反应性关节炎诊断及治疗指南(中华风湿学会2010)

眼色素膜炎相关，凶此，该项榆查对本病的诊断有辅助价值。 同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿闪子（ＲＦ）阴性和 抗核抗体阴性。 ４放射学检查 虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的 评价仍非常重要。在病程的甲．期，放射学的表现可以是完全 正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约２０％ 的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足 小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊 柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有 诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌 腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小 关节，有１２％的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状 周闱骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周嗣炎。 １０％的患者在疾病甲．期即ｍ现骶髂关节炎。慢性ＲｅＡ患者最 终约有７０％出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非 对称性樵旁“逗号样”骨化是ＲｅＡ独特的影像学发现，多累及 下３个胸椎和上３个腰椎，椎体方形变不常见。 ５诊断要点 ＲｅＡ是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊 断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具 备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下 肢为主的非对称件寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎件下腰 痛、阳性家族史以及ＨＩ。Ａ—Ｂ２７阳性等，有以上表现者诊断并 不斟难，但由于各种表现可在不同时期Ｉ叶ｊ现，所以诊断有时 需要数月时间。发展为慢性ＲｅＡ患者．其关节炎和（或）皮损 的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和一塞病。 目前多沿用１９９６年Ｋｉｎｇｓｌｅｙ与Ｓｉｅｐｅｒ提出的ＲｅＡ的分 类标准：（１）外周关节炎：下肢为丰的非财称性寡关节炎；（２）
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・诊治指南・
反应性关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
１概 述 血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口 无痛的浅表性红斑溃疡．见于２０％。４０％的男性患者。龟头炎 的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几 周疮愈，极少数几『持续几个月。女性患者＿订ｒ表现为无症状或症 状轻微的膀胱炎和官颈炎．有少量阴道分泌物或排尿垌难。 ２．４皮肤黏膜表现：超过５０％的患者可出现皮肤黏膜症状。 溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于１０％～３０％的 患者。通常出现于足底和手掌．也可累及指甲周围、阴囊、阴 茎、躯干和头皮。开始为红斑幕底卜清亮的小水疱，然后发展 成班疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还 是从组织病理上都很难‘ｊ脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑 病的指甲角化也可见于约６％。１２％的患者。５％～１５％的患者 可｝ｆ｛现一过性浅表ｕ腔溃疡．溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、 舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小、有时融合的 溃疡．多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现。常 见于女性、ＨＬＡ—Ｂ２７阴性及缺乏胃肠道症状的患者。 ２．５眼部症状：１／３的ＲｅＡ患者可出现结膜炎，通常症状较 轻，常常在天节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有 无菌性的分泌物．１～４周多可自发缓解．但很容易复发。５％的 患者出现急性前色素膜炎（虹膜炎）．表现为眼睛疼痛、发红和 畏光，预后一般较好，ｆＦｌ是如小治疗，有１ｌ％的患者可出现失 明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前 房ｌ叶｛血也町见于持续性或慢性患者。 ２．６心脏表现：心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。 主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者．由于主动 脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不伞。 ５％～１４％的患者可Ｈ｛现心电图的异常。慢性病患者（病程超过 １０年）最常报道的为Ｉ度房事传导阻滞，可能进展为Ⅱ度或 完全件房事传导阻滞。 ２．７其他：蛋门尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约５０％ 的性传播型ＲｅＡ，并且常常是无症状的：肾小球肾炎和ＩｇＡ肾 病町见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表 性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性 病患者少见的并发症。 ３实验室检查 ３．１病原体培养：有尿道炎症状者呵作培养；有肠道症堂盘查：２Ｑ！Ｑ生！Ｑ月笙！垒鲞笙！Ｑ期ｃｈｉ！』塾ｈ！ｇ塑！Ｑ！，Ｑ￡鲫蛭￡垫！Ｑ，ｙＱ！！！生塑Ｑ：！Ｑ
８病程和预后 ＲｅＡ的自然病程因人而异，可能与感染的特殊微牛物和 宿主因素。包括ＨＬＡ—Ｂ２７阳性有关。第一次发作的寡关节炎 多在３．６个月内缓解，７５％的患者２年后病情完全缓解。还有 １０％。１５％的患者病程可超过２年，另外有ｌ％的患者。特别是 伴有溢脓性皮肤角化症的患者可能预后更差。更长期的随访 发现第一次发病３￣４年后部分患者可出现包括外周关节炎、 肌腱端炎、虹膜炎或其他关节外症状的复发。髋关节受累、持 续性的ＥＳＲ升高以及对ＮＳＡＩＤｓ反应不好提示预后不良。部 分患者（３％）可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节 病。大约有２０％的患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职 业。
