超声诊断心包疾病,心包填塞,缩窄性心包炎
心包疾病
体征
浊音 心脏叩诊，绝对浊音区,随体位改变 心尖搏动弱，心音遥远 脉压变小 体循环淤血 Ewart征 齐脉
浊音界
颈静脉怒张
Ewart征
大量心包积液时，心脏向后移位 ，左肺受压，引起左肺下叶不张 ，此时，左肩胛角下方叩诊音发 浊，语颤增强，可听到支气管呼 吸音，称Ewart征。
奇脉
指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或 消失，呼气时复原的现象。 吸气时动脉收缩压下降 10mmHg或更多
肋间神经痛或肋软骨炎：疼痛累及1－2个肋间，为刺
痛、灼痛，类软骨处或沿神经行径处有压痛。
急性肺动脉拴塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休
克，有右心负荷急剧增加的表现，心电图有SIQшT ш 。
心包填塞与心脏扩张
共性：心界扩大、心音减弱、大小循环淤
血表现
不同点：后者有心尖搏动，与左侧心浊
风湿热及其它结缔组织病，心肌梗死后综合征、 心包切开后综合征及药物反应性
急性心包炎病因
（四）肿瘤性 1、原发性:间皮瘤、肉瘤
2、继发性:肺或乳癌、淋巴瘤、白血病等转移
（五）内分泌代谢疾病 尿毒症、痛风、糖尿病、 黏液性水肿、阿狄森病、胆固醇性心包炎等
（六）物理因素
胸部心脏创伤、心血管介入诊治致心肌损伤、放 射治疗 （七）邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等
缩窄性心包炎临床表现
症状
–呼吸困难（劳力性，与心搏量降低有关）
–疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛
体征
–静脉压增高症状，HR加快，Kussmaul征 –心包叩击音
实验室检查—X射线
•心影偏小、正常或轻度增大 •左右心缘变直 •主动脉弓小或难以辨认 •上腔静脉常扩张，
超声常用正常参考值
超声常用正常参考值超声常用正常参考值1.成人眼球：（1）轴长：23.97±0.29 ( 23.0 ～24.0mm )（2）角膜厚度：0.98±0.16(0.5～1.0mm )（3）前房深度：2.38±0.48 (2.0～3.0mm )（4）晶体厚度：4.00±0.22 (3.5～5.5mm )（5）玻璃体长度：16.5±0.26 (16～17mm )（6）球壁厚度：2.01 ±0.17 (2.0～2.2mm )2．成人眼肌厚度及眶内段视神经正常值（1）外直肌、上直肌、下直肌：1.0～3.0mm（2）内直肌：2.0～4.0mm（3）视神经宽度（眶内段）：4.02±0.23mm3．成人眼球后间隙：（1）球后间隙宽度：26.51±2.86mm（2）球后间隙长度：20.04±2.73mm4．正常眼部血管（1）眼动脉直径：1～2mm（2）成人眼动脉最大血流速度：30～40cm/s、RI：0.75。
（3）成人视网膜中央动脉最大血流速度：9.7～ 16.32 cm/s 、RI：0.63。
（4）成人睫状后动脉最大血流速度：12.4～22.8cm/s 、RI：0.65。
颌面部 1．腮腺厚度：1.0cm ；2．颌下腺：3.4×2.0cm3．舌下腺：1.7×0.6cm4. 甲状腺长径：4～5cm；左右径：2～2.5cm前后径：1～1.5cm；峡部前后径：0.4cm5. 甲状旁腺：5×3×1mm心脏大血管成人左室内径、室壁厚度、主动脉内径：舒张末期左室内径：男性： 45 ～55 mm女性： 35 ～50mm舒张末室间隔厚度：男性： 9 ～11mm女性： 7 ～10mm舒张末左室后壁厚度：男性： 8 ～12mm女性： 7 ～11mm主动脉内径：男性： 23 ～33mm女性： 23 ～31mm正常人左房内径与主动脉内径大致相等。
结核性心包炎疾病详解
疾病名：结核性心包炎英文名：tuberculous pericarditis缩写：别名：心包结核；Tuberculosis of pericardium疾病代码：ICD：A18.8 †概述：国外报道心包炎以非特异性居首位，国内以结核居多。
