士制定出血液透析治疗方案，每周HDF治疗一次，每次均由该责任护士执行治疗全过程操作、记录。
在透析记录表格详细填写各项监测内容，包括血滤器、血路管凝血程度（用+号表示，+表示轻度，++中度，+++重度）、跨膜压值、相关报警情况等指标。
1.2.2患者HDF治疗时置换液补入途径方案由责任护士将各自主管的5例病人在透析方案上作出明确HDF标记。
每例患者均安排前稀释法和后稀释法隔次交替进行。
治疗次数为每人12次（3个月），前后稀释法各6次。
1.2.3 HDF操作方法与监护
1.2.3.1血管通路为动静脉内瘘，血流量250ml/min，采用肝素抗凝，首剂量20mg，追加8mg/h。
1.2.3.2前稀释法将置换液于滤器前的动脉端输入，液量为后稀释法2—3倍（50—70L），或按前稀释法总滤量/干体重值（1.3 ：1以上）这个指标设定剂量[2]。
1.2.3.3后稀释法将置换液于滤器后静脉端输入。
液量为20—30L，或体重的45%-50%是比较适合的[3]。
1.2.3.4治疗中的监护治疗过程中密切监视机器的运转情况以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。
注意观察血滤器的颜色，动静脉动壶内血液颜色，跨膜压报警情况，及时发现凝血、堵塞倾向，给予相对应处理。
防止凝血、破膜。
病人方面应严密观察患者意识，生命体征变化。
加强巡视、询问。
注意患者的临床反应，积极预防可能出现的并发症，所有的治疗参数与临床情况应每小时详细记录一次。
2 结果
10例患者在HDF治疗中观察结果均显示、采用前稀释法补液血滤器的凝血等情况明显少于后稀释法。
其中有2例患者有2次采用后稀释法治疗两小时后，出现跨膜压、静脉压高限报警频繁而调整为前稀释法，保证治疗继续进行。
结果见表1。
表1 HDF补液途径对血滤器凝血的影响比较前稀释法（60次）后稀释法（60次）血滤器凝血残留情况 (+)10次、（++）5次、（-）45次（+）30次、（++）20次、（+++）5次、（-）5次动静脉壶有无凝血残留（+、-）表示）静脉壶（+）10次动脉壶（+）30次跨膜压值（TMPmmHg） 100—200 160—300
静脉压值（VmmHg） 70—150 120—200
破膜情况（-） 1次
治疗中相关参数报警情况少或（-） TMP、V过高报警多
3 讨论
HDF前稀释法优点是血液在进入滤器前已被稀释，故血流阻力小，不易在滤过网上形成蛋白质覆盖层，可减少抗凝剂用量[4]。
有效减少血滤器凝血、堵塞现象。
当然，后稀释法也有其优点，在临床上也常用，但由于在临床上我们经常会碰到各类患者：如透析器较易凝血者，高凝患者，抗凝剂用量受限制者，有出血倾向者，有抗凝剂并发症者，对于此类患者，我们在对其进行血液透析滤过治疗时，确定置换液输入方式就显得尤为重要了。
前稀释法补液大大减少了血滤器凝血、堵塞、破膜、病人慢性失血等风险的存在。
我们要切和病人的自身的特点、病情情况，因人而异地选择不同的补液途径，保证治疗的安全性和连续性。
参考文献
[1][2][3]卢燕文. 最新血液净化中心护理操作技术规范与质量控制标准及考核评分实用手册. 人民卫生科技出版社，2008：274—281.
[4]文艳秋. 实用血液净化护理培训课程. 人民卫生出版社，2010，（32）.。