第3章真菌性皮肤病.

第3章真菌性皮肤病根据致病菌菌种及侵犯皮肤深度的不同，分为浅部真菌病及深部真菌病，后者也称为系统性真菌病。

浅部真菌病包括头癣、体癣和股癣、手足癣、甲癣、花斑癣。

我国常见的有：念珠菌病、孢子丝菌病、隐球菌病、着色芽生菌病等，少见的有：暗色丝孢霉病、足菌肿、放线菌病及奴卡氏菌病等，系统性真菌病除引起内脏器官损害外，也可有各种不同的皮肤表现，皮肤的损害可由真菌直接侵犯皮肤引起（原发性），也可由血行播散而致（继发性）。

头癣(tinea captis)头发和头皮的皮肤癣菌感染，临床上根据其致病菌及临床表现的不同分为白癣、黑点癣及黄癣，脓癣一般继发于白癣或黑点癣。

【诊断】1.临床表现：主要见于儿童。

（1）白癣：为小孢子菌属感染所致，表现为灰白色鳞屑性斑片，圆形或椭圆形，一般无炎症反应。

患区头发距头皮2~4mm处折断，外围白色菌鞘。

偶有轻度痒感，易发展成为脓癣。

（2）黑点癣：为毛癣菌属感染所致，病发露出头皮即折断，其残留端留在毛囊口，呈黑点状。

（3）脓癣：多由白点癣或黑点癣发展而成，初起为一群集性毛囊性小脓疱，继而损害隆起，变成暗红色浸润性斑块，表面毛囊孔呈蜂窝状。

可有轻度疼痛和压痛，愈后常有瘢痕形成，引起永久性脱发。

（4）黄癣：由许兰毛癣菌感染所致。

表现为红色斑片，覆碟形黄痂，渐扩大融合，形成大片污秽色痂皮，常伴鼠臭味，病发少有折断而变为枯黄无光泽，病久者可形成大片永久性秃发，无自觉症状或轻度瘙痒。

2.实验室检查（1）真菌检查：病发真菌直接镜检和/或真菌培养结果为阳性。

（2）滤过紫外线（伍氏灯）检查：黄癣病发显示暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。

【诊疗常规】1.病史：儿童常见，起病前有与小动物或患者接触史；2.体检：有断发，白癣为出头皮2～4mm处折断，黑点癣为出头皮即断，3.病发直接镜检可见发内或发外孢子，有时可见菌丝，取病发真菌培养可确定致病菌菌种。

4.鉴别诊断主要与头皮糠疹、石棉样糠疹、银屑病及斑秃等鉴别。

5.治疗：口服药结合外用药。

（1）口服药首选灰黄霉素，也可以选用伊曲康唑、特比萘芬等；真菌镜检培和/或培养阴性为治愈标准。

（2）局部外用硫磺软膏、碘酊或其他局部抗真菌药；（3）每晚外用药前肥皂洗头；（4）尽可能剪短头发或剃头；（5）患者使用的毛巾、帽子、枕套、梳子等应每天煮沸消毒。

（6）脓癣要加用抗生素，必要时可加用小量皮质类固醇激素。

体癣和股癣(tinea corporis and cruris)体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的光滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染。

股癣指发生于腹股沟、会阴和肛门周围的皮肤癣菌感染，是发生在特殊部位的体癣。

【诊断】1.临床表现：皮损初起为丘疹、水疱或丘疱疹，皮损扩大形成环形或不规则形的鳞屑性斑片，边缘隆起，中央有自愈倾向，愈后留下暂时性色素沉着，夏季多见，有动物接触史或由足癣自身传染而来。

