江苏省工业企业自主知识产权和自主品牌产品调查表
江苏战略实施绩效自评表
附件：
江苏省省辖市知识产权战略实施
绩效自评表
城市名称：市
填表单位：（加盖公章）
填报人：
单位/职务：
固定电话：
移动电话：
电子邮箱：
江苏省知识产权局编制
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二〇一二年- 2 -
自评数据采集说明
一、基本情况部分
表中总人口、GDP总量、全社会研发投入、规模以上工业企业数量、工业总产值和出口贸易额采用统计部门发布的年度数据；高新技术企业数量采用国家科技部认定发布数据。
二、绩效自评表部分
（一）专利、商标、版权创造指标分别采用省知识产权局、省工商局和省版权局发布的年度数据，其它途径获得的数据请注明来源。
（二）知识产权运用指标中“年度自主知识产权产品产值”、“年度自主知识产权产品出口贸易额”，分别采用高新技术产业产值和高新技术产品出口额代替，数据依据省统计局和省科技厅联合发布的统计资料。
（三）定性指标依据相关管理部门的文件、会议纪要等。
（四）各项指标中的最高得分不超过设定分。
（五）标杆值待定，有标杆值的项目暂按80%计算。
（六）数据填写不全及相关内容填写不符合要求的不得分。
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一、基本情况
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三、省辖市知识产权战略实施绩效考核评分要则
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江苏省知识产权局办公室2012年11月13日印发- 18 -。
申报项目知识产权状况调查表
申报项目知识产权状况调查表
填表说明：
1.核心专利是指与申报项目技术最为密切的授权发明专利、授权实用新型专利或发明专利申请，相关专利是指与申报项目有关的授权专利(包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利)。
2.转让所得是指专利权或软件著作权由其他单位或个人转让给申报企业。
3.专利权评价报告是由国家专利局出具的报告，没有可不填写。
4.实施许可是指申报企业许可其他单位或个人实施申报企业拥有的专利，许可使用是指申报企业许可其他单位或个人使用申报企业拥有的软件著作权。
5.申报专利涉及质押贷款的，在表格中填写质押贷款金额；涉及到高新技术入股的，在表格中填写高新技术入股作价比例，不涉及的可不填写。
6.侵权诉讼是指申报企业对侵权方提起的诉讼，涉及侵权诉讼的在表格中填写侵权诉讼结果(胜诉或败诉)，不涉及的可不填写。
7.无效诉讼是指其他单位或个人对申报企业的专利权提起无效诉讼，涉及无效诉讼的在表格中填写无效诉讼结果(胜诉或败诉)，不涉及的可不填写。
8.知识产权权属约定是指与申报项目直接相关、明确核心技术或研发成果知识产权权属关系的合同、协议或相关条款。
9.知识产权产出目标是指项目实施过程中，对获取知识产权类型、数量、国别的合理规划目标，例如计划申请发明专利2件，获得发明专利授权1件。
10.项目知识产权说明是企业自行说明该项目的知识产权状况，例如，可包括项目核心技术的知识产权布局、战略规划等内容。
3-2-2022年度省商标品牌培育和保护项目申报书(工业品牌)
专项类别：省知识产权专项项目受理号：
江苏省知识产权战略推进计划项目申报书
【商标品牌培育和保护项目】
IZl 工业品牌项目 □地理标志项目
XX 市XX 县（市、区）XXXX
电话： 电话：
（所在设区市知识产权局）
江苏省知识产权局 二O 二二年
项目类别 申报单位 单位地址 项目负责人 项目联系人 监管单位
信用承诺书
我单位已知晓《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行》《江苏省自然人失信惩戒办法（试行》以及《省级财政专项资金管理应用信用信息暂行规定》，并郑重承诺如下：
1.我单位近三年信用状况良好，无严重失信行为；
