第三章 病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位
骨折与关节脱位
骨折的原因与症状
原因
骨折通常由外伤引起，如跌倒、撞击 、交通事故等。
症状
骨折部位疼痛、肿胀、畸形、功能障 碍等，严重时可能出现休克。
骨折的诊断与治疗
诊断
通过X光、CT或MRI等影像学检查确定骨折部位和程度，结合病史和体检进行 诊断。
治疗
根据骨折的类型和程度，选择保守治疗或手术治疗。保守治疗包括石膏固定、 牵引、外固定等，手术治疗则包括内固定、植骨等。
01
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恢复关节功能
通过康复训练，可以恢复 关节的正常活动范围和稳 定性，防止关节僵硬和肌 肉萎缩。
促进骨折愈合
适当的康复训练能够促进 骨折部位的血液循环，加 速骨折愈合，减少并发症。
提高生活质量
通过康复训练，患者可以 更好地恢复日常生活和工 作能力，提高生活质量。
康复训练的方法与步骤
被动训练
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THANKS
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关节脱位概述
定义与分类
定义
关节脱位是指关节中两个骨端的正常对合关系发生异常改变，导致关节功能丧失 或受损。
分类
根据脱位的方向和程度，关节脱位可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位以及 中心性脱位等类型。
关节脱位的原因与症状
原因
关节脱位通常由外伤引起，如交通事故、跌倒、运动损伤等 。
症状
关节局部疼痛、肿胀、活动受限，关节可能畸形、弹性固定 ，严重时可能出现骨折。
主动训练
在康复早期，可以采用被动训练方式，如 关节被动屈伸、肌肉按摩等，以缓解疼痛 和肿胀。
随着病情好转，患者可以逐渐进行主动训 练，如肌肉收缩、关节屈伸等，以增强肌 肉力量和关节活动度。
抗阻训练
功能性训练
2020临床执业助理医师 病例分析诊断公式
一、呼吸系统1.慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）2.支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。
3.肺炎①大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰②支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效③支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性④金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影⑤克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞⑥右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置4.结核①肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效②结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）③原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）④结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）⑤肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）⑥结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）⑦肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏5.肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损6.肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦+X线毛刺7.血胸和气胸①血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影②气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失8.肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）二、心血管系统1.心衰→左肺右体①慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）②慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）③慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭④急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）⑤心功能分级1）NYHA分级（单纯心衰）：I无II轻III明显，IV级不动也困难2）Killip分级（急性心梗）：I无II啰半，III肿IV休克2.冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛①心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息/硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移稳定型：发病稳定，常与劳累有关不稳定型：既往有胸骨疼痛病史，现在疼痛次数增加，程度加重②心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息/硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高ST段抬高型：ECG示ST段抬高非ST段抬高型：ECG示ST段压低③心梗定位：前间壁（V1-3）、前（V3-5）、前侧（V5-6）、广泛前（V1-6）、高侧（I、aVL）、正后（V7-9）、下（II、III、aVF）3.高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg①高血压分级1级：140-159或90-99 2级：160-179或100-109 3级：≥180或≥110单纯收缩期：≥140/＜90②高血压危险度危险因素（年、性、脂、家、高、烟）低危：1级→改善生活方式中危：1级+2因素/2级不伴或低于2因素→药物治疗高危：1-2级+≥3因素或靶器官损害→规律药物治疗很高危：3级/1-2级+靶器官损害、合并心脑肾眼糖→尽快强化治疗三、消化系统1.胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常2.食管癌＝进食哽咽感（早期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽困难（进展期）3.胃炎①急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便②慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心4.消化性溃疡、出血①胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛②十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛③消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降④消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体⑤十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音5.消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）＝消化性溃疡病史＋突发上腹痛＋剧烈腹膜刺激征（板状腹）＋腹平片膈下游离气体。
病例分析