2.实验室检查：取损害边缘鳞屑作真菌直接镜检，真菌培养可确定菌种，结果阳性可确诊。

【诊疗常规】1.病史：多在夏季或潮湿湿热天气发病，皮损为表现为境界清楚的鳞屑性红斑。

2.皮损处鳞屑取材，镜检阳性者可确诊。

3.鉴别诊断主要有湿疹、神经性皮炎等。

4.治疗：以外用药物治疗为主，可选用各种抗真菌药，疗程2~3周。

皮损广泛或单用外用药疗效不佳者，可口服抗真菌药如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。

手足癣(tinea manuum and pedis)跖、掌及趾（指）间皮肤的皮肤癣菌感染称为手癣和足癣，有时可蔓延到手背和足背。

【诊断】1.临床表现（1）足癣：多见于成人，常在夏季加重，根据皮损表现的不同可分为四型，但可同时或交替出现，或以某一型为主。

1）水疱型：以小水疱为主，散在或成群分布，水疱干燥后可有脱屑，多发生于足跖中部或趾间，瘙痒剧烈。

2)丘疹鳞屑型：最常见，多见于趾间，皮损为丘疹鳞屑，界限清楚。

足跖及其侧缘反复出现针头大小丘疱疹及疱疹，有不同程度炎性反应和痒感，疱干后脱屑，反复发生，病情稳定时常以脱屑表现为主。

3)浸渍糜烂型：以4～5和3～4趾间最常见，表现为趾间糜烂，浸渍、发白、糜烂，瘙痒剧烈，可继发细菌感染。

4)角化过度型：常见于足跟、足跖及其侧缘。

表现为粗厚、脱屑、干燥、皲裂。

常发生于病期较长、年龄较大的患者。

（2）手癣：临床表现与足癣大致相同，但分型不如足癣明显。

初起为水疱，以脱屑、粗糙、角化增厚。

从小片开始，逐渐扩展成大片。

常限于一侧手掌。

2．实验室检查：取皮损鳞屑作真菌直接镜检，结果阳性可确诊，真菌培养可确定菌种。

【诊疗常规】1.病史：多见于夏季或潮湿湿热季节，表现为局限性的水疱、脱屑及趾间的浸渍、糜烂，瘙痒剧烈。

2.鉴别诊断主要与手足湿疹、掌跖脓疱病等鉴别，真菌镜检可确诊。

3.治疗：不同类型的手足癣治疗有所差异。

水疱型及渍糜烂型：使用较温和的水剂和霜剂；丘疹鳞屑型可选用水剂、酊剂或霜剂、软膏；角化过度型：可先用剥脱作用较强的酊剂，然后再用霜剂。

各型手足癣中，如皮损面积大或外用药治疗效果不佳时可选用口服抗真菌药。

甲真菌病(tinea unguium;onychomycosis)是指由皮肤癣菌、酵母菌以及非皮肤癣菌（简称霉菌）感染甲板或甲下引起的疾病，而传统的“甲癣”是指单由皮肤癣菌所引起的甲感染。

【诊断】1.临床表现：多见于成年人，尤其老年人。

好发与趾甲尤其拇趾甲。

常伴发手足癣或体股癣。

根据临床表现的不同可分为以下四型：(1)远端侧位甲下甲真菌病（DLSO）：最为常见，致病菌先侵入远端甲下甲床，甲床下角质增生、增厚，甲板可变为白色、棕色至灰褐色，表面凹凸不平，失去光泽，甲板缺失、松脆。

(2)近端甲下甲真菌病（PSO）：多见于免疫功能低下者。

致病菌侵入甲根部小皮和近端甲板下甲床，出现甲板混浊、增厚、粗糙、凹凸不平，常伴慢性甲沟炎。

(3)浅表性白甲（SWO）：真菌直接侵犯甲板表层，在甲板的浅层有云雾状白色混浊，表面稍有凹凸不平或变形。

(4)全甲营养不良型（TDO）：整个甲板被真菌破坏，甲板脱落，甲床表面残留一些粗糙角化物堆积，是上述三种类型发展的结果。

2.如为念珠菌感染的甲病，一般病甲增厚不明显，但甲表面凹凸不平，且甲沟炎明显。

3.实验室检查：取病甲的碎屑作镜检，结果阳性可确诊。

真菌培养可确定致病菌菌种。

【诊疗常规】1.病史：患者多有足癣的病史，指趾甲增厚、变灰，失去光泽，而念珠菌感染的甲病则甲沟炎较明显。

2.鉴别诊断中主要与甲营养不良、银屑病甲病等鉴别，这些常同时累积全部指（趾）甲，真菌检查阴性。

3.治疗：甲损害轻（甲损害面积<50%）时，用小刀或甲锉去除病甲后外搽30%冰醋酸、3%~5%碘酊、环吡酮胺或阿莫罗芬甲涂剂；病甲数多及甲损害已超过50%或甲根部受累，外用药疗效不佳时，需口服抗真菌药如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。

花斑癣(pityriasis versicolor)俗称汗斑，是由糠秕孢子菌感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。

