护理不良事件管理
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范、不合理或不安全的行为或状况，它可能对患者的安全和健康造成不良影响。
对护理不良事件进行原因分析并采取相应的整改措施，可以提高护理质量和患者安全，下面将从原因分析和整改措施两个方面进行详细阐述。
一、护理不良事件原因分析：1.人为因素：护士个人素质和技能水平直接影响护理质量。
如果护士专业知识不足、技能不够熟练，或者工作态度不端正，就容易出现护理不良事件。
2.环境因素：医院设施、设备问题，护理环境的不良条件，以及缺乏有效的护理信息和教育资源，都会导致护理不良事件的发生。
3.制度因素：缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护士缺乏明确的工作指导和监督，也会成为护理不良事件发生的原因。
二、护理不良事件整改措施：1.加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
医院可以组织护士定期参加相关培训和学习，通过考评和考核的方式确保护士能够具备合格的护理技能。
2.建立健全的护理管理制度和规范，明确护士的责任和义务，完善护理流程和操作规范。
同时，建立严格的护理质量监控制度，对护理操作进行定期的质量审核和评价。
3.加强对护士的监督和管理。
医院可以指定专门的监督人员对护士的工作进行监督和指导，及时发现和纠正问题，并确保护士按照规范和要求开展工作。
4.优化护理环境和条件，提供良好的工作环境和设施设备。
改善护理环境有助于提高护士工作效率和工作态度，减少护理不良事件的发生。
5.加强护士之间的沟通和协作，提高团队合作精神。
建立护士之间互帮互助的氛围，提高团队的凝聚力和执行力，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
6.组织定期的护理质量评估和持续改进工作。
医院可以设立质量控制小组，定期对护理工作进行质量评估，并根据评估结果制定相应的改进计划和措施。
总之，护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了直接威胁，因此对其进行原因分析和整改措施的制定非常重要。
通过加强护士的培训和教育，完善护理管理制度和规范，改善护理环境和条件，加强护士之间的沟通和协作，以及定期进行护理质量评估和改进，可以提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
护理不良事件的处理与报告制度范文(3篇)
护理不良事件的处理与报告制度范文一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护下的跌倒)等。
二、护理不良事件的范围(一)用药错误病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(三)手术患者、手术部位发生错误。
(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误，未形成事实。
四、处置(一)发生护理不良事件后，首先应积极采取补救措施，最大程度降低对患者的损害。
(二)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本必须保留，以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
(三)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由安排者承担责任。
(四)科室设护理不良事件登记本。
不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。
科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
五、上报程序:(一)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降低到最低程度，护士长____小时内报告护理部。
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施护理不良事件是指在患者接受护理过程中出现的未按规范执行的行为、现象或结果，给患者的身心健康带来不良影响。
当发生护理不良事件时，医疗机构及护理人员需要及时进行整改措施，确保患者的安全和权益。
本文将介绍一起护理不良事件的整改措施，希望对相关护理人员和医疗机构提供参考。
一、护理不良事件的整改措施1. 加强培训和教育针对发生护理不良事件的具体情况，医疗机构应针对性地对相关护理人员进行培训和教育。
培训内容包括相关护理规范、操作流程、风险识别等方面，提高护理人员的专业技能和责任意识。
教育内容还应包括沟通技巧、团队合作等，培养护理人员的综合素质。
2. 加强监督和检查建立健全的监督和检查机制，对护理人员的工作进行全面跟踪和评估。
定期组织内部审查和外部评估，发现问题及时采取整改措施。
建立护理质量评估体系，将护理质量纳入医院绩效考核体系，形成监督检查的长效机制。
3. 完善制度和流程重新审视护理操作流程和制度规范，优化工作程序，明确工作责任。
建立护理文书规范，加强护理记录的完整性和真实性。
定期组织制度培训和研讨会，及时更新护理制度和操作流程，确保护理质量的提升。
4. 强化沟通和协作建立良好的团队合作氛围，加强医护人员之间的沟通和协作。
加强患者家属的参与和沟通，及时了解患者的需求和反馈。
建立多学科协作机制，提高护理团队的整体素质和服务水平。
5. 强化风险防范建立健全的风险评估机制，对护理过程中可能存在的风险进行评估和控制。
制定预防措施和弥补措施，根据风险等级进行分类管理。
建立风险事件报告和处理机制，及时发现和处理潜在风险，避免不良事件的发生。
6. 加强技术支持引入先进的护理技术和设备，提高护理服务的科技含量。
建立专业的技术支持团队，提供技术培训和指导。
定期组织技术研讨和技术革新，促进护理技术水平的不断提升。
7. 强化质量管理建立完善的质量管理体系，对护理质量进行全面监控和评估。
建立质量反馈机制，听取患者和家属的意见和建议。
护理不良事件管理制度三篇
