职业卫生监督检查表
工会职业卫生监督检查表
防突科 通风区
粉尘检测仪器及人员 配备
指定专职或兼职职业危害因素监测人员，配备足够的监测仪器设备，按照有关规定对作业 场所职业危害因素进行日常监测。监测人员按特种作业人员管理，持特种作业操作资格证 上岗。
粉尘监测
1、个体呼吸性粉尘，采掘工作面每3个月1次，其它场所每6个月1次。 2、粉尘分散度每6个月测定一次。 3、粉尘中游离二氧化硅含量每半年测定一次，采掘工作面有变动时应及时进行游离二氧化 硅测定。 4、为保证测尘结果的可靠性，测尘仪每半年应检定一次。
应监督检 查单位
监督检查项目
具体要求
是否存在问 题
相关意见（建议）
被检单位 （签字）
有毒有害气体及温度 检查仪器设备，是否有煤安标志的监测仪器（一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮、硫化氢、 监测仪器及人员配备 温度监测仪）；是否配备有专（兼）职监测人员和是否经过培训持证上岗。
通风区机 有毒有害气体及温度 电队（地 监测 面温度）
装及使用情况
。
生产单位 区队职业卫生现场监 检查区队管理人员现场职业卫生监管记录，是否有未监管和监管不到位情况，监管措施是
管
否有针对性和可具操作性。
职业卫生制度建设
检查管理办法及制度，是否存在有管理人员分工与职责不明确现象，制度是否建立健全和 具有约束性、操作性。
牌板管理
检查作业现场，职业危害告知牌板及警示牌板是否按要求悬挂。
监督检查项目
劳保用品领用
具体要求
是否存在问 题
相关意见（建议）
被检单位 （签字）
检查劳保用品领用发放记录，是否符合职业卫生防护用品发放标准（周期与数量），是否 是使用人本人签字，有无发放不及时或弄虚作假现象。
职业卫生防护设施安 检查防护设施台账及检查维修更换记录，是否存在有设施不全和检查维修更换不到位情况
职业卫生监管执法检查表定稿
（一）未按照规定及时、如实向安全生产监督管理部门申报产生职业病危害的项目的；
8
查看职业病危害预评价的批复文件等，看看用人单位相关项目是否进行了职业病危害预评价。
《职业病防治法》第十七条：新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价。
建设项目职业病危害分类管理办法由国务院安全生产监督管理部门制定。
《职业病防治法》第六十九条：建设单位违反本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门和卫生行政部门依据职责分工给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭：
（一）工作场所职业病危害因素的强度或者浓度超过国家职业卫生标准的；
2
1.查看职业病防治责任制文件，检查用人单位是否建立职业病防治责任制。
2.查看是否将职业病责任制层层落实，直到用人单位的各级负责人员、各职能部门及其工作人员和各个岗位的劳动者。职业病防治责任制建立以后，还要定期检查执行情况、认真总结评比，做到奖罚严明。
《职业病防治法》第六十九条：（二）医疗机构可能产生放射性职业病危害的建设项目未按照规定提交放射性职业病危害预评价报告，或者放射性职业病危害预评价报告未经卫生行政部门审核同意，开工建设的；（三）建设项目的职业病防护设施未按照规定与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的；（四）建设项目的职业病防护设施设计不符合国家职业卫生标准和卫生要求，或者医疗机构放射性职业病危害严重的建设项目的防护设施设计未经卫生行政部门审查同意擅自施工的；（五）未按照规定对职业病防护设施进行职业病危害控制效果评价的；（六）建设项目竣工投入生产和使用前，职业病防护设施未按照规定验收合格的。
2023年职业卫生监督检查表
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台账
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台账
对个人防护用品进行更新
劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查资料、档案
10
职业健康监护
对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。
工业企业设计卫生标准/《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查防护设施是否在使用、有效运转
对职业危害防护设备进行经常性的维护、检修
查设备检修记录
配套的更衣间、洗浴间、休息间等卫生设施完好
查现场
应急救援设备、设施是否能够正常运行
(完整版)职业卫生安全检查表
检查 项目
主要内容
检查日期： 检查结果
责任 是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者 体系 等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章 制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三 同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事 故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期 预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害 预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告 及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是 否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备 专职人员）。
