护理不良事件安全管理制度
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度护理安全（不良）事件管理制度为了增强护理人员风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量，特制定本护理安全（不良）事件管理制度。
一、目的本制度的目的是为了增强护理人员风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量。
二、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
三、护理不良事件分析讨论范围护理不良事件分析讨论范围包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/室息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等。
四、建立良性上报机制1.倡导和鼓励主动上报不良事件。
凡是发生或发现有关患者的不安全事件，以及有任何潜在危害患者安全的事件，任何人都有责任上报。
2.鼓励自愿上报不良事件至护理部等相关部门，对上报人员的资料采取相应的保密措施。
3.不良事件当事人填写上报事件经过资料后，科室护士长应做好对上报资料的初步审核工作。
4.对及时发现安全隐患并避免了不良事件发生者，给予表扬和奖励，经护理安全管理小组定性定级为2级或1级者给予每例100元奖励。
5.不良事件发生后，科室应做根因分析，护理部应针对实际情况及时对不良事件进行现场调查，核实不良事件的真实情况。
6.对主动上报者，视情节轻重，给予免责或减轻处罚；凡科室主动报告、积极、妥善处理护理差错，并认真组织分析讨论，制订、实施整改措施的，当事人个人及科室考评不受影响；对隐瞒不报者，视情节轻重，给予批评教育、书面检查、通报批评、经济处罚、质控扣分等相应处罚。
五、处理流程1.现场处理：1）积极抢救。
不良事件发生后，医护人员应立即赶到现场，查看患者受伤情况，判断患者病情，积极采取补救措施，力争将患者伤害降到最低。
2）完善护理文件书写。
护理不良事件管理制度及报告制度范文
护理不良事件管理制度及报告制度范文第一章总则第一条为了规范护理不良事件的管理，提高护理质量和安全水平，保障患者的健康权益，制定本制度。
第二条护理不良事件是指在护理过程中，因操作不当、疏忽大意、技术不到位等原因，导致患者的病情进一步恶化或发生新的并发症的事件。
第三条本制度适用于全体医务人员。
第四条医院设立护理不良事件管理委员会，负责护理不良事件的报告、处理和监督。
第二章事件的定义与分类第五条护理不良事件的定义：1. 输液过程中漏针、漏管、漏贴等导致感染的；2. 静脉输液插管不合规范操作导致破伤风的；3. 静脉输液插管不合规范操作导致气栓的；4. 出现原因不明的意外伤害的；5. 给药不规范或发生过敏反应的；6. 防褥疮等护理措施不到位导致患者不适的；7. 順滑介质带入患者體内造成并发症的；8. 其他医护人员的护理操作错误导致患者损害的。
第六条护理不良事件分为三级：1. Ⅰ级：患者暂无明显异常，但可能会引发潜在风险；2. Ⅱ级：患者有轻度的不适或病情暂时加重；3. Ⅲ级：患者有严重的不适或病情明显恶化。
第三章事件的报告与处理第七条发现护理不良事件的医务人员应立即采取措施保证患者的安全与健康，并及时向班组长或主管护士报告。
第八条护士长应及时向相关领导和医院的护理不良事件管理委员会进行报告，并按照规定进行处理。
第九条对于Ⅰ级和Ⅱ级的护理不良事件，应进行调查并归纳汇总，找出具体原因，并提出改进措施。
第十条对于Ⅲ级的护理不良事件，应进行紧急处理，保障患者的安全和健康，对事故责任人进行处罚，并向患者及其家属进行慰问和赔偿。
第十一条医院通过定期开展护理质量评估和交流研讨活动，提升医护人员的专业技能和责任意识。
第四章监督与评估第十二条护理不良事件管理委员会定期审核护理不良事件的报告和处理情况，对涉及的护理人员进行考核和培训。
第十三条对于频发的护理不良事件，应进行深入调查，找出病因，并制定相应的措施加以改进。
第十四条医院定期对护理不良事件的处理情况进行评估，对优秀的科室和医护人员进行表彰和奖励。
护理安全(不良)事件管理制度
护理安全（不良）事件管理制度一、目的为建立健全护理安全（不良）事件主动报告与分析制度，提高护理安全（不良）事件管理的质量和效率，指导护理人员妥善处置护理安全（不良）事件，推动护理质量持续改进，切实保障患者安全。
二、适用范围护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、坠床、给药差错、管路滑脱、压疮、输液/输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均适用本管理制度范畴。
三、责权单位护理部负责统筹全院护理安全（不良）事件的管理工作，具体管理工作由护理质量管理委员会承担。
四、相关定义1.护理不良事件：指在护理活动中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
2.Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
5.Ⅳ级事件（临界错误事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
五、流程图六、工作要求1.事件发生后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。
2.按照医院有关要求，实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，科室要主动上报护理安全（不良）事件，从中学习和吸取教训，属于主动上报的护理不良事件不扣科室质量管理分。
3.一般情况下，Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、Ⅲ级事件发生24小时内电话或口头报告护理部，一周内通过护理不良事件上报系统上报事件报告单；Ⅳ级事件（临界错误事件）每月填写并上报护理差错（堵漏）登记表。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医院护理不良事件报告管理制度与解决方案
医院护理不良事件报告管理制度与解决方案一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件的发生可能给患者带来伤害，影响治疗效果，甚至危及患者生命安全。
为了提高护理质量，保障患者安全，医院应制定完善的护理不良事件报告管理制度，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时采取措施预防和减少不良事件的发生。
二、医院护理不良事件报告管理制度1. 目的鼓励护理人员参与患者安全管理，主动、及时上报不良事件，预防和减少不良事件对患者造成伤害，保障患者安全。
2. 范围全院各护理单元。
3. 权责（1）护理部：规定护理不良事件报告时限与程序，鼓励主动上报护理不良事件的行为，按不良事件的性质采取不同的措施降低损害程度。