2.申报项目的所有材料均依据申报要求，据实提供，无任何伪造修改和虚假成分；
3.专项资金获批后将严格按照《江苏省知识产权专项资金管理办法》等有关规定规范使用，并为项目实施提供承诺的条件，按任务要求推进项目实施；
4.如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相关责任，同意有关主管部门将相关失信信息记入公共信用信息系统。
严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。
项目申报责任人（签名）
申报单位负责人（签名）（公章）
年月曰
1、预算支出中不得列支项目单位人员费用、运转经费，及其他与项目无关的支出。
2、省级财政资金支持不超过150万元，预算总额超出财政支持部分需项目单位自
行承担。
五、推荐意见
申报单位意见
法定代表人签字:
（盖章）
年月日县（市）知识产权局意见
（盖章）
年月日设区市知识产权局意见
（盖章）
年月日。
供货方知识产权状况调查表(参照模板)
评估结果及采购建议
拟采购技术未涉及专利及商标，未发现知识产权风险，可以采购
知识产权主管审பைடு நூலகம்意见
知识产权部门主管签字：日期：
最高管理者签字
日期：
供货方知识产权状况调查表
编号：
供货方企业名称
注册地
发明专利量
实用新型专利量
外观设计专利量
著作权
商标
其他
供货方知识产权管理状况(机构设置、管理制度建设、执行成效)评价
公司拥有专门知识产权机构，相关知识产权制度完善，授权专利量较
多，在知识产权管理、供应等方面管理较为规范，各部门在知识产权制度执行上非常严格。
国家自主创新产品申报表格模板
精心整理国家自主创新产品申报表（2009年度）产品名称[A01]产品品牌[A02]电子信箱[A12]单位网址[A13]填表日期[A14](YYYY-MM-DD)中华人民共和国科学技术部制填表说明1.申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。
申报单位名称必须与单位公章一致。
2.请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。
请将符合条件的选项代码填写在相应空格内；附表1～3提供相应分类及代码。
3.4.5.6.规范。
、“系列产品”等词语。
例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。
一、单位基本情况注：“120 集体企业160 股份有限公司130 股份合作企业170 私营企业140 联营企业190 其他企业·港、澳、台商投资企业210 合资经营企业（港或澳、台资）230 港、澳、台商独资经营企业220 合作经营企业（港或澳、台资）240 港、澳、台商投资股份有限公司·外商投资企业310 中外合资经营企业330 外资企业320 中外合作经营企业340 外商投资股份有限公司·事业单位410 高等院校420 科研院所二、产品基本情况三、产品自主知识产权和专有技术情况注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。
每项知识产权务必附上证书复印件；对于专利，仅填写已经授权的专利。
四、产品自主品牌情况注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。
每个商标务必附上证书复印件。
五、产品创新性及技术水平六、产品经济、社会效益和市场前景七、参与政府采购情况八、其他信息九、相关附件和证明材料必备材料：A.工商管理部门注册登记的股权结构，注明当前中方、外方所占股份，第一大股东名称及其股权比例等；B.关于产品知识产权权益状况的有效证明文件，包括各类知识产权证书等；C.关于产品自主品牌状况的有效证明文件，包括相关的产品商标、企业商标证书等；D.省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E.F.G.H.I.J.K.L.N.O.P.国家认定企业技术中心Q．其他按照以上必备材料和其他证明材料分类，依次填写如下清单。