【诊断】1.皮损为绿豆至指甲大小斑疹，边缘清楚，可互相融合，淡红或淡褐色，表面有糠状鳞屑，时间较久的呈浅色斑。

2.皮损无炎性反应，常无自觉症状，偶有轻度痒感。

3.好发于多汗部位，常夏发冬轻，可持续多年不愈。

4.实验室检查：鳞屑镜检可见短棒状较粗的菌丝或成堆的圆形、卵圆形孢子。

【诊疗常规】1.皮损为无痛痒的浅褐色或淡色斑，覆少许鳞屑，好发于夏季、多汗的部位。

2.鉴别诊断中要有白癜风、单纯糠疹，可通过真菌镜检阳性而确诊。

3.治疗：以局部外用疗法为主，可选用各种抗真菌霜剂或20%硫代硫酸钠+2%稀盐酸液。

治疗期间需勤洗澡、勤换衣，内衣宜煮沸消毒。

对顽固病例，可口服抗真菌药。

念珠菌病(Candidiasis)由念珠菌属主要是白念珠菌引起的感染，可引起皮肤粘膜及甲的损害及免疫功能低下患者的急性或慢性的系统感染，传染来源有内源性及外源性。

好发因素有：①广谱抗生素的广泛应用使体内的正常菌群失调；②皮质激素及免疫抑制剂的应用使机体免疫功能下降；③体内插管的应用增加了念珠菌感染的机会；④严重烧伤使机体的保护屏障功能丧失；⑤先天性或获得性免疫缺陷、晚期肿瘤患者等。

【诊断】1.病史：患者多有免疫功能低下的基础病，特别是严重的糖尿病、长期大量使用广谱抗生素、皮质激素及免疫抑制剂者，多为内源性感染。

80%以上HIV阳性的患者在疾病过程中的某个阶段会出现口腔感染，且常常是HIV感染者的早期表现。

2.临床表现（1）浅表皮肤念珠菌病：也叫做念珠菌间擦疹，多发生在腹股沟、肛门、会阴、腋下及乳房下等褶皱部位，为境界清楚的红斑、糜烂、小丘疹、丘疱疹或脓疱。

指趾间的损害常常发生于手指的3、4指趾间，皮肤白色皲裂，周围红斑，瘙痒剧烈。

婴儿，尤其是早产儿可患此病，为出生不久皮肤上的孤立的水疱或脓疱，基底红，常见于面部及躯干部位，并可迅速扩展至全身，先天性的婴儿皮肤念珠菌病多源于宫内或分娩时的感染，脓疱持续时间不长，可自行脱屑痊愈；少数使用尿布的新生儿可出现臀部及肛周的红斑样皮损。

（2）念珠菌性甲真菌病：占甲真菌病的5%~10%左右，多伴发甲沟红肿，但不化脓，指趾甲变厚呈淡褐色，甲板增厚不明显。

（3）慢性皮肤粘膜念珠菌病：幼年发病，慢性经过、易复发。

可侵犯口腔粘膜、皮肤、指甲及深部组织。

皮疹为丘疹或结节上覆有厚而粘着的黄棕色痂，剥去后痂露出凹凸不平的肉芽肿增生面。

同时伴有鹅口疮及甲的损害，病程可长达几十年。

（4）口腔念珠菌病：最常见的为“急性假膜型念珠菌病”，也称为“鹅口疮”。

在咽部、颊部或腭部的白色斑点，并扩大融合成白色斑片，境界清楚，周围粘膜充血或有出血斑，擦去白膜，可见充血或出血性的创面，自觉症状不明显或轻度咽部不适、干燥、烧灼及疼痛感。

（5）外生殖器念珠菌病：包括女性念珠菌外阴阴道炎及男性念珠菌龟头炎，后者大多是通过性交而受传染。

女性念珠菌外阴阴道炎表现为：白带为白色片块，如乳酪样或豆腐渣样，量多，略带臭味；窥阴器检查时可见阴道粘膜红肿，其上附有白色假膜或凝块，剥离后其下为红斑或糜烂的基底，阴道有灼热或瘙痒感；外阴皮肤瘙痒，小阴唇及前庭可肿胀及潮红，严重者可伴有尿道口灼痛、排尿困难或性交痛等症状。

念珠菌龟头炎：可表现为龟头炎或包皮龟头炎，阴茎包皮及龟头弥漫性潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟可附有白色奶酪样斑片，阴囊受累可有鳞屑性红斑丘疹，伴瘙痒。

3.实验室检查：在病变部位取材做氢氧化钾涂片直接镜检，找到菌丝即可确诊。

取材接种于沙氏培养基培养可鉴定菌种。

【鉴别诊断】慢性皮肤粘膜念珠菌病、口腔念珠菌病等临床上表现典型，病变部位取材直接镜检可确诊。

需要进行鉴别诊断的疾病有：1.间擦部位的湿疹、脂溢性皮炎、Hailey-Hailey病：湿疹的皮损境界可不清；脂溢性皮炎除发生在间擦部位外，还可见于头皮、耳后面部等脂溢区，表面有油腻性鳞屑或厚痂；Hailey-Hailey病的损害为松弛性大疱及糜烂，大部分患者有家族史。