急性心包炎中有4%～7%为结核性的，有7%会发生心包填塞，其中又有6%～7%的病例发展为缩窄性心包炎。
我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。
目前全世界结核病的发病有升高趋势，人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。
结核性心包炎在临床上并非罕见，多见于学龄儿童，结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。
流行病学：自抗结核药物广泛应用以来，结核性心包炎 (tuberculous pericarditis)近年已少见。
约占各种心包炎的 10%。
结核性心包炎可分为渗出性(急性)及缩窄性(慢性)两型。
本节讨论急性型，慢性型在小儿外科学中讨论。
病因：结核杆菌有4 型：人型、牛型、鸟型和鼠型。
而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。
我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。
结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃ 5min即可杀死。
干热杀菌力较差，干热100℃需20min 以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。
痰内的结核菌在直接太阳光下 2h 内被杀死，而紫外线仅需 10min。
相反在阴暗处可存活数月之久。
痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h 方能生效。
发病机制：结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流或直接蔓延而来，也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔，或由全身血行播散所致。
结核性心包炎的病理过程包括4 个时期：干性、渗出、吸收和缩窄。
心包疾病试题及答案多选
心包疾病试题及答案多选1. 心包疾病是指影响心包的一类疾病，以下哪些是心包疾病的表现？A. 心包积液B. 心包炎C. 心包肿瘤D. 心包囊肿E. 心包缺损答案：A, B, C, D2. 心包炎的常见症状包括哪些？A. 胸痛B. 发热C. 呼吸困难D. 心悸E. 咳嗽答案：A, B, C, D, E3. 心包积液的诊断方法包括：A. 胸部X线B. 心电图C. 超声心动图D. 心包穿刺E. 心包镜检查答案：A, C, D, E4. 心包疾病的治疗方法可能包括：A. 药物治疗B. 心包穿刺引流C. 心包切除术D. 心脏移植E. 物理治疗答案：A, B, C5. 心包肿瘤的常见类型包括：A. 良性肿瘤B. 恶性肿瘤C. 心包囊肿D. 心包肉瘤E. 心包纤维瘤答案：A, B, D, E6. 下列哪些因素可能增加心包疾病的风险？A. 病毒感染B. 免疫系统疾病C. 心脏手术D. 肾脏疾病E. 遗传因素答案：A, B, C, D7. 心包疾病可能导致的并发症包括：A. 心包填塞B. 心脏压塞C. 心包粘连D. 心包钙化E. 心脏瓣膜疾病答案：A, B, C, D8. 心包疾病患者的护理措施包括：A. 限制活动B. 监测生命体征C. 定期复查D. 心理支持E. 药物治疗答案：A, B, C, D, E9. 心包疾病患者的饮食建议包括：A. 低盐饮食B. 高蛋白饮食C. 限制液体摄入D. 避免刺激性食物E. 增加膳食纤维答案：A, B, C, D10. 心包疾病患者可能需要的长期监测包括：A. 定期心电图检查B. 定期超声心动图检查C. 定期胸部X线检查D. 定期心包穿刺E. 定期血液检查答案：A, B, C。