江苏省企业知识产权管理体系绩效评价指标及相关表单
附件12019年度企业知识产权贯标计划分解表附件2省企业知识产权管理体系绩效评价申请书申请组织名称：（盖章）申请日期：申请编号：江苏省知识产权局1.申请组织所选模块□基础管理模块□研发管理模块□采购管理模块□生产管理模块□销售管理模块□高级管理模块2.申请组织信息2.1基本信息申请组织全称(中文)：；申请组织全称(英文)：。
是否与备案时名称一致：是否，备案名称。
地址（邮编）（中文）：。
网址：；法定代表人：；管理者代表：；联系人：电话：手机：传真：E-mail：。
2.2申请评价所需信息2.2.1申请组织的总人数为人，申请评价的模块所覆盖人数为人，覆盖的场所共处，其中不在同一地点的有处，请列出全部地点名称：。
2.2.2组织主营业务范围：；模块所覆盖的业务范围。
2.2.3知识产权管理工作开展情况：模块开始运行时间：年月日；是否完成内审：是，年月日；否。
是否完成管理评审（仅针对选择六个模块的企业）：是，年月日；否。
3．申请评价所需提供的材料3.1组织机构代码证书及营业执照复印件；3.2承诺遵守法律法规、评价机构要求及提供材料真实性的自我声明；3.3申请组织信息：3.3.1组织简介（1000字左右）；3.3.2申请组织的主要业务流程；3.3.3组织机构图或职能表述文件；3.4申请组织需提供以下文件：（1）知识产权方针和目标；（2）程序文件、内审记录文件。
注：选择六个模块的企业还需要提供知识产权手册、管理评审的记录文件等材料。
3.5申请组织记录保密性或敏感性声明；4．其它4.1申请组织在申请绩效评价前，是否已经通过相关咨询公司进行咨询？否；是，请填写下列信息：咨询时间：年月至年月咨询机构名称：。
4.2申请组织一年内是否有发生重大事故或违反与评价相关的国家法律法规的情况？否；是，请说明情况：。
4.3其他需要说明的问题：。
备注：申请时请提交所有资料纸版和电子版材料各1份（WORD格式）。
附件32019年度拟申请贯标绩效评价企业汇总表______县（市、区）知识产权局（盖章）填表日期：年月日。
工业企业主要产品基本情况调查表xls
工业企业主要原材料购进情况调查表
2008年1月－2009年9月
企业法人码： □□□□□□□□□ 表 号：J S G J 1 0 2 表调查企业代码：□□□□□□□□ 制表机关：国家统计局江苏调查总队企业详细名称： 文 号：苏 调 法 （2009） 7号企业原材料购进总额（千元）： 备案机关：国 家 统 计 局
填报单位负责人：填报人：
填报时间：联系电话：
说明：1、报告期：统计时期为2008年1月至2009年9月。
2、产品名称：指本企业购进的原材料全称，即企业生产产品所耗用的占80%以上主导性原材料。
3、产品代码：按产品目录中的相应代码填写。
4、购进额：指报告期该原材料的购进总额。
江苏省食品、食品添加剂生产企业食品安全自查表、自查问题报告表
附件1江苏省食品生产企业食品安全自查表企业名称：（盖公章）生产地址：生产许可证编号：自查时间：年月日自查种类：□常规自查□专项自查说明：1.上表中打*号的为重点项，其他为一般项。
自查中未发现问题的，结果判定为符合。
小于8项一般项存在问题的，结果判定为基本符合。
大于8项一般项或一项（含）以上重点项存在问题的，结果判定为不符合。
2.自查记录和证明材料栏，应当填写自查时所检查的详细内容并附有关证明材料，表格不够的可以附页并标明对应内容所在页码。
3.本表格一式三份，一份交食品安全日常监管部门，一份入《江苏省食品生产企业安全信息公示栏》予以公示，一份企业存档。
4.自查内容包括但不限于上述内容。
附件2江苏省食品添加剂生产企业食品安全自查表企业名称：（盖公章）生产地址：生产许可证编号：自查时间：年月日自查种类：□常规自查□专项自查说明：1.上表中打*号的为重点项，其他为一般项。
自查中未发现问题的，结果判定为符合。
小于8项一般项存在问题的，结果判定为基本符合。
大于8项一般项或一项（含）以上重点项存在问题的，结果判定为不符合。
2.自查记录和证明材料栏，应当填写自查时所检查的详细内容并附有关证明材料，表格不够的可以附页并标明对应内容所在页码。