管理 有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、 机构 使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人 员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫 生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检 健康 查，并将检查结果告知劳动者。 监护 是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查 人 员： 被检 查单 位签 字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人 是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
职业卫生检查表参考模板范本
现场检查
3、配备岗位必要的应急防护设施 现场检查
4、会使用岗位配备的应急防护设 施
现场检查
1、选用优质的劳保用品
现场询问员工劳 保质量情况
3
定期询问反 馈
2、定期发放劳保用品
现场询问员工劳 保发放情况
3、选用符合现场工作使用的劳保 现场调查员工劳
用品
保使用情况
1、进行有限空间作业要佩戴防毒
面具，防止中毒与窒息；
职业卫生安全检查表
检查时间 序号 检查项目
1 厂房内
检查人员
检查标准 1、厂房内通风良好
检查方法
存在的主要问 题
打开窗户通风或
强制通风
2、对存在严重职业危害的作业岗 位应在醒目位置设置警示标识场 所，应通风良好
现场检查
整改措施
2
应急设施、 2、应急灯完好 防护用品
4
作业人员
2、烘烤工段作业佩戴手套等防护 现场检查劳保穿
用品防止烫伤；
戴情况
3、进行紫外消毒作业时佩戴防紫
外线护目镜。
5
安全通道
有安全疏散标志，通道无杂物， 消防车辆可畅通
现场查看，能在 紧急情况下及时 疏散
备注：
注：每年不少于两次检查
编制人：
批准人：
日期：
职业卫生监督检查表
3、主要责任人、职业卫生管理人员是否接受职业卫生培训；（职三十四条一款）
□是 □ 否
4、是否按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，或者对劳动者个体防护采取有效的指导、督促措施。（职三十四条二款）
□是 □ 否
5、按照规定对工作场所职业病危害因素进行检测、现状评价。（职二十六条第二款）
□是 □ 否
□是 □ 否
10、可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当是否设置报警装置，配置现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区。（职25条1款）
□是 □ 否
11、是否违章指挥或强令劳动者进行没有职业病防护措施作业。
□是 □ 否
12、将产生职业病危害的作业转移给没有职业病防护条件的单位或个人。（职三十一条）
职业卫生监督检查表
被检查单位: 单位地址：
法 人： 联系电话：
员工总数： 接害人数：
一、工作场所
1、劳动者是否按要求正确佩戴防护用品。（职三十四条二款）
□是 □ 否
2、用人单位必须采用有效的职业病防护设施，并为劳动者提供个人使用的职业病防护用品。（职二十二条一款）
□是 □ 否
3、用人单位为劳动者提供的职业病防护用品必须符合防治职业病的要求。（职二十二条二款）
□是 □ 否
13、建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。（职十八条1款）
□是 □ 否
二、职业卫生组织管理
1、是否按照规定及时、如实申报产生职业病危害项目。（职十六条第二款）
□是 □ 否
2、有关事项发生重大变化，是否按规定申报变更职业病危害项目内容。（新、改、扩建；技术类改变；法人变更；检测结果变化）（安48号十五条、八条）
职业卫生检查表
填表说明：1、检查结果：正常打√；不正常打×；2、不正常项在备注框里用文字说明；3、在检查表中无法说明的问题，可以备注到“其他”栏里。 编制单位：安全健康环保部 审核人：董存德 批准NY.XMH.JY/YK.ZD01-16.2-JL05 检 查 内 容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查人 员工是否按规定佩戴劳保用品、防护用品 药箱内急救药品是否齐全、是否过期,领用台帐是否齐全 空气呼吸器是否完好，压力是否在正常范围内（不少于25兆 帕） 洗眼器是否能正常使用 防毒面具是否完好、活性炭是否有效 自救器是否良好 各种警示标识牌是否完好、干净 职业病防护设施是否完好，能否正常使用 每月的监测结果，是否公示，超标是否整改 其他： 检查装置 检查结果 备 注 年 月 日
职业卫生检查表
文件查验
6.建设项目职业卫生“三同时”制度落实情况
建设前
对可能产生职业病危害的建设项目，建设单位应当在建设项目可行性论证阶段委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害预评价，编制预评价报告。
建设单位应当按照《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》第五条、第六条的规定向安全生产监督管理部门申请职业病危害预评价备案或者审核。
听取陈述
文件查验
《用人单位职业健康监护监督管理办法》第十九条
《用人单位职业健康监护监督管理办法》第二十七条第一款第一项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的，责令限期改正，给予警告，可以并处5万元以上10万元以下的罚款。
监护
检查
按规定对劳动者进行了上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
定期检测
每年至少进行一次职业病危害因素检测，并存档和向劳动者公布和向监管部门上报。