７．３抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于获得性ＲｅＡ．短期
使用抗，圭素（氧氟沙星或大环内酯类抗生素）治疗并发的尿道 感染叮能减少有ＲｅＡ病史患者的父节炎复发的风险，但是对 于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据，另外也不推荐长 期抗生素治疗慢性ＲｅＡ。而对于肠道型ＲｅＡ，抗生素治疗常 常是无效的，并不推荐于ＲｅＡ发生之后使用。 ７．４糖皮质激素：对ＮＳＡＩＤｓ不能缓解症状的个别患者可短 期使用糖皮质激素，但几服治疗既不能阻止本病的发展，还会 因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对 溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解 膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼
２．１
伞身症状：伞身症状常突出，一般在感染后数周Ｈ｛现发
热、体质量卜．降、严币：的倦怠无力和大汗。热犁为中至高热． 每日１．２个高峰．多小受退热药物影响。通常持续１０＿４０ ｄ， 自行缓解。 ２．２关节炎：首发症状以急性父节炎多见，典型的关节炎出 现在尿道或肠道感染后１。６周．呈急性发病。多为单一或少 关节炎，非对称性分布，呈现伴有关书周同炎症的腊肠样指 （趾）。关节炎一般持续１．３个月，个别病例可长达半年以Ｅ。 主要累及膝及踝等下肢大关常．肩、腕、肘、髋关节及手和足 的小关节也ｎｆ累及．受累关符呈热、肿胀、刚痛和触痛．膝关 节常有明显肿胀及大量积液ｊ背部不适常放射到臀部和大 腿．在卧床休息和不活动ｕ寸打ｔｌ重。肌腱端病的典型表现是跟 腱附着点炎。 初次发病症状通常在３￣４个月内消退，并叮恢复正常． 但有复发倾向，某些患耆可在反复发作过程巾发生关节畸 型．强自、骶髂父节炎和（或）脊柞炎． ２．３泌尿牛殖道炎症：典删患者足在性接触或痢疾后７—１４
６．７
白塞病：本病基本病变为血管炎，伞身大小动静脉均可
受累，，有反复门腔黏膜、牛殖器溃疡并伴眼炎。虽町有关节病、
关节炎，但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反 应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。 ７治疗方案及原则 目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病 一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关 节功能。 ７．１一般治疗：ｎ腔与生殖器黏膜溃疡多能白发缓解无需治 疗。急性关节炎可卧床休息，但麻避免固定父节夹板以免引起 纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关 节功能锻炼。 ７．２非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）：本类药物种类繁多，但疗效大 致相当。具体选用闪人而异．＿口ｒ减轻关节肿胀和疼痛及增加活 动范围。是早．期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良 反应可参考强直性脊柱炎用药。
ｄ
反应性关节炎（ｒｅａｃｔｉｖｅ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲｅＡ）是一种发生于某些 特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。 因为与人类白细胞抗原（ＨＬＡ）一Ｂ２７的相关性、关节受累的模 式（非对称性．以下肢关节－为主）以及可能累及脊柱，因此被 归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Ｒｅｉｔｅｒ综合征（具有典 型尿道炎、结膜炎和关爷炎ｉ联征者）、Ｆｉｅｓｓｉｎｇｅｒ—１．ｅｒｏｙ综合 征等．１９６９年Ａｈｖｏｎｅｎ首允将其命名为ＲｅＡ；ｆｊ前已被广泛 采用。 本病有２种起病形式：性传播删和肠道型。前者卡要见 于２０～４０岁男性，因农原体或支原体感染泌尿生殖系统后发 生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为荸、！阴性杆 菌，包括忠靛菌属、沙ｆ Ｊ菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。 ＲｅＡ的发病与感染、遗传标记（川．Ａ－Ｂ２７）和免疫失调有 关。患者亲属巾骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数 增加÷滑膜的病珲改变为非特异性炎症．韧带及关节囊附着 点的炎症件病变是ＲｒＡ病变活动的常见部佗．本病多见于青 年男性．同外的发病率在ｏ．０６％～ｌ％，困内尚无相关的流行病 学数据报道。 ２临床表现
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３．３
ＨＬＡ—Ｂ２７检测：ＨＬＡ—Ｂ２７阳性与中轴关节病、心脏炎和
菌感染史，临床卜常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性 关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常 同时伴发皮肤环形红斑、心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗
前驱感染的证据：①如果４周前有临床典型的腹泻或尿道 炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必
须有感染的实验窒证据；（３）排除引起单或寡关节炎的其他 原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌 ＲｅＡ；（４）ＨＬＡ—Ｂ２７阳性，ＲｅＡ的关节外表现（如结膜炎、规膜 炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临 床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜 炎）不是ＲｅＡ确诊必须具备的条件。 ６鉴别诊断 ＲｅＡ需同多种风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节 炎和脊柱关节病的其他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、 肠病性关节炎等）相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。 ６．１细菌性关节炎：多为单关节．炎，急性发病，常伴有高热、乏 力等感染中毒症状。关节局部多自．比较明显的红、肿、热、痛 的炎症表现，滑液为重度炎性改变，门细胞计数常＞５０ｘ１０９／Ｌ， 中性粒细胞多在０．７５以卜。滑液培养可以发现致病菌。 ６．２急性风湿热：本病属于广义ＲｅＡ的范畴，患者多为医疗 条件较差地区的青少年，发病较急，起病前２－３周多有链球