卫生室高血压高危人群干预策略
高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
2021年7月高血压糖尿病全程管理及高危人群服务管理
2021年7月
全面落实慢性四病全程管理（管理模式转变）
全人群 一般人群 高危人群 患者管理
全过程
发现 管理 转归
一般人群管理
35岁及以上的常住人口
03 健康教育与健康促进
多途径普及健康知识
02 首诊测压
（年度首次就诊需测血压）
01 主动筛查
规范建档并实施动态管理，至少每2 年测量1次血压
2.对第一次血压控制不满意，或出现不良反应及并发症，应及时 调整药物，并在2周内追加一次随访。
3.对连续两次血压控制不满意的患者，建议转诊到上级医院，并在2 周内主动随访转诊情况。
健康体检
对原发性高血压患者，每年进行一次健康体 检（均系物理检查，不做辅助检查）。
06 年度评估
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹＜7.0mmol/L,随机＜10mmol/L） 无不良反应和并发症，预约下一次随访时间。
2.对第一次控制不满意（空腹≧7.0mmol/L）或出现药物不 良反应的患者，应在2周内追加一次随访。
3.对连续两次控制不满意的患者，应建议转诊到上级医院，并 在2周内主动随访转诊情况。
高血压高危人群健康体检
高血压、2型糖尿病高危人群建议每两年进行1次较全面的健康检查， 内容包括：
①一般询问、身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查 ②有条件的可增加血糖、尿常规、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、肾功能、心电图等检查。
高危人群转归管理
首次评估 定转分组 年度评估
糖尿病患者随访 高血压患者随访 糖尿病合并高血
社区卫生服务中心高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施
**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。
4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
6．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
7．定期监测血压。
针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。
主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。
以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。
2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
4．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
5．定期监测血压。
针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
高血压高危人群管理制度和措施
高血压高危人群管理制度和措施
高血压高危人群的管理制度和措施主要包括以下几点：1.定期监测：定期对高危人群进行血压监测，了解血压情
况，及时发现高血压。
2.健康教育：开展高血压健康教育，提高高危人群对高血
压的认识和自我管理能力。
3.生活方式干预：指导高危人群改善生活方式，包括合理
饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。
4.药物治疗：对于已经确诊的高血压患者，根据病情制定
合理的药物治疗方案。
5.建立健康档案：为高血压高危人群建立健康档案，记录
血压情况和其他相关指标，以便进行长期跟踪管理。
通过以上措施，可以有效管理高血压高危人群，降低高血压的发生率和相关并发症的风险。
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
公共卫生案例分析3(公卫执业医师技能-公卫执业实践技能-提高直播)
公卫实践技能慢病＋三大卫生主讲老师：张鹤高血压★案例——华东沿海某城市一乡现有5万人口，许多临床医师反映，近年该地高血压患病者呈增加趋势，冠心病和脑卒中的病例有所增加。
当地卫生局指示县疾控部门，调查该地高血压患病情况及高血压的主要危险因素是什么，以便有针对性进行防治。
请问：高血压的并发症有哪些？采集高血压病史时要点有哪些？高血压的预防要点有哪些？如果纳入高血压患者管理，社区医生每年至少面对面随访几次？★高血压常见并发症有：1.高血压危象。
2.高血压脑病。
3.脑卒中。
4.心力衰竭。
5.慢性肾衰竭。
6.主动脉夹层。
★高血压病史采集要点1.家族史：询问有无慢病家族史。
2.病程：患病时间、血压最高水平、是否治疗等。
3.症状及既往史：目前既往有无慢病。
4.有无提示继发性高血压的症状。
5.生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量等。
6.药物引起的高血压：是否服用使血压升高药物。
7.心理社会因素：家庭情况、工作环境、文化程度等。
★高血压的预防要点有1.全人群策略：①政策发展与环境支持；②健康教育；③社会参与；④场所干预。
2.高血压高危人群策略：强调早期发现和控制心血管疾病的危险因素，预防心血管疾病发生。
易患因素－－－正常高值血压人群、超重和肥胖、酗酒、高盐饮食。
3.高血压患者的管理：早诊早治、规范管理、定期监测。
糖尿病★案例——男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来就诊。
患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最高达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。
半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。
病后尿便正常，睡眠好。
既往体检，无药物过敏史。