3.本表格一式三份，一份交食品安全日常监管部门，一份入《江苏省食品生产企业安全信息公示栏》予以公示，一份企业存档。
4.自查内容包括但不限于上述内容。
附件3江苏省食品、食品添加剂生产企业食品安全自查问题报告表企业名称：（盖公章）生产地址：生产许可证编号：自查时间：年月日自查种类：□常规自查□专项自查报告时间：年月日说明：本表格一式三份，一份入《江苏省食品生产企业安全信息公示栏》予以公示，一份交食品安全日常监管部门记入信用档案，一份企业存档。
本表可另加页。
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江苏省工业企业自主知识产权和自主品牌 产品调查表
企业(单位)法人代码：□□□□□□□□-□ 企业(单位)详细名称: 企业(单位)通讯地址: 邮政编码: □□□□□□ 企业(单位)负责人: 联系电话: 填报人(签章): 填报人电话： 填报时间: 年 月 日 企业(单位)负责人签字: 企业(单位)盖章:
江苏省科学技术厅 二○○八年十月
表 号：JSSZ—1 制表机关：江苏省科学技术厅 批准机关：江苏省统计局 批准文号：苏统法（2008）22号 有 效 期 : 2008年12月
《中华人民共和国统计法》第三条：国家机关、社会团体、企事业组织和个体工商户等统计调查对象，必须依照本法和国家规定，如实提供统计资料。不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。 填表说明
1、调查目的：全面了解我省企业自主知识产权和自主品牌产品状况，分析自主知识产权产品对GDP、产品出口等的贡献份额，为评价我省自主创新能力和监测创新型省份建设进程提供数据支撑，为提高科技产出绩效、加强科技宏观管理、完善和制定相关政策提供依据。 2、调查范围：省内规模以上具有法人资格的本土制造业企业，不包括外商独资、外商控股企业（留学生创业企业除外）。 3、报告期：2007年1月1日至2007年12月31日，2008年1月1日至10月31日。 4、填报要求： ①统计报表上报时，必须由企业负责人签章确认，并盖单位公章。 ②按各报表所规定的指标名称、指标含义、计算方法、分类标准、编号代码等认真填报。 ③字迹工整，用钢笔填写，数字用阿拉伯数字，文字用汉字，英文字母用大写。 ④填报时，一律取整数。如果数字取整后为零，须填“0”；如某项指标值没有，填“—”；如整个表的内容不发生，请在该表右上方注明“不发生”。 5、企业（单位）法人代码：采用国家统一规定的企业（单位）法人代码。它是根据中华人民共和国国家标准《全国企业事业和社会团体代码编制规则》（GB11714－89），由政府标准化行政主管部门给每个机关、企事业单位和社会团体颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。 6、企业（单位）详细名称：要求按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字填写企业（单位）的全称，不得使用简称，即应与企业（单位）公章所使用的名称一致。 7、自主品牌:指企业自身拥有并经权威机构（政府部门或行业协会）认证，被消费者认可，具有一定品牌知名度和一定市场竞争力的产品品牌。 8、自主知识产权：中国的公民、法人或非法人单位经过其主导的研究开发或设计创作活动而形成的、依法拥有的独立自主实现某种技术知识资产的所有权，其中包括从其他中国公民、法人或非法人单位那里购得的知识产权。 ①所称的中国法人或非法人单位是指其原始资本构成中外资不占主导地位的法人或非法人单位。 ②所称"主导的研究开发或设计创作"包括独立自主的研究开发或设计创作，也包括在与他人的合作中己方的创造性劳动占主要地位的研究开发或设计创作。 ③自主知识产权包括专利、商标、版权、科技成果、特定领域知识产权、国防知识产权、计算机芯片（含数据库、多媒体及网络产品）、集成电路芯片布图设计、动植物新品种、中药保护品种等。 9、自主知识产权和自主品牌产品：指具有自主知识产权的自主品牌产品。 企业基本情况（一） 企业所在地行政区划代码 企业登记注册类型 企业所属领域 产业类型 根据《江苏省行政区划代码》填写 根据《企业登记注册类型与代码》填写 按照企业主营产品进行填报（只限一项） 是否属于“双十”产业 1.是 2.否