护理不良事件管理制度三篇篇一：护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。
（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和声誉产生负面影响。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，是提高护理质量和患者安全的必要手段。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，包括新入职护士经验不足、护理人员工作疲惫、护理人员缺乏责任心等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现疏忽、操作不当等问题。
2. 制度因素：护理管理制度不完善或执行不力，如查对制度、交接班制度、应急预案等。
制度的不完善或执行不力会导致护理人员在护理过程中出现失误。
3. 环境因素：医院环境对护理不良事件的发生也有一定的影响，如医院布局不合理、设施设备不足、光线不足等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
4. 药物因素：药物名称相似、剂量复杂、药物不良反应等。
这些因素会导致护理人员在用药过程中出现错误。
5. 患者因素：患者自身状况对护理不良事件的发生也有一定的影响，如年龄、病情、意识状态等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和操作技能，加强新入职护士的规范化培训，提高护理人员对不良事件的认识和防范意识。
2. 完善护理管理制度：建立健全的护理管理制度，并确保制度的贯彻执行。
加强对护理人员的考核，提高护理人员的工作积极性和责任感。
3. 改善医院环境：优化医院布局，提高设施设备的配备，确保护理工作环境的舒适和安全。
4. 加强药物管理：严格执行药物管理制度，加强对药物名称、剂量、不良反应等方面的培训，提高护理人员对药物的认识和合理使用。
5. 提高患者安全防护：加强患者的安全教育，提高患者和家属的安全意识。
对高风险患者实施个性化护理，确保患者的安全。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量，保障患者安全，加强护理不良事件的及时识别和有效管理，本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。
2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。
3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中，因各种原因导致的病人伤害事件，包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。
4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件，当事人应立即报告给护士长。
4.2 护士长初步评估护士长接到报告后，应立即进行初步评估，确认是否为不良护理事件。
4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后，当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表，详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。
4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。
4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后，应立即进行调查和处理，并根据事件性质采取相应的改进措施。
4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析，并将处理结果反馈给当事人及相关部门。
5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的奖励。
5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的惩罚。
6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。
6.2 宣传通过各种形式，加强不良护理事件报告的宣传，提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。
7. 制度修订本制度每三年进行一次修订，并根据实际情况进行及时调整。
以上内容即为不良护理事件报告的管理制度，请全院护理人员严格执行，共同提高护理服务质量，保障患者安全。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
护理不良事件原因分析及整改措施-整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施-整改措施护理不良事件是指在护理过程中出现的违背护理规范、对患者造成伤害或不良后果的行为或事件。
发生护理不良事件是由于多种原因导致的，包括系统性问题、人为原因和患者自身因素等。
为了提高患者护理质量和安全性，需要对护理不良事件进行原因分析，并采取相应的整改措施。
一、护理不良事件的原因分析1. 系统性问题：（1）医疗机构管理不规范：包括护理流程不清晰、护理标准不完善、护理制度不健全等问题；（2）资源分配不合理：护理人员数量不足、培训和教育不够、护理设备不完善等；（3）沟通不畅：护患沟通不顺畅、护医沟通不及时等。
2. 人为原因：（1）护理人员素质不高：包括专业知识不完善、技能水平低下、责任心不强等问题；（2）工作压力过大：长期超负荷工作、繁重的工作任务和时间压力等容易导致护理工作疏漏、疲劳等；（3）疏忽大意和不专注：护理人员可能因为工作中的繁忙或缺乏耐心而疏忽大意，不注意细节导致护理不良；（4）纪律不严和执业道德问题：护理人员违反规章制度、利用职务之便谋取私利等。
3. 患者自身因素：（1）患者个体差异：包括患者病情复杂、病情不稳定、患者个体特征等，这些因素可能增加了护理工作的复杂性和难度；（2）患者缺乏合作意识：有些患者不配合护理工作，或者对护理工作缺乏理解和信任。