个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P80次／分，R18次／分，BP130／80mmHg。
实验室检查：Hb125g／L，WBC6.5×109／L，N65％，L35％，PLT235×109／L。
高危人群社区干预对控制高血压患病率影响论文
高危人群社区干预对控制高血压患病率的影响【摘要】目的：探讨社区干预降低高血压高危人群高血压的患病率的效果。
方法：在社区选取240例高血压高危人群实施社区干预，内容包括建立高危人群电子信息档案、纳入社区管理、饮食指导、运动干预、健康宣教、成立自我管理小组、心理指导等干预措施。
结果：经过1年的社区干预，分析得出240例高危人群中有11例转为高血压患者，发病率为4.58%，比我国18岁以上成人高血压患病率18.8%低。
结论：社区综合干预能有效降低高血压高危人群的患病率，提高高危人群的生活质量。
【关键词】高危人群；社区干预；控制；高血压患病率【中图分类号】r544 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0111-01根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5[1]。
国内外经验表明，控制高血压发病率最有效的方法是社区防治。
最佳的高血压社区干预策略是采用全人群策略、高危人群策略和高血压病人防治策略相结合的方法[2]。
因此在社区积极开展高危人群干预以降低高血压的危害、控制高血压的患病率是非常必要的。
我社区于2012年1月-2013年3月，在社区内随机筛选了240例易患高血压病的高危人群进行1年的综合干预，取得了较好的效果。
通过回顾性分析研究，探讨社区综合干预对易患高血压病的高危人群的患病率的影响，为高血压病的高危人群的社区化干预提供依据。
1 资料与方法1.1一般资料选取本社区2012年1月高危筛查出的高危人群240例，采用社区干预的形式对高危人群进行一年的综合干预。
其中男136例，女104例；年龄25—78岁，平均年龄55.5岁。
高危因素为超重或肥胖162例、高盐饮食22例、糖尿病患者56例，而且都有高血压家属史。
均符合高危人群筛查标准。
1.2干预方法（1）对240例高危人群建立电子健康档案，纳入高危人群管理册，详细记录高危患者的基本信息。
风穴社区卫生服务中心高血压工作计划
汝州市风穴路街道卫生院2018年高血压患者健康管理服务项目工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，高血压的防治显得尤为重要，我们对本年度的高血压患者健康管理服务制定以下计划：一、工作目标1. 通过实施基本公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，提高公共卫生服务能力，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。
2.对明确诊断的高血压主要慢性疾病建档率达100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病健康体检率达到100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到100%以上。
二、工作任务根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内15岁及以上高血压患者进行规范管理。
1. 对15岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2. 建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。
加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。
在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。
在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。
对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
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高血压高危人群干预策略
高血压是一种主要危害心脑血管的疾病之一，其高患病率、高致残率和高死亡率愈来越多引起各界的关注。
随着人们物质生活水平的提高，高热量饮食、低体力活动以及缺乏健康促进知识使高血压高危人群人数迅猛增长，即将成为高血压患者，其高发病率和高致残率、将给社会和每个家庭带来沉重的生活、经济负担。
通过为社区居民建立健康档案以及35岁以上患者首诊测血压的实施过程中，依据高血压高危因素筛选出高血压高危人群并经社区干预，作出以下分析：
一、临床资料（1）父母亲患有高血压或糖尿病者，（2）40岁以上者，（3）食盐摄入过多者，（4）食用动物性脂肪过多者，（5）长期饮酒、吸烟者，（6）缺乏体力劳动者，（7）糖调节异常者，（8）超重或肥胖者。
筛选出的高血压高危人群，全部进行干预。
二、干预及策略社区干预定义高血压高危人群社区干预是对社区内的高血压高危人群进行有计划，有组织的一系列活动，改变人们的行为方式，降低危险因素，从而促进健康提高人们的生活质量。
干预策略才用高危人群以及社区责任医生共同参与，针对出现的各种危险因素进行干预。
三、社区干预方法
1、健康教育健康教育形式包括不定期的医学讲座，发放健康教育处方，以及面对面进行宣教，内容强调高血压高危人群的危险因素以及各项预防措施，指导。
2、行为干预帮助人们改变不良的习惯和行为，采纳健康行为。
制定合理的膳食，每人每日纳盐量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，限制酒精的摄入量，注意膳食热量平衡。
适量运动，控制体重，戒烟。
缓解精神压力，鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
3、合作管理社区责任医生负责咨询指导的干预措施，为高危人群建立档案，进行定期随访和管理，每半年至少测量血压一次。
鼓励高危人群参与管理中，自觉接受干预，从而改变不良的行为方式。
小集子卫生室。