压疮的分期、处理以及与失禁性皮炎的区别
怕出现压疮与失禁性皮炎，该从这些方面着手
怕出现压疮与失禁性皮炎，该从这些方面着手（一）压疮压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
瘫痪、偏瘫、昏迷、大小便失禁、使用支架或石膏、身体虚弱、消瘦、营养不良等人群是压疮发生的高危人群。
（1）压疮的外源性因素①压力：压力是最重要的致病因素。
压力经皮肤由浅入深扩散，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。
②摩擦力：摩擦力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。
病床上铺面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖拽扯拉病人，均产生较大摩擦力。
③剪切力：剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直方向的压力更具危害。
④水分压力：水分压力即潮湿可由大小便失禁、出汗等引起，导致皮肤浸溃、松软，易为剪切摩擦力所伤。
（2）压疮的预防①勤翻身：定时为患者变换体位，最少每两小时便要转换一次。
，翻身时要抬起病人，避免拖、拉、推等动作。
②局部保护、有效减压：长期卧床者需使用交替式充气床垫，可延长翻身间隔时间，每4小时翻身一次，或4-5cm厚的海绵床垫，每2小时翻身一次。
坐轮椅者需加4-5cm厚的海绵垫，每15分钟抬起身体一次。
卧睡时，床头尽可能平放，保持20～30°侧卧位，必须抬高床头时，保持30°或者更低的高度。
长期卧床的患者可在合适的椅子或者轮椅上就坐，但时间不能过长。
注意保护骨骼隆突处和身体支撑空隙处，放置海绵垫或棉圈、软枕、气圈、支架等，以防受压。
③勤按摩：每次协助患者翻身后，先用热水擦洗，再用双手蘸少许的樟脑乙醇或50%乙醇按摩。
骨突处要重点按摩，头后枕部、耳郭及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。
已出现压红部位禁止按摩。
④勤换衣物：保持衣服，床单被铺清洁、整齐及干爽。
大小便失禁、出汗时，及时擦洗，及时更换被服，以防止潮湿、摩擦、尿便等刺激，床铺要经常整理，采用松软透气的床品。
压疮的分期、处理以及与失禁性皮炎的区别PPT精选课件
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压疮的评估与测量
压疮的大小及深度 • 测量表面最宽、最长处 • 身体纵向为长，横向为宽。 • 测量伤口：
记录 长×宽×深cm
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压疮的评估与测量
伤口潜行的测量： • 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
内 外 踝 部
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膝关节的 髋 内外侧 部
肋 肩耳 部 峰部
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压疮分期
• 正确的评估对创面的转归、愈合时间和治疗 费用有一定的预测作用。
• 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定 义分期
• Ⅰ期： • Ⅱ期：
• Ⅲ期：
• Ⅳ期：
• 无法界定的分期 • 怀疑深层组织损伤：
深度未知
焦痂
• 常常有潜行或窦道
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Ⅳ期
进一步描述（补充说明）：
• 第四阶段的压疮因解剖位置 不同而各异
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡
• 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节 囊）
• 有可能造成骨髓炎
• 可以直接看见或触及骨头
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怀疑深层组织损伤
• 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮 肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者 较难分清），或导致充血的水疱。
• 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼
痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。
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怀疑深层组织损伤
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频） 3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。
压力性损伤和失禁性皮炎的鉴别和护理
4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、 韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上 皮内卷，潜行，窦道经常可见。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出 现不明确分 ，损伤程度被掩盖，深度未知
全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤 的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性 损伤。（不明确分期 3 / 4 期）
保护protectant
放置肛管或者造口袋引流或收集大便,仅适用于水样便患者 凝血功能障碍，烦躁患者，下床活动患者，成形大便或糊
状便患者不适用
失禁性皮炎护理
护理用具的使用： 一次性纸尿裤，护理垫是用 于大小便失禁患者较早的一种 用具。可以缩小潮湿及污染的 范围，减轻皮肤的损害，但不 能避免皮炎发生。
使用无刺激性清洗液，如生理盐水或温水 免洗清洗液：有清洗、湿润和保护皮肤的作用 避免使用擦拭法，建议采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮
肤损伤
湿润moisturize
赛肤润 脂质保护屏障 增强皮肤营养 加快修复，增强抵抗力 显著改善微循环 使用频率：q2-4h
保独护特无p3毒Mr成液o分体t，敷e不料c含t酒a精nt 快干，简便易用 长达72小时有效保护
----30秒后再喷膜 每天2-6次，但每次便后均需要应用生理盐水棉球
进行清洗
小结
失禁是压力性损伤发生的一项危险因素，但不是唯一因果 关系
大便失禁的患者压力性损伤的发生率要比没有失禁患者的 高5倍
IAD和压力性损伤都是可以通过预防降低其发生率，正确 评估和区分IAD与压力性损伤，给予全面而系统的护理， 以减轻患者的痛苦，避免IAD和压力性损伤的发生。
皮肤所处环境
压疮的分期及处理
压疮的最新分期及处理(一)压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期)1、可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2、Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。
与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断,可归为高危人群3、Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤)。
也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4、Ⅲ期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行与窦道。
5、Ⅳ期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱与肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行与窦道,可能深及肌肉与/或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊)6、不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、或褐色)与/或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。
(二)各期压疮处理1、可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标就是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料;有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势。