二、护理不良事件的整改措施1. 加强医疗机构管理：（1）建立健全护理管理体系，明确护理工作流程和标准，规范化、系统化管理护理工作；（2）加强护理人员的培训和教育，提高专业技能和知识水平；（3）加强沟通和协作机制，建立畅通的信息交流平台，及时沟通护理工作中的问题和需求。
2. 提高护理人员素质：（1）加强护理人员的职业道德和职业责任心培养，加强护理职业道德教育；（2）完善护理人员的技能培训体系，持续提高护理人员的专业知识和技能水平；（3）合理安排护理人员的工作时间和任务，避免过度疲劳导致工作疏漏。
3. 加强患者宣教和合作：（1）加强患者宣教工作，提高患者对护理工作的理解和配合意识；（2）尊重和关心患者的意见和需求，建立良好的护患关系，增强患者对护理工作的信任。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件的原因分析及整改措施是非常重要的，通过分析原因并采取相应的措施，可以避免类似的事件再次发生，提高护理质量。
以下是对护理不良事件原因分析及整改措施的一些建议：1. 原因分析：(1) 护理人员不足：护理人员数量不足或分配不合理，导致护理工作负荷过重，无法满足病人的需求。
(2) 护理流程不合理：护理流程设计不当或执行不严格，导致护理工作效率低下或出现差错。
(3) 培训不足：护理人员技能培训不足或专业知识欠缺，导致技能水平不足以应对病人的需求。
(4) 沟通不畅：护理人员与医生、病人或家属之间沟通不畅，导致信息传递错误或遗漏。
(5) 设备故障：护理设备故障或维护不当，导致设备不能正常使用，影响护理工作质量。
2. 整改措施：(1) 增加护理人员数量：根据病人数量和需求，合理增加护理人员数量，减轻工作负荷，提高护理质量。
(2) 优化护理流程：优化护理流程设计，减少不必要的工作环节，提高工作效率。
同时，严格执行护理流程，确保工作质量。
(3) 加强培训：制定培训计划，加强对护理人员的技能培训和专业知识的普及，提高护理人员的整体素质和技能水平。
(4) 加强沟通：加强护理人员与医生、病人及家属之间的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
(5) 设备维护和保养：定期对护理设备进行维护和保养，及时修复故障，确保设备的正常运转，提高护理工作的效率和质量。
3. 建立不良事件报告制度：(1) 建立不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，对不良事件进行及时处理和记录。
(2) 提供不良事件报告的途径和方式，如建立匿名报告制度，保护报告人的权益和隐私。
(3) 对不良事件进行分析和总结，找出原因和改进措施，持续优化护理工作流程和质量。
4. 强化管理和监督：(1) 加强护理工作的管理和监督，确保各项整改措施的落实和执行效果。
(2) 定期对护理工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。
(3) 建立奖惩制度，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对工作中出现失误或不良事件的护理人员进行批评教育和处罚。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的操作失误、疏忽或疏漏等原因导致患者受到不必要的伤害或造成意外事故。
这种事件不仅影响了患者的身体健康，也会给医疗机构和医护人员带来不良的声誉影响。
因此，及时发现护理不良事件的原因，并采取有效的整改措施是非常重要的。
造成护理不良事件的原因主要有以下几个方面：1.人为操作失误：医护人员在护理过程中由于疏忽、马虎等原因没有按照操作规程进行护理操作，或者操作不当导致患者受伤。
2.设备故障：医疗设备故障也是导致护理不良事件的重要原因之一。
如果医护人员没有及时检查设备的运行情况，那么很可能会在使用过程中发生故障，从而危及患者的安全。
3.人际关系问题：医护人员之间的不和谐关系、沟通不畅等问题也会影响护理质量。
如果在护理过程中因为人际关系问题导致医护人员之间不协作，那么很可能会造成护理不良事件的发生。
4.护理规范不足：如果医护人员没有足够的专业知识和技能，或者没有按照护理规范进行操作，那么也会导致护理不良事件的发生。
针对以上原因，医疗机构需要采取一系列有效的整改措施来提高护理质量，预防护理不良事件的发生。
具体措施如下：1.加强人员培训：医疗机构应该加强医护人员的专业培训，提高其护理技能和操作规范。
通过定期的培训，可以帮助医护人员掌握最新的护理知识，提高其工作水平。
2.建立规范的操作程序：医疗机构应该建立规范的护理操作程序，确保医护人员在护理过程中按照规程进行操作。
如果发现医护人员操作不当，应及时进行纠正并严肃处理。
3.加强设备管理：医疗机构应该定期对医疗设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
如果发现设备出现故障，必须立即停止使用，并及时修复或更换。
4.改善人际关系：医疗机构应该重视医护人员之间的沟通和协作，建立良好的人际关系。
通过加强团队建设，增强医护人员之间的信任和合作意识，可以有效预防因人际关系问题导致的护理不良事件。
综上所述，护理不良事件的原因复杂多样，需要医疗机构和医护人员共同努力，采取有效的整改措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
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合计：123
2015年全院护理不良事件上报统计
40 35 100 30 80 25 20 15 40 10 20 5 0 0 累计百分 比 60 例数 120
情景回放---1
案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另
一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错 将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液 体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投 诉及不满。