超声检查技术操作规范
超声检查技术操作标准一、心脏及大血管【检查前准备】患者无需作特殊的准备，经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位、左侧卧位和〔或〕平卧位。
小儿假设因哭闹乱动不能检查，应待安静后在检查，必要时给予镇静剂。
【检查内容及适应症】1．判定心脏的位置以及心脏与内脏的位置关系。
2．检出心脏结构异常。
判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体〔肺〕静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓等。
3．检出心脏结构关系的异常。
判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。
4．评价心脏血流动力学变化。
多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。
5．检出心包疾病。
定量和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。
判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。
6．评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。
7．评价心脏功能。
常规应用二维和〔或〕M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。
【检查程序】1．检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。
2．启动仪器，调节仪器的分辨力，以保持显像清晰。
在仪器基本具备M型、二维和〔或〕脉冲和连续波多普勒及血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。
3．操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。
4．常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区〔第二到第四肋骨的胸骨左缘〕、心尖区、剑下区及胸骨上窝。
特殊情况探头应置于胸骨右缘，如右位心等。
5.无论先天性或后天性心脏病应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：〔1〕用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。
医学影像-心包疾病的影像学诊断张玉忠2009南方
IMAGING DIAGNOSIS OF PERICARDIAC DISEASES
张玉忠 南方医院全军医学影像中心
心包积液 Pericardial Effusion
概述
Ø病因可有结核、化脓、病毒、风湿等 Ø多为渗出性液体 Ø积液性质：血性、脓性、纤维蛋白性等
Ø按起病方式分为急性和慢性 Ø急性：积液短时间内迅速增加，心包
心影普遍增大，正常弧度消失，呈烧瓶 状或球形
§ 上纵隔影变短变宽 § 心尖搏动减弱或消失，主动脉搏动正常 § 肺血管纹理正常或减少
心包积液 心底部解剖结构示意图
心胸比率0.64
心胸比率0.74
CT表现
§ 心包厚度大于4mm § 密度：沿心脏轮廓分布的环形异常密度
Ø多数为低密度 Ø出血时为高密度
张
§ 肝、脾肿大，腹水及胸腔积液等
缩窄性心包炎
缩窄性心包炎
MRI表现
§ 心包不规则增厚。SE T1WI呈中等信号 § 心包钙化呈斑块状极低信号 § 左右心室腔变小，心室缘变形，室间隔僵直 § 下腔静脉、肝静脉扩张 § Cine－MRI示心壁运动幅度降低
缩窄性心包炎
诊断
鉴别诊断