（2）各护理单元：及时主动报告护理不良事件且积极采取补救或整改措施，尽量将患者的伤害降至最低。
4. 定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其它意外事件。
5. 报告程序与时限（1）护理不良事件发生后，当事人应立即向所在护理单元负责人报告。
（2）所在护理单元负责人接到报告后，应立即进行核实并上报护理部。
（3）护理部接到报告后，应根据事件性质和影响程度，及时采取相应措施，并组织调查和处理。
（4）护理部应定期对护理不良事件进行统计、分析和总结，提出改进措施，并向全院通报。
6. 奖励与惩罚（1）对于主动上报护理不良事件的护理人员，给予表扬和奖励。
（2）对于未按照规定及时上报护理不良事件，导致患者伤害加重或其他严重后果的，按照医院相关规定进行处罚。
三、医院护理不良事件解决方案1. 加强护理人员培训（1）加强护理人员专业技能培训，提高护理操作水平。
护理不良事件管理制度(精选篇)
护理不良事件管理制度(精选篇)一、目的为加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。
三、不良事件定义本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中，因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因，导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件报告1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生护理不良事件，应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件，不得隐瞒、谎报或迟报。
3.报告护理不良事件时，应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。
五、不良事件调查1.护理部接到不良事件报告后，应立即组织人员进行调查，了解事件发生的原因、经过和结果。
2.调查过程中，应认真查阅相关资料，访谈涉及人员，客观、公正地分析事件发生的原因和责任。
3.对于重大不良事件，护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。
六、不良事件处理1.根据调查结果，对不良事件进行分类处理。
能够立即改进的，要及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
2.对不良事件的处理结果，应进行跟踪监控，确保整改措施得到有效执行。
3.对于涉及护理人员违规行为的事件，应按照医院相关规定进行处理。
七、不良事件反馈1.护理部应建立不良事件反馈机制，将处理情况及时反馈给报告人，增强报告人的获得感。
2.对于重大不良事件，应向全院通报，以便其他科室和人员从中吸取教训，避免类似事件的发生。
八、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加不良事件处理相关培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。
2.护理部应加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的安全意识和责任心。
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、定义与分类（一）定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
（二）分类1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。
2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。
3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。
三、报告与处理（一）报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
（二）处理1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。
四、预防与改进（一）预防1. 加强护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能。
2. 严格执行护理操作规程和制度，加强护理工作的监管和检查。
3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护，确保其安全可靠。
（二）改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析，找出原因，提出整改措施，防止事件再次发生。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能对患者安全造成威胁或对医疗质量产生影响。
为了加强护理安全管理，预防护理不良事件的发生，提高护理质量，特制定本制度。
二、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中，由于护理人员的行为、操作失误、设备故障、药物不良反应等原因，导致患者出现意外伤害、病情恶化、死亡等不良后果的事件。
护理不良事件包括护理差错、护理事故、患者意外伤害、药物不良反应、设备故障等。
三、护理不良事件的报告与处理1. 报告制度（1）各护理单元应建立护理不良事件报告制度，明确报告范围、报告时间、报告程序和报告方式。
（2）护理人员发现护理不良事件后，应立即向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（3）护理部接到报告后，应立即组织相关人员进行调查、分析，查明事件原因，制定整改措施，并及时向医院领导报告。
2. 处理措施（1）对发生护理不良事件的护理人员，应根据事件性质和后果，给予相应的处理，包括批评教育、扣分、暂停执业资格等。
（2）对发生护理不良事件的科室，应根据事件性质和后果，给予相应的处理，包括扣分、暂停评优资格等。
（3）对发生护理不良事件的设备，应立即停止使用，并进行检查、维修或更换。
（4）对发生护理不良事件的药物，应立即停止使用，并进行检查、召回或销毁。
四、护理不良事件的预防与控制1. 加强护理人员培训（1）定期对护理人员进行护理安全知识和技能培训，提高护理人员的安全意识和应急处理能力。
（2）加强护理人员职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神。
2. 完善护理管理制度（1）建立健全护理操作规程，确保护理操作的规范性和安全性。
（2）加强对护理工作的监督检查，及时发现和纠正护理安全隐患。
3. 加强设备维护与管理（1）定期对医疗设备进行维护、检查，确保设备正常运行。
（2）对设备故障或损坏，应及时报告并采取措施，避免影响患者安全。