够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
护理不良事件的防范
（二）转变观念 ⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预 防，如给错药、输错血，可能会发生病情变化 没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、 坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及 技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。 ⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事 件，近似意外事件加强预防，持续改进护理质 量管理。
情景回放---4
其它案例： 8、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤 9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内 有神经节苷脂 10、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物 11、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存 在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。
护 士 长 定 期 1.流程标准化。 组 织 全 科 护 2.检查经常化。 理 人 员 分 析 3.损害最低化。 讨论会，不 断改进工作 方法，防止 用药错误的 发生。
案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿 输上，患儿未做皮试
护理人员因素
安全意识淡薄
工作量大，想急于完成工作 未养成操作前后查对的习惯 加床病人多，换床频 繁 晨间为输液高 峰时段，工作 量大 未接 受培 训
6. 正确拔针。 输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在 针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其 稍上方，直至不出血为止，一般为5～10 min，切忌在按压处来回揉 动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用 率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。
整改措施：
1. 护理部修订查对制 度、给药流程、用药 错误应急预案。 2. 护士各项给药操作 合格率100%。 3. 严格执行交接班流 程。 4. 不允许实习生单独 操作。 5.完善PDA程序，提高 PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对 制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的 用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情 况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指 导。 6. 科室配备 PDA ，执行各项操作前，严 格使用PDA进行核对。
1. 护士长或质控小组检查查对制 度、给药流程、用药错误应急预 案落实情况。 2. 护士长检查病人床尾执行单、 医嘱能否一致。 3. 护士长检查护士交接班流程是 否规范。 4. 护士长督导检查 PDA 的使用情 况。 5. 护理部、科护士长不定期抽查 各项给药操作流程、查对制度执 行情况、PDA使用情况。
护理安全管理（不良事件） 培训
一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告
首先感谢上报不良事件的科室，是你们的 及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取 经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护 理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。
2015年全年护理不良事件上报统计
护理工作领域中与患者安全相关的因素
技术因素
护理人员因素 患者因素
导致原因？
管理因素 设备和环境因素
护理不良事件的危害
增加病人痛苦 增加病人费用
影响医院效率
影响医院信誉
护理不良事件的防范
（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一
角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。 对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能
管理因素
制度、流程欠完善 缺乏日常监督 缺乏培训 人员不足，责 任制护理落实 差
儿科患儿沟 通障碍 家属催促尽快 完成输液
患儿抓扯腕带， 使腕带易丢失
环境因素
患者因素
整改措施：
计划（Plan） 1、患者身份识别准确率零缺陷 实施（Do） 1 、健全患者身份识别制度及流程，加强患 者身份识别制度的监督检查。 2 、加强安全意识，提高护理人员责任心， 定期对护士进行患者身份识别专项培训，并 定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其 严格遵循工作制度和操作流程。 3 、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防 止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱 而引起医疗纠纷。 4 、加强患者宣教，取得患者的主动配合， 邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执 行和护理安全的管理。 检查Check) 1 、不定期对患者身份识别进行督察，发现 问题及时反馈。