Ø根据病史、体征 及影像学检查， 一般CPC诊断 并不困难
心影略呈“三角”形，心缘僵直 左心缘及底部（膈面）见条状钙化影
CT表现
§ 心包增厚。脏壁层分界不清，形态不规则，
分布不均匀
§ 心包钙化。呈条片状或斑片状钙化 § 心室轮廓变形，舒张受限
§ 舒张末容积下降，每搏输出量减少。
EBCT电影检查可发现
§ 受累心室变形变小－病变严重者 § 不同程度心房扩张及腔静脉、奇静脉扩
MRI表现 § 定量评估
颈动脉及心脏彩超报告解读
主动脉缩窄 马凡综合症 主动脉弓离断 三房心 肺静脉异位引流 冠状动脉瘘 双腔右心室
3、紫绀型先心病
法洛氏四联症 右室双出口 大动脉转位 单心室 永存动脉干 三尖瓣闭锁 左心发育不良综合征 肺动静脉瘘
4、心肌病及其他心脏疾病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 感染性心内膜炎 心脏肿瘤 肺心病 酒精性心肌病
孤立的斑块。
内中膜比周边厚0.5mm、或厚>50%
椎动脉内径：>2mm；血流速度：>30cm/s；RI：<0.7
狭窄率测定：面积法
血流速度分析
超声所见: 双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内径及走行正常，血流速度及阻
力指数在正常范围内，双侧颈总动脉内中膜：左：0.7mm、1.0mm、 0.9mm(近、中、远) ； 右：：0.7mm、1.2mm、0.8mm(近、 中、远) 。内膜欠光滑。 左侧颈总动脉分叉处后壁可见混合回声斑块，大小约1.8*9.9mm； 管腔后壁可见低回声斑块，大小约1.5*6.7mm。 右侧颈总动脉管腔前壁可见混合回声斑块，大小约1.7*5.4mm；颈 外动脉起始处前壁可见混合回声斑块，大小约1.6*6.0mm。 左侧椎动脉内径：3.4mm ；血流峰值速度：56cm/s 阻力指 数：0.79。 右侧椎动脉内径：4.0mm ；血流峰值速度：35cm/s 阻力指 数：0.77。 双侧颈内静脉内径及走行正常。 CDFI：管腔内彩色血流充盈良好。斑块处彩色血流充盈缺损。
彩色多普勒血流分析
● 血流方向与彩色类别 朝向探头正向血流—红色（也可设定为蓝色） 背离探头负向血流—蓝色（也可设定为红色） ● 血流速度与彩色辉度 流速越快—红蓝色彩越鲜亮 流速越慢—红蓝色彩越暗淡
超声诊断学 六、心肌病
(2)M型超声心动图:
中到大量心包积液时,于右室前壁曲线前方
及左室后壁活动曲线后方可见心包脏、壁层分 离出现液性暗区,大量心包积液时二尖瓣活动 曲线舒张期开放幅度小。心脏呈摆动征,室间 隔与左室后壁,右室前壁出现同步、同向运动。 由心室向心尖部扫查时,心室收缩期,心尖抬举, 心包腔液性暗区内有一束光点反射;心室舒张 时,心尖下垂离开声束,心包腔内无反射出现,形 成一间歇出现的光点回声,即“荡击波征”。
（1）超声心动图表现:
①心腔扩大:左、右心房、心室均 有不同程度增大，以左室增大较显著, 呈球形。左室长轴切面显示左室流出道 增宽,室间隔向前方(右室侧)膨出。
②瓣膜开放幅度小：
由于左室明显扩大及心脏收缩力减弱, 舒张期二尖瓣口血流量减少,活动幅度减低。 于左室长轴及二尖瓣口短轴切面显示“大 心腔、小开口”征象。二尖瓣活动曲线呈 “钻石”样改变,前叶开放顶点至室间隔距 离(EPSS)增宽,CD段平直。主动脉瓣开放 幅度亦减小。
(2)鉴别诊断:
本病主要应与主动脉瓣狭窄、高血
压所致心肌肥厚鉴别。二者多为对称性 左室壁肥厚,厚度一般〈l5mm，室间隔 与左室后壁之比〈1.3,主动脉瓣狭窄者 可显示瓣膜本身的病变。对于特殊类型 的肥厚型心肌病应结合病史排除其他疾 病所致心肌肥厚,才能作出诊断。
(3)临床意义:
超声检查对于肥厚型心肌病的诊
扩张型心肌病病因不甚明确,可能与病 毒感染,自身免疫或中毒有关,发病年龄以 25~50岁为多见。病理改变为弥漫性心肌变 性、坏死和纤维化,使心肌收缩力减弱,心腔 扩张,以左室扩大为甚。临床以充血性心力 衰竭、心律失常或栓塞征象为主要表现。