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护理不良事件安全管理制度
(一)护理不良事件的范围
护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。
1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。
2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。
3、手术患者、手术部位发生错误。
4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
(二)护理不良事件/病人安全管理规定
1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件
2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。
2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。
护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进
行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。
3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。
4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。
发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。
遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。
5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。
在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。
对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。
对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。
（三）护理不良事件预防措施
1、加强对重点人员、时段的管理
（1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。
（2）晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。
值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。
（3）危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。
（4）危急重症患者离开病房进行各种检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。
2、提升病人辨识的正确性
当提供治疗或执行任何技术性操作时，严格执行“三查七对”制度，使用至少两种辨识病人身份的方法。
（1）床号不能作为辨别病人身份的唯一方法，须请病人说出自己的姓名而不能采用护士叫病人姓名的方法。
（2）志不清、精神异常、危重、手术、高龄、小儿等必须使用腕带标识。
3、提升医护沟通的有效性
执行口头或以电话报告重要的检查结果时，应以“重复复诵”的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的报告。
4、提升护患沟通的有效性
与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题、以及入院后风险评估的结果。
使患者及家属了解并掌握预防护理意外事件的必要性和方法。
5、提升用药的安全性
（1）病房各种药品标签清楚、有药名、规格、生产日期、有效期，无过期变质药品。
（2）药品原包装保存，特殊药品按要求保存（如需避光、冷藏等）、药品不得混装。
（3）药品定位放置：注射药、口服药、外用药严格分开放置、标识清楚，严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在相邻的位置。
（4）高浓度电解质、肌松剂、细胞毒性药等高危药品必须单独存放，并有警示标识。
6、提升临床警示系统的有效性
（1）确保呼唤器使用有效、各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好。
（2）正确使用警示标识。
7、避免手术部位错误、病人错误
在术前准备时护士必须为手术病人佩带腕带标识，接送病人时必须有病人相关信息确认过程并签字确认。
手术部位必须标志清晰、术前准备和铺巾后仍清晰可辨，手术开始前如参与手术人员任何人有任何异议，均需立即暂停手术，只有当全体均无异议时方可开始手术。
8、减少病人因跌倒或坠床造成伤害的风险：跌倒、坠床评估分值≥10分的病人，在护理中需注意以下事项:
（1）安全的环境：保持病房光线充足、地面清洁干燥无障碍物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜间开启床头灯。
（2）健康教育：①对高危患者实行告知制度，加强指导，陪护人员离开时必须告诉护士。
②嘱病人穿防滑鞋、湿性拖地后避免不必要的走动。
③指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水。
④做好特殊药物的宣教工作。
⑤病人起床活动时不要以移动的家具作为支撑，坐椅时间不要太长。
⑥70岁以上老年人必须留陪伴一人，陪伴年龄应小于70岁，并活动自如。
如无陪伴，家属需在护理记录上签字。
（3）加强巡视和观察，适当给予生活照顾。
患者离床活动应有人陪护。
（4）床、椅固定，高低适中，适当使用护栏和约束带。
搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。
（5）患者床头应有防跌倒警示标识。
（6）对患有高血压、冠心病、体位性低血压的患者，指导其学习渐进式下床活动的方法，避免姿势快速转换。
9、加强管道护理，防止管道混淆产生不良后果以及非计划性拔管
（1）管道标识清楚，值班者应清楚患者的各种管道的名称及护理要点。
（2）对患者或家属进行安全教育，明确管道管理的重要性，正确理解医院所采取的安全防范措施。
一旦发现管道脱落或有脱落的危险，立即告知值班人员。
（3）妥善固定管道，定时观察有无脱落。
（4）根据病情给予肢体或身体约束。
10、避免其它护理意外事件的发生
（1）掌握患者病情和心理变化，一旦发现情绪异常及时通报家属及全科人员，防止患者自杀行为。
（2）为神志异常、70岁以上老人伴有精神障碍、无监护人的儿童床旁挂“防走失警示”。
（3）避免因护理不当造成的压疮和烫伤。
（四）要求
全体护理人员认真学习本制度建立的意义和做法，认识到护理不良事件管理的重要性，增强主动报告不良事件的意识。
据实上报，以促进我院护理质量持续改进，达到保障患者安全的最终目标。