2、I期此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者.【诊断分期】1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。
2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压, 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻,局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。
3．Ⅲ期（浅度溃疡期）:此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。
临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
4．Ⅳ期（深度溃疡期)：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。
临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味，呈脓性。
严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
.5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖.在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展,暴露多层皮下组织.【诊疗规范】（一）压疮的治疗原则1．创面局部处理：改善局部血液供应状态,减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）。
压疮与失禁性皮炎鉴别
早期IAD（early IAD）
1、皮肤干燥但仍完整，无水泡但呈粉红色并向周 围扩展，边界不规则 2、深色皮肤患者，颜色改难判别，此时宜触诊， 皮温高于没受粪便刺激部位。 3、感知功能正常的患者可诉有烧灼感、针刺感
中度IAD （moderate IAD）
1、局部皮肤发亮或呈明显红色，深色部位，可表 现为发白、发黄或深红/紫色； 2、局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出，或呈凸起 状水泡；可伴有少量皮肤缺损 3、患者常伴有明显疼痛
4期压力性损伤
① 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨或骨溃疡 。
② 伤口床可见腐肉或焦痂。 ③ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现
不明确分期的压力性损伤。
深部组织损伤
1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 2、完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，
粘膜压力性损伤
1、粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所 造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。
失禁性皮炎（IAD）
定义： 是指皮肤长期或反复暴露于尿液或粪便中所造
成的炎症，伴/不伴有水泡或皮肤破损。是失禁 患者常见的一种并发症。 常见部位：
会阴部、腹股沟、臀部、大腿内侧等
重度IAD（severe IAD）
1、受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗 出或出血； 2、深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐 色/紫色； 3、渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮 肤层的脱落
病理生理 位置 相关因素 深度
形态分布
伴发症状
失禁性皮炎与压疮的鉴别
压疮（PU）
失禁性皮炎（IAD）
不可分期的压力性损伤
1、全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组 织损伤的程度。 2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或 4期压力性损伤。
压疮失禁性皮炎PPT课件
换药 间隔24小时
2.失禁性皮炎
在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中 39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单 纯尿失禁。
.2 失禁性皮炎
局部在之前较周围组织可能会 疼痛、湿软、变硬、温度较高 或较低。临床上紫色或茶色局 部区域的压之褪色的完整皮肤 或血泡
压疮的分期
无法界定
失去全层皮肤组织。临床上溃 疡 底部被伤口床的腐痂和痂皮覆 盖
压疮的预防与治疗
预防胜于治疗——翻身是最有效的 方法
一般翻身Q2h变换一次， 半坐位＜45 ° 侧卧30°的摆位 骨突部位有效减压 确保足跟空虚 避免潮湿浸渍
提供湿性环境，保 护新生组织。
压疮的预防 透明贴应用于足跟
压疮的预防 泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：
压疮的预防 泡沫敷料应用于足跟
Ⅱ期压疮的治疗
皮肤损伤发生在表皮或真皮层，视伤口渗出多少决定换药频率
水胶体敷料 泡沫敷料 藻酸盐敷料
Ⅱ期压疮的水泡情况
水泡未破损 透明贴膜、水胶体 敷料覆盖或透明贴膜粘贴后穿 刺抽液
刀片划痕后使用 换药间隔3-4天
伤口清创
清创的目的：清创坏死组织及异物，减低感染机会，有助于准确的评 估伤口，促进伤口愈合。
清创方法：自溶性、外科（剪刀/手术刀）机械（冲洗）、化学、酶 清创和生物清创。
实施清创？创面局部、全身状况、家庭支持等完整性评估。判断愈合 的或者姑息伤口，再选择清创方法，对老年人黑色干燥稳定的黑痂伤 口不建议清创。
皮肤撕脱伤分级
Ⅰ期：皮肤撕脱无组织缺失 Ⅱ期：皮肤撕脱伴有部分组织缺失 Ⅲ期：皮肤撕脱伴有组织完全缺失
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深度
最初表现为一期： 最终可发展为全皮 层损伤
通常呈圆形；涉及 剪力时可呈椭圆型 或长型；边界清楚 可有坏死组织、潜 行、窦道
通常为部分皮层损伤
通常为部分皮层损伤， 至少在最初阶段
形态/分布
边界不规则、界限不清 皮肤的线状裂口 楚 周围皮肤通常出现浸渍 周围皮肤可能被浸渍
伴发症状 10/27/2015
压疮的评估与测量
压疮的大小及深度 • 测量表面最宽、最长处 • 身体纵向为长，横向为宽。 • 测量伤口： 记录 长×宽×深cm
10/27/2015
压疮的评估与测量
伤口潜行的测量： • 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
10/27/2015
10/27/2015
10/27/2015
Ⅲ期
全层皮肤组织缺失
• 全皮层缺失，可见皮下脂肪暴 露，但骨头、肌腱、肌肉未外 露 • 有腐肉存在 • 但不遮蔽组织缺失的深度 • 可能包含有潜行和窦道
10/27/2015
Ⅲ期
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位 置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，因此第三阶 段压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位 此阶段压疮可能形成非常深 的溃疡
10/27/2015
Ⅱ期 真皮部分缺失
• • • • 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或 破裂的血清性水疱
10/27/2015
Ⅱ期
进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表 浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕 裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明怀疑深层组织的 损伤
压疮分期
深度未知
Ⅰ期:指压不变白的红肿
• 在骨隆突处的皮肤完整 伴有压之不褪色的局限 性红斑。 • 深色皮肤可能无明显的 苍白改变，但其颜色可 能与周围组织不同
10/27/2015
Ⅰ期:指压不变白的红肿
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难 以鉴别。
胶体） ＋高吸收性敷料外敷。 换药间隔：1－2天。
黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体
敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。
红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
10/27/2015
造口袋在各种引流管口渗液 中的应用
照片库
10/27/2015
Ⅰ期压疮的治疗
局部减压最重要!积极消除各种危险因素.