总结、再优化(Act)
情景回放---2
ห้องสมุดไป่ตู้例六、2015-8-25上午负
责加药的护士未严格按照加 药的流程导致有絮状物液体 加入药物，责任护士也未严 格执行查对制度，给病人将 液体输入血管内，被患者发 现。
原因分析：
工作流程
巡视不到位
管理因素
备用液体过多 未严格遵守先 期先用原则
双人核对查对 意识欠缺
自我主观意识 太强 输液瓶不易辨 认 查对不到位
输 入 絮 状 物 液 体 的 原 因
其他因素
护理人员因素
整改措施：
1、库存摆放液体遵循先进先出原则。 2、护士加强责任心 3、严格执行查对制度 4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项 督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。
情景回放---3
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及 速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留臵针建立2条静脉通道， 每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局 部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头 在血管内才能滴入药物。
整改措施：
药物外渗防护
2015年共上报护理不良 事件123例
第一季度：33例
40 35 30 25 20 15 10 23 33 34 33
第二季度：34例
第三季度：33例
系 列 1
第四季度：23例
5 0
2015年全年护理不良事件上报分类
记录错误 身份识别 错误 医疗器械 不良事件
漏记或多 记帐
护理不 良事件
标本采集 错误或送 检不及时
护理不良事件的防范
（三）控制风险环节 ⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个 环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术 抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
整改措施：
大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢， 用25%的硫酸镁或75%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用 相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素 等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%的硫酸 镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。
原因分析：
认知因素
低年资护士缺乏 相关安全知识 护士思想不重视
管理因素
警示教育不够 薄弱环节督 导不到位
给 药 错 误
实习护士独立 进行操作 护理人力不足
操作不带执行单 违反操作流程 未严格执行身份 识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
整改措施：
身份识别错误 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化
出现外渗的处理方法 小范围外渗 （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅 助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%的酒精、25%的硫酸镁湿敷， 肿胀很快就会消退。
（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍 白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用75%酒精持续湿 敷，红肿也会很快消失。
护士年资低， 技术不熟练
选择部位不 当
留置针材质 差
行为因素
其它因素
整改措施：
药物外渗防护
1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉， 有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿 刺。
2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及 血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应 用静脉留臵针，由于留臵针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺 次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
案例七、护士在为患 儿肌肉注射时位臵错 误，家属提出意见
情景回放---4
案例八、患儿输液过程中发生液体外渗
原因分析：
认知因素
护士思想不 重视
病人因素
烦躁不安 知识缺乏， 重视不够
病程长
护士评估病人 血管知识缺乏 血管弹性差
液体外渗
巡 视不 及 时 宣教不到位 针头固定不 当 护理人力不足 使用刺激性 药物
整改措施：
化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释， 并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。
局部水疱
水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒 后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介 绍用鸡蛋清外敷的。
情景回放---5
原因分析：
流程因素