“双十”产业类型
行业类别 企业进区 企业科技机构 根据《国民经济行业分类与代码》进行划分 请填写四位行业代码 企业进区情况 0.未进区 1.国家高新区 2.省级高新区 3.特色产业基地 4.创业园。 类型（可多选）：
1.博士后科研工作站 2.重大研发机构 3.重点实验室 4.工程技术研究中心 5.企业技术中心 6.企业自建研发机构 级别：A.国家级 B.省级 C.市级
类型 级别 企业认定 上市情况 企业性质 控股情况
是否为经过认定的高新技术企业 1.是 2.否
上市情况（上市企业填） 1.深交所 2.上交所 3.新加坡主板 4.新加坡创业板5.香港主板 6.香港创业板 7.纳斯达克 8.纽约交易所 9.未上市 工业企业规模
1.大型 2.中型 3.小型 1.国有控股 2.集体控股 3.私人控股
表 号：JSSZ—2 制表机关：江苏省科学技术厅 批准机关：江苏省统计局 批准文号：苏统法（2008）22号 有 效 期 : 2008年12月 企业基本情况（二）
指标名称 2007年1-12月 2008年1-10月 从业人员（人） 其中：博士 硕士 本科 其中：引进海归人员 其中：高级技工 工业总产值（万元） 其中：新产品产值 其中：自主知识产权和自主品牌产值 工业增加值（万元） 其中：自主知识产权和自主品牌工业增加值 总收入（万元） 其中：全部产品销售收入 其中：自主知识产权和自主品牌收入 企业产品出口总额（万美元） 其中：自主知识产权和自主品牌出口 净利润（万元） 其中：自主知识产权和自主品牌净利润 上缴税费总额（万元） 其中：自主知识产权和自主品牌上缴税费
表 号：JSSZ—3 制表机关：江苏省科学技术厅 批准机关：江苏省统计局 批准文号：苏统法（2008）22号 有 效 期 : 2008年12月 资产总计（万元） 指标说明
1、所在地代码：按国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260-1999) 以及行政区划变更对照表填写，须填满六位。 2、企业登记注册类型：企业应根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。代码如下：110 国有企业 120 集体企业 130 股份合作企业 140 联营企业 141国有联营企业 142集体联营企业 143国有与集体联营企业 149其他联营企业 150 有限责任公司 151国有独资公司 159其他有限责任公司 160 股份有限公司 170 私营企业 171私营独资企业 172私营合伙企业 173私营有限责任公司 174私营股份有限公司 175个人独资企业 190 其他内资企业 210 与港澳台商合资经营企业 220 与港澳台商合作经营企业 240港澳台商投资股份有限公司 310 中外合资经营企业 320 中外合作经营企业 330 外资企业 3、企业所属领域：此项指标是为了了解企业所属领域情况，请按企业主营产品填写。一、电子与信息101.电子计算机102.计算机外部设备103.信息处理设备104.计算机网络产品105.计算机软件产品106.微电子、电子元器件107.光电子元器件及其产品108.广播电视设备109.通信设备110.其它电子信息技术； 二、生物、医药技术201.农林牧渔202.医药卫生203.轻工食品204.其它生物技术产品； 三、新材料301.金属材料302.无机非金属材料303.有机高分子材料及制品304.复合材料305.其它新材料技术； 四、光机电一体化401.先进制造技术设备402.机电一体化机械设备403.机电基础件404.仪器仪表405.监控设备及控制系统406.医疗器械407.其它光机电一体化技术； 五、新能源、高效节能501.新能源502.高效节能；六、环境保护601.大气污染防治设备602.水污染防治设备603.固体废弃物处理设备604.