压疮病人的护理ppt课件

Norton评估表

身体状况 良好 4 尚好 3 瘦弱 2 非常差1
精神状况 灵活 4 冷漠 3 混乱 2 麻木1
活动能力 移动能力 失禁 能走动 4 完全自主 4 无4 需协助 3 有些限制 3 偶尔 3 坐轮椅2 非常受限 2 经常 2 卧床 1 难以动弹 1 双重失禁1
12-14表示中度危险，12分以下表示高度危险
第Ⅱ期




1表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的 红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表 现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡 2 表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀 伤 3 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂，粘贴胶布 导致的痕迹，会阴皮炎，浸渍或表皮脱落相区 别 4如有皮肤瘀伤，表明怀疑深层组织损伤
综合性 脊髓 医院 损伤 患者 3-14% 2585% 神经 疾病 患者 3060% 住院 老年 人 1025%
压疮的好发部位

好发于机体缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或 肌层较薄的骨突部分及受压部位，而且会随患 者的卧位的不同，受压点不同而有所不同。
枕部 肩胛 肘 骨 骶骨 坐骨 足跟
颌， 髂前 上棘 股骨 转子
压力持续存在
反应性充血
组织灌注不良
组织缺血
组织缺氧改善
组织水肿
代谢废物积累
问题解决
渗透性增加引起毛细血管漏 增加蛋白组织间隙再积累
外在原因




压力 身体自身的体重和附加于身体的力， 是引起压疮的第一位原因，与持续时 间长短有关 剪切力 是施加于相邻物体表面引起相反方向平行滑动 的力量，往往作用于深部组织 摩擦力 两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对 移动所形成的力。容易损伤皮肤的角质层。 潮湿 皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面的弱酸性遭到破坏， 削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质容易通过， 有利于细菌的繁殖
营养因素



当机体因各种原因发生营养不良时，病人常 常发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症，肌 肉萎缩，皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的 感受性减弱。 血白蛋白低于35g/l的患者中75%发生压疮 血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%发生压 疮 营养过度或缺乏运动导致肥胖的病人也因影 响血液循环障碍及活动困难而容易发生压疮。
轻微受损 偶尔潮湿 偶尔行走 轻微限制 无 偏廋/偏胖
标准体重加减10-20%
未受损 很少潮湿 经常行走 不受限
标准
皮肤增厚变 粗糙
皮肤水分丢失增加且 角质增多
干燥
皮肤缺乏水分或油脂， 有明显皱襞，皮屑或 痒痕
正常
诊断界值为小于19分
压疮分期

怀疑深层组织损伤 第Ⅰ期 第Ⅱ期 第Ⅲ期 第Ⅳ期 无法界定
Braden评估表中文修订版
评分内容 1分
2分
3分
4分
感觉 潮湿 活动度
完全受损 持续潮湿 卧床不起 活动能力 完全不能 摩擦力和剪切力 有 体形/身 肥胖 超过标准体重的30% 高 或更多 皮肤类 型 水肿
皮下有过多液体积聚
非常受损 经常潮湿 局限于椅 非常限制 潜在危险 消廋
低于标准体重20%
怀疑深层组织损伤
1 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫 色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。 2 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿， 或与邻近组织相比较冷或热。 3 深肤色病人难以发现深层组织损伤。 4 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始， 5 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。 6 即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至 暴露皮下组织
第Ⅰ期
1 完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通 常发生在骨突出处。 2 深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局 部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同。 3 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软， 潮湿或与邻近组织比较冷或热。 4 第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现， 但高风险的病人要进行压疮危险标志。
内在原因
一． 二． 三．
四．
五．
年龄增加 运动性因素 营养因素 组织灌注 其他因素
年龄增加

压疮的发生率与年龄呈正相关，40岁以上患者 较40岁以下患者发生率高出6-7倍
运动性因素


活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人 发生压疮的重要原因之一 活动与移动能力障碍往往是神经损伤或创伤， 麻醉手术及制动的结果。
Braden评估表
项目 得分
1分
2分
3分
4分
感觉
潮湿 活动 移动 营养
摩擦力 和剪切力
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
完全受损
非常受损
经常潮湿 坐位 非常受限 可能缺乏 潜在问题
轻微受损 无受损
偶尔潮湿 很少潮湿 偶尔行走 经常行走 轻微受限 不受限 充足
无明显问题
持续潮湿 卧床
完全不自主
非常缺乏 有问题
营养丰富
注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危 险，9分以下提示极度危险
此ppt下载后可自行编辑
压疮病人的护理
压疮的概念
压力性溃疡简称压疮：是皮肤或深部组织由于压 力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部损 伤，常发生在骨隆突处
压疮的流行病学资料


压疮的易患因素依次为运动性减退，皮肤改变 和年龄增加。因此，长期卧床患者，脊髓损伤 患者，及老年人成为压疮的高危人群。 压疮发生率
膝
胫 前 踝
1.3% 2.4 %
6.9 %
36.9 %
8%
30.3 %
5.1 %
3%
6.1 %
不同体位下压疮的好发部位
卧位 与体位相关的压疮好发部位
仰卧位 枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎体 隆突处，骶尾部，足跟 侧卧位 耳部，肩峰，肘部，髋部，膝关节 内外侧，内外踝 俯卧位 耳部，颊部，肩部，女性乳房，男 性生殖器，髂嵴，膝部，脚趾 坐位 坐骨结节
组织灌注


因疾病原因使舒张压下降至8千帕以下致组织 灌注不足 各种原因引起的组织水肿 体温过低时，机体末梢血液循环障碍
其他因素

心理因素 吸烟 体温变化
压疮危险因素的评估
应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客 观评估是压疮预防关键性的一步，目的是使护 理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险， 特别是对压疮发生高危人群的压疮预防起到积 极作用
不同卧位下压疮的好发部位
压疮的并发症

包括感染，败血症，骨髓炎，和磷状上皮细胞 癌
压疮的原因
压力性溃疡的进展
压力
组织耐受性
移动能力
活动能力
感觉灵敏度
外在因素
内在因素
潮湿
营养
摩擦力
年龄
剪切力
小动脉压力
水肿，情绪压力，吸烟，皮肤温度
细胞对压力的反 应 压力致血管闭塞，组织缺氧，苍白
压力解除 压力性溃疡