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缩窄性心包炎
概述
可发生于任何心包疾病后 反复慢性炎症，心包增厚粘连 心脏舒张受限，静脉回流受阻，心排量减少 收缩功能相对正常
超声特征
心包增厚>4mm
心包局部或普遍增厚，回声强，脏壁层粘连 心包钙化时回声显著增强伴声影 膈面，后房室沟及下腔静脉入口最明显 心包积液：无或仅少量、包裹性积液
心房扩大，心室正常或缩小
超声心动图价值
心包积液有无、量、分布以及性质 评价心包积液导致的血流动力学改变 指导穿刺部位、深度和治疗
有无积液
心包脏、壁层间于舒张期可探及的无回声区 最低位置积液最显著：后房室沟处 多切面探查全面显示积液范围
积液定量
依据：无回声区出现部位和内径
微量：50-100ml 积液位于左室后壁后方（3-5mm） 心外侧和心前区仅极少或无者
50%CP二尖瓣口呼吸时E峰速度变化〉25% 呼气时肝静脉舒张期反向血流增快 5、TDI二尖瓣环e峰速度 CP患者室间隔侧二尖瓣环e峰速度〉8cm/s
少量：100-200ml 积液位于LVPW后方（<1cm） 心外侧和心前区仅少量
中量：200－500ml 积液均匀分布于LVPW后、心尖及RVAW 前（1-2cm）
大量： >500ml 积液暗带遍布心脏周围，宽度>2cm LAPW后亦可见暗区
积液性质
漏出液 渗出液
包裹性积液
心包粘连增厚形成的局限性无回声区 轮廓不规则，无回声区中见絮状或较多粘 连条带，积液不随体位改变而移动 可发生于心包任何部位，多见于左室后方， 右房旁
主要超声特征
1.心包积液
中-大量PE 亦可为少量或局限性积液
2.心壁塌陷(心包腔压力升高)
右房壁塌陷 最早出现，舒张中晚期-收缩早期,
房壁持续塌陷超过1/3心动周期-敏感性
右室壁塌陷 舒张早期、特异性高 左房壁塌陷 较晚出现，特异性高 左室 很少出现
3.二三尖瓣口舒张期频谱呼吸性变化
吸气：三尖瓣口E峰峰速增加 二尖瓣口E峰峰速减低
呼气：变化相反
正常：呼吸－静脉回流血量
吸气：胸内压及心包腔压力降低，利于外周 静脉血回流右心，右室充盈增多，输出增加 吸气：肺扩张，肺血管容积增大，储存更多 血液，左心血量减少，输出量相应减少
心包填塞：呼吸－静脉回流血量
心包限制心腔容积，心脏相对固定，局限整 个血容量，夸大呼吸变化 吸气：增加右室充盈，限制左室充盈 呼气：则相反
心包填塞
PE迅速积聚或积液量过大，心包内压急 剧上升，心脏舒张受压、静脉回流受阻、 心室充盈减少，导致心排量减低，严重 出现休克、奇脉等一组临床综合征
影响心包腔压力上升的因素： 液体绝对量：积液量过多，心包极度
扩张 液体产生速度：短时间内迅速积聚 150-200ml即可导致心包填塞 慢性积液大于2000ml亦可无明显症状
房室沟特别增厚粘连 心脏压缩：葫芦状 心房淤血，内径增大 心室腔狭长，内径缩小
室壁舒张运动受限
室间隔 ”弹跳征” 舒张早期突然前向运动
鉴别：限制性心肌病
双房大，IVC扩张 心室不大，厚度正常 限制性充盈频谱
1、病史 2、心包厚度及回声（综合X线、CT、MRI等） 3、室间隔弹跳 4、MV、HV频谱呼吸性变化
心包解剖与生理
固定：心脏大血管于正常位置 阻挡：肺或胸膜感染向心脏蔓延 润滑：心脏自由旋转和移动 限制：心脏过度扩大
心脏与肺组织界Leabharlann 高回声线 心包厚度>5mm时易显示 脏层心包随心脏运动发生移动及旋
转，与壁层相互独立
病因
感染性（结核 风湿 病毒 化脓 非特异性） 全身性疾病 肿瘤性 物理化学因素：外伤、手术后 心梗后综合症、心壁破裂 其他
鉴别诊断
右室前方的无回声区： 心包脂肪垫 脏壁层心包之间脂肪组织
低回声，多出现于心尖，心室前外侧壁
心前区特殊结构 胸腺等
左侧胸腔积液与心包积液
心包积液 形态与心脏外形相似 出现于降主动脉前方
胸腔积液 后胸壁及腋下仍见积液，断面呈 片状和楔型，内见肺边缘 出现于降主动脉后方
右侧胸腔积液与心包积液