噪声振动、电磁辐射和放射性污染防治设备605.环境监测仪器606.其它环境保护技术； 七、航空航天701.航天器702.航空机械设备及地面装置703.运载火箭704.应用卫星705.探测火箭及其发射装置706.其它航空航天产品； 八、地球、空间、海洋工程801.能源、矿产资源的勘探802.固体地球观测设备803.大气海洋观测实验仪器804.空间环境要素探测设备805.大型工程、海底设施基础稳定性勘探监测设备806.其它地球空间海洋工程； 九、核应用技术901.核辐射产品902.同位素及应用产品903.核材料904.核物理、核化学实验仪器及设备905.核电子产品906.核反应堆及其配套产品907.核能及配套产品908.其它核应用技术； 十、其它高技术（999）； 十一、非高技术（900） 4、“双十”产业类别按照以下代码填写： 高技术新兴产业： 100.软件设计 110.太阳能光伏 120.风力发电 130.半导体照明 140.新型光电显示 150.通讯与网络 160.生物质利用 170.生物制药 180.轨道交通装备 190.现代物流技术及装备 高技术优势产业： 200.集成电路 210.高效节能装备 220.新型环保装备 230.数控加工设备 240.高性能纺织机械 250.新型医疗设备 260.新型电子信息装备 270.高附加值船舶 280.化学创新药物及中药现代化 290.功能材料 5、行业类别：按照《国民经济行业分类与代码》(国家标准)填写，多种经济活动并存时，请填写最主要的一类。 6、经过认定的高新技术企业：是指经省科技厅按照国家有关文件对企业进行审核认定后，正式发给高新技术企业证书的企业。 7、大型企业：从业人员年平均数在2000人以上，年产品销售额达30000万元以上，年资产总额达40000万元以上的工业企业。 8、中型企业：从业人员年平均数在300-2000人之间，年产品销售额达3000-30000万元之间，年资产总额达4000-40000万元之间的工业企业。 9、企业科技机构：指企业自办、或与外单位合办，管理上同生产系统相对独立、或者单独核算的专门科技活动机构，如1.博士后科研工作站2.重大研发机构 3.重点实验室4.工程技术研究中心 5.企业技术中心 6.企业自建研发机构。 10、从业人员：由本企业年末直接组织安排工作并支付工资的各类人员总数。包括固定职工、国家有编制的合同制职工、招聘人员和返聘的离退休人员。不包括离退休人员、停薪留职人员。 11、工业总产值：工业企业在报告期内生产的以货币形式表现的工业最终产品和提供工业劳务活动的总价值量。 工业总产值是按现行价格计算的，现行价格指报告期内销售产品的实际出厂价格，不包括应交增值税中的销项税额。会计核算中按成本价格转帐的自制设备和自产自用的成品，按成本价格计算生产成品价值。 12、增加值：指企业生产过程创造的新价值和固定资产的转移价值。 13、总收入：企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其他业务收入、营业收入等各种收入的总和。 14、新产品产值：新产品是指采用新技术原理、新设计构思研制、生产的全新产品，或在结构、材质、工艺等某一方面比原有产品有明显改进，从而显著提高了产品性能或扩大了使用功能的产品。本报表中的新产品产值既包括经政府有关部门认定并在有效期内的新产品，也包括企业自行研制开发，未经政府有关部门认定，从投产之日起一年之内的新产品。 15、出口总额：出售给外贸部门或直接出售给外商的产品或商品的总金额。包括来料加工装配出口、境外技术合同实现金额及在国内以外汇计价的商品出售额等。 16、净利润：企业实现的利润在上交国家所得税后的剩余部分。按会计“损益表”中“净利润”项的本年累计数填列。 17、上缴税费总额：企业实际上缴的各项税金、特种基金和附加费等。 18、总资产：指企业在报告年末拥有或控制的能以货币计量的经济资源，包括各种财产、债权和其他权利。资产按其流动性（即资产的变现能力和支付能力）划分为：流动资产、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其他资产。