卫计人员依法执业检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
依法执业检查表
附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：
日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监
督检
查结
果以
计分
的形
式，
综合
评价
医疗
卫生
机构
传染
病防
治状
况。
实际
得分
占总
分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点
监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。
3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。
合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。
即应得分=100-合理缺项分。
例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分
=（各项实际得分的总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。
存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检
查
人员：
检
查
日
期：。
依法执业检查表
依法执业检查表
医疗机构名称：（删除）
医疗机构类别：一级医院（含未定级）、二级医院、三级医院、门诊部、诊所。
项目：执业监督检查
内容：
1.抽查医师人员，检查医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动。
2.抽查其他卫生技术人员，检查是否开展禁止临床应用的医疗技术，以及是否未经备案开展限制临床应用的医疗技术或违规开展医疗技术临床研究。
3.检查使用的药械是否符合国家相关规定，以及诊疗记录是否完整。
4.检查医疗美容项目是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件，以及是否超范围开展医疗美容技术。
5.检查麻醉管理方面，是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉，以及开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权。
备注：
1.检查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按期校验。
2.检查实际执业地点与登记地址是否一致。
3.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。
4.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。
5.检查是否出租承包科室。
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
18 / 25
18 / 25
19 / 25
20 / 25
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
22 / 25
23 / 25
24 / 25
25 / 25
26 / 25
27 / 25
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
28 / 25
附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
29 / 25
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
30 / 25
医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
医疗机构负责人：正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2。
村卫生室执业校验检查表
机构名称地址得分：
检查内容和要求
检查要点
分值
评分办法
现场检查及得分情况
一、医疗机构基本情况
1.有有效、合法的《医疗机构执业许可证》；按规定配备合格的乡村医生，有聘用证明
《医疗机构基本标准》机构名称、负责人、执业地点、诊疗科目要与登记相同，应在核定的范围内执业；
查人员配备情况及聘用情况
5
发现1名无证人员执业此项不得分
2.开展科目符合执业范围，挂设科目名称符合规范要求
核对《医疗机构执业许可证》批准科目，现场检查
5
超一科目扣5分（另处罚），不符合要求挂设置科目牌子扣5分
3.依法执业
核查依法执业档案
5
被卫生计生监督局处罚的，一次扣3分；责令改正的，一次扣2分
4.遵守医疗广告的法律、法规
5
一项不符扣3分
人员配备不符合要求扣3分
使用未聘用人员，发现1人扣3分
2.村卫生室业务用房产权性质为集体所有
现场查验村卫生室业务用房性质
10
业务用房产权性质非集体所有的，本项不得分
3.村卫生室业务用房建设规模不低于60平方米，至少设置诊断室、治疗室、公共卫生室和药房，且符合诊疗功能分区要求
现场查验村卫生室业务用房建筑面积；业务用房符合诊疗功能分区要求，能满足诊疗需求
5.医疗污水处理
按照《卫生室（社区卫生服务站）医疗污水临时简易处理办法》处理污水，现场查看处理情况、记录本
5
发现一处不符合要求扣3分
6.消毒产品及一次性医疗用品使用情况
现场查看消毒产品及一次性医疗用品使用、处理情况
5
重复、过期，发现一起扣3分
现场陪同人员签字：
合法医疗机构执业检查表格
合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 医疗机构名称：- 执业许可证号：- 地址：- 联系电话：- 法定代表人：- 经营负责人：- 医疗机构类型：二、人员管理1. 医务人员- 人员总数：- 执业医师数：- 护士数：- 其他医务人员数：- 医师执业证书是否齐全：- 护士执业证书是否齐全：- 人员资质是否符合相关要求：2. 管理人员- 人员总数：- 行政管理人员数：- 财务管理人员数：- 其他管理人员数：- 管理人员资质是否符合相关要求：三、设备设施- 医疗设备是否齐全：- 设备是否定期维护和检修：- 设备是否符合相关技术标准：- 设施是否符合卫生要求：四、医疗服务- 提供的医疗服务项目：- 是否有专科医师提供服务：- 是否有相应的医疗服务协议：- 是否定期进行医疗质量管理和评估：五、医疗记录和隐私保护- 是否有完善的病历管理制度：- 是否有合理的隐私保护措施：- 是否遵守医疗记录保存的相关规定：六、药物管理- 药物采购渠道是否合法：- 药物存储是否符合规定：- 药物配药是否准确：- 药物管理是否符合相关要求：七、卫生安全- 环境卫生是否符合要求：- 感染控制措施是否到位：- 废物处理是否符合规定：- 灭火器等安全设备是否齐全：八、投诉处理- 是否有完善的投诉处理制度：- 是否及时处理和回复投诉：九、合规性- 是否遵守相关法律法规：- 是否有合规性自查制度：- 是否主动配合执业检查：。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
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泗洪县分金亭医院卫技人员执业监管记录
姓名：科室：
1、是否存在超范围从事诊疗活动的是（）否（）
2、出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是（）否（）
3、是否存在转让、出借《执业医师证书》是（）否（）
4、非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的是（）否（）
6、是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的是（）否（）
7、是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）是（）否（）
8、是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的
是（）否（）9、是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的
是（）否（）10、是否存在雇佣“医托”等不正当方法招来病人的
是（）否（）11、是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）
12、是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的是（）否（）13、是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的是（）否（）
14、是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）
15、是否存在出具虚假证明文件的是（）否
（）
16、不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的
是（）否（）17、医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）。