10/27/2015
II 期压疮的处理
10/27/2015
Ⅱ期压疮—水疱的处理
• • • • • A、小水疱：＜5mm 处理方案：保护皮肤，避免感染。 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）
10/27/2015
水疱的处理
B、大水疱：＞5mm • 初期1~2天： • 消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘— 优拓— • 方纱/棉垫 • 更换时间：qd或qod • 2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料 • 更换时间：5~7天
10/27/2015
III 、 IV 期压疮的处理
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水
10/27/2015
伤口周围皮肤情况
1.水肿 2.伤口表皮增生 • 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘 增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着
10/27/2015
疼痛
• 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给 予适当的止痛。 • 长期， 偶尔， 换药时， 从不。
10/27/2015
Ⅳ期 全层组织缺失
• 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或 焦痂 • 常常有潜行或窦道
10/27/2015
Ⅳ期
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置 不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节 囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头
2. 营养
• • • 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 4. 5. 6. 7.
组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组 织损伤。
•
•
10/27/2015
怀疑深部组织损伤
• • • •
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害
10/27/2015
不可分期压疮的治疗
• 有坏死组织/腐肉、硬痂 清创，去除坏死组织， 减少感染。
伤口清创是基本的处理原则。
1.没有红、肿、 浮动或渗出的→ 保留干痂。 2.一旦出现红、 肿、浮动或渗出 时→清创。
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
10/27/2015
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h, 即可引起压疮。
10/27/2015
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物
体的表面，引起相反方向 的进行性平行滑动的力量。 剪切力作用于深层，引起 组织的相对位移，能切断 较大区域的小血液供应， 导致组织氧张力下降，因 此它比垂直方面的压力更 具危害。
力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损
伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因 素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮
发生的重要性仍有待于探索。
10/27/2015
压疮发生的内源性因素
1. 感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒 缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致 血栓形成造成组织坏死。
压疮的渗出液评估
• （二）渗液颜色 • ������ 澄清：通常被认为是正常
• • • • ������ ������ ������ ������ 物 • ������ 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
10/27/2015
压疮的渗出液评估
（一）量的评估 • 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 • 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 • 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布
1～3块。
• 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3
块。
10/27/2015
10/27/2015
压疮基底组织的评估
• 1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织 增生逐渐填满伤口。 • 健康：牛肉样鲜红柔软发亮； • 血流不足：淡红色、淡白或白 灰色。 • 过长：高出皮肤平面
10/27/2015
压疮基底组织的评估
• 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 • 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 • 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100%
10/27/2015
压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的 鉴别要点
PU(压疮） 病理生理 位置 相关因素 缺血性损伤 骨突处、受压部位 活动减少、感觉减 退 IAD (失禁性皮炎） 对粪便/尿液的炎症反 应 ITD(擦损性皮炎） 皱褶部位的炎症反应 及线状损伤
会阴、肛周、大腿内侧、臀裂、腹股沟缝隙 臀部 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力
10/27/2015
Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ期压疮？？
10/27/2015
10/27/2015
综合处理
局部处理注意事项 • ⒈严格遵守无菌操作 原则。 • ⒉可用生理盐涡流式 冲洗创面（不主张创 面过多使用消毒液）， 伤口边缘至周围5cm区 域,干燥后用敷料封闭 伤口。 • ⒊如怀疑伤口有感染， 不能用密闭性湿性愈 合敷料
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骨 肌 脂 肪
头 肉
皮
肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势
时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
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1、仰 卧 位
足 跟 部
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骶 尾 部
肘 部
肩 胛 枕 部 部
2、侧 卧 位
压疮的分期、评估、测量以及与失禁性皮炎的鉴别
伤口造口小组 于艳
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学习内容：
1
压疮的最新定义
2 压疮发生的原因及好发部位 3 压疮的最新分期
4 压疮危险的评估及分期处理
5 压疮与失禁性皮炎的鉴别
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Pressure Ulcer 压疮的最新定义：
是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦
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