文件查验
现场询问
定期评价
职业病危害严重的用人单位每三年至少进行一次职业病危害现状评价，并存档和向劳动者公布和向监管部门上报。
文件查验
现场询问
整改与治理
是否对在监测、定期检测和评价过程中发现的职业病危害进行治理和整改，使之符合规定的要求。
听取陈述
文件查验
《工作场所职业卫生监督管理规定》第八条
《工作场所职业卫生监督管理规定》第四十九条第一款第二项：未按照规定设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处10万元以下的罚款。
2.职业卫生管理制度和操作规程的建立、落实及公布情况
第四十八条第一款第一项：未按规定实行有害作业与无害作业分开、工作场所与生活场所分开的，给予警告，责令限期改正，可以并处5千元以上2万元以下的罚款。
4职业卫生监督检查表
6
7
8
职业卫生“三 建设项目按照《职业病防治法》的要求，履行职业卫生“三同时” 同时” 职业危害申报 生产经营单位依法对本单位存在的职业危害因素进行申报 情况 生产经营单位设有专人负责日常监测工作，保证监测系统处于正常 工作状态。监测结果及时向从业人员公布 职业危害监测 生产经营单位委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场 、评价情况 所职业危害因素进行检测、评价 生产经营单位对监测、检测结果不符合标准的，立即采取措施治 理，确保其符合职业健康环境和条件的要求 作业场所设置有公告栏，应对需要对劳动者进行公告的内容进行公 告（如作业场所检测结果、职业健康管理制度等） 职业危害告知 在产生严重职业危害的作业岗位、设备的醒目位置，设置符合标准 情况 的警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业危害的种 类、后果、预防和应急处置措施等内容 与从业人员签订劳动合同，并依法参加工伤保险 劳动用工情况 （1）签订劳动合同人数 （2）参加工伤保险人数 依法组织从业人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查 （1）上岗前体检人数 （2）在岗期间体检人数 健康监护情况 （3）离岗时体检人数 为从业人员建立职业健康监护档案。职业健康检查结果如实告知劳 动者 为从业人员提供符合国家标准、行业标准的职业危害防护用品，并 个人防护用品 督促、教育、指导从业人员按照使用规定正确佩戴和使用劳动防护 管理情况 用品 生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员按规定接受安全生 产监管部门组织的职业健康培训，具备与本单位所从事的生产经营 活动相适应的职业健康知识和管理能力 （1）主要负责人培训人数 （2）职业健康管理人员培训人数 职业健康宣传 按规定对从业人员进行上岗前、在岗期间和换岗前的职业健康知识 教育培训情况 培训。普及职业健康知识，督促从业人员遵守职业健康法律法规规 章和操作规程，指导从业人员正确使用、维护职业危害防护设施和 劳动防护用品 （1）从业人员数 （2）从业人员培训人数 生产经营单位定期组织、开展职业健康宣传教育活动，宣传职业健 康法律、法规和规章规定，普及职业健康知识
职业卫生检查表(每月一次)
检查情况记录:1、生产车间的总体职业卫生状况： ____________________________________________________________________________________________ 2、生产车间警示标识：3?防护设施运行情况：一4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况： ____________________________________________________________________________________________ 7、工人规章制度执行情况： ____________________________________________________________________________________________ 8、其他： _______________________________________________________________________________________检查年月曰备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
填写说明：1.表1和表2自2015年1月开始填写，每月一次，填写部分手写。
填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。
2.表3和表4统计后5月4日下班前电子版报安环部邮箱，示范一：职业病防护设施检修.维护记录表用人单位职业卫生检査和处理记录表车间负贵人年 月曰检査情况记录：检査情况记录： 1、 生产车间的总体职业卫生状况：卫生培训、应急演练、警示标志.防护设施符合要求 2、 生产车间警示标识：实际情% ______________________________________________________________________ 3、 防护设施运行情况：实际情况 ________________________________________________________ 4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况：实际情S ________________________5、 工人个人防护用品使用情况： 实际情S车间名称 检査地点 检査时间检查人员（签名）：整改意见整改落实情况 负责人（签名）： 车间负责人（签名）： 年 月曰年 月 日年 月 日车间负贵人8、其他: 车间做好日常职业卫生防护设施维护检查保养匚作等备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。