病例分析包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分）病种 75种：1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折）2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎）3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤）4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转）6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜）7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病）8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿）9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病）12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病）13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）病例分析1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。
2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。
一、初步诊断及诊断依据1、初步诊断最难也是最关键的一项。
病例分析部分-外伤
病例分析部分——外伤概述考纲要求：胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。
工具箱—急诊外科治疗原则病因治疗胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）诊断公式肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失1.肋骨骨折临床表现及治疗①肋骨骨折好发部位：第 4～7 肋,长而薄,最易骨折；②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。
2.肋骨骨折的治疗单根单处肋骨骨止痛，固定，防止并发症多根多处肋骨骨折固定胸壁小范围---包扎固定大范围—牵引固定错位比较大—内固定开放性的肋骨骨折清创，预防感染3.血胸的治疗一般情况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗进行性血胸应及时行开胸探查手术凝固性血胸尽早手术（伤后 2-3 天），清除血块感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液注意事项①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢分；②考试频率多隔年考察。
男性，34 岁。
胸痛、气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。
面色苍白伴心悸，急诊入院。
既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。
查体：T36℃，P130 次／分，R28 次／分，BP70／42 mmHg。
神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显。
骨科常见疾病和病例分析
06
总结与展望
骨科常见疾病诊疗进展
1
脊柱疾病
随着影像学和手术技术的进步，脊柱疾 病的诊断和治疗取得了显著进展。例如 ，微创脊柱手术和脊柱内镜技术的应用 ，使得手术创伤减小，患者恢复时间缩 短。
2
关节疾病
关节镜手术和人工关节置换术等技术的 发展，为关节疾病患者提供了更多的治 疗选择。同时，生物制剂和免疫疗法的 应用也为关节炎等疾病的治疗带来了新 的突破。
肌腱炎
关节周围韧带因外力作用导致的撕裂或断裂 。
关节扭伤
关节在外力作用下，使关节囊及其周围韧带 发生撕裂或松弛。
02
病例分析方法与技巧
病史采集与体格检查
病史采集
详细询问患者病史，包括主诉、 现病史、既往史、家族史等，了 解疾病发生、发展及演变过程。
体格检查
全面系统地检查患者体格，观察 姿势、步态、关节活动等，发现 异常体征和阳性表现。
诊断依据
治疗措施
药物治疗（如非甾体抗炎药、关节软 骨保护剂等）、物理治疗、手术治疗 等。
X线检查可见关节间隙狭窄、骨赘形 成等。
病例三：痛风性关节炎
症状表现
关节剧痛、红肿、发热，常见于 大脚趾关节。
诊断依据
血尿酸升高，关节液检查可见尿酸 盐结晶。
治疗措施
药物治疗（如秋水仙碱、非甾体抗 炎药等）、饮食控制、增加水分摄 入等。
病例一：类风湿性关节炎
症状表现
关节疼痛、肿胀、僵硬， 常累及多个关节，呈对称 性分布。
诊断依据
类风湿因子阳性，X线检查 可见关节破坏和骨质疏松 。
治疗措施
药物治疗（如非甾体抗炎 药、免疫抑制剂等）、物 理治疗、手术治疗等。
病例二：骨关节炎
病例分析总结
临床执业助理医师实践技能病例分析总结病例分析模板1. 诊断2. 诊断依据3. 鉴别诊断4. 进一步检查5. 治疗原则一、呼吸系统疾病诊断公式：（一）、慢性阻塞性肺疾病：COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80%（二）、肺炎：（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影（三）、支气管哮喘支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史（四）、结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（五）、胸部闭合性损伤（1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失呼吸系统疾病检查项目：1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3.肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗二、心血管系统诊断公式：（一）、高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级140-159或90-99 低于160/1002级160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危：1级。
病例分析小结
实践技能考试病例分析总汇(一)呼吸系统1.慢性阻塞性肺疾病分：急性加重期、稳定期2.支气管哮喘分：急性发作期、非急性发作期3.肺结核急性粟粒型右下、右下肺结核渗出性胸膜炎4.肺炎（部位：右下、双侧）5.支气管扩张6.肺癌7.呼吸衰竭8.血胸和气胸注意副诊断：腹部闭合性损伤，失血性贫血，失血性休克9.肋骨骨折(二)心血管系统1.心力衰竭急性左心衰竭慢性全心衰竭心功能NYHA 分级3.高血压2.冠心病（分级）冠心病，急性下壁心肌梗死稳定型心绞痛心功能KILLIP 分级3.高血压（分级）高血压2级很高危，心脏扩大，心功能II级（NYHA 分级）4.心律失常5.心脏瓣膜病6.结核性心包炎(三)消化系统1.胃炎急性慢性浅表性胃炎急性糜烂性出血性胃炎2.消化性溃疡急性弥漫性腹膜炎十二指肠溃疡穿孔，幽门梗阻3.结核性腹膜炎4.肝硬化肝硬化失代偿期腹水脾亢进5.胆石病、胆道感染6.急性胰腺炎轻型重型7.急性阑尾炎急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎8.肠梗阻急性肠梗阻，单纯性，绞榨性低钾血症9.消化道穿孔10.肛管、直肠良性病变11.食管癌食管癌或贲门癌，失血性贫血12.胃癌13.结、直肠癌乙状结肠癌，失血性贫血14.腹外疝（部位：右侧）小儿右侧腹股沟斜疝；易复性疝女性左股疝嵌顿；急性机械性肠梗阻老人右侧腹股沟疝，嵌顿疝；良性前列腺增生症15.肝癌16.腹部闭合性损伤注意副诊断：腹部闭合性损伤，失血性贫血，失血性休克17.肝、脾、肠、肾损伤18.肠结核19.胃食管反流病(四)泌尿系统(含男性生殖系统)1.急性肾小球肾炎2.慢性肾小球肾炎3.尿路感染4.尿路结石5.前列腺增生6.慢性肾脏病(慢性肾衰竭)(五)女性生殖系统1.异位妊娠2.急性盆腔炎3.子宫颈癌4.子宫肌瘤5.卵巢癌6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂(六)血液系统1.缺铁性贫血2.再生障碍性贫血3.急性白血病急性早幼粒细胞白血病，弥漫性血管内凝血4.淋巴瘤5.特发性血小板减少性紫癜(七)内分泌系统1.甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿，甲状腺危象；上呼吸道感染白细胞减少症2.单纯性甲状腺肿3.糖尿病分型：1型；2型(八)神经系统1.脑出血（部位：左侧、右侧）右侧脑（右侧大脑半球）出血2.脑梗死急性左侧脑血栓形成；高血压3级，很高危3.蛛网膜下腔出血4.急性硬膜外血肿(九)运动系统1.四肢长管状骨骨折注意副诊断：腹部闭合性损伤，失血性贫血，失血性休克2.大关节脱位(十)风湿免疫性疾病1.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮，狼疮肾炎2.类风湿关节炎(十一)儿科疾病1.肺炎支气管肺炎（细菌感染可能性大）2.腹泻腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）3.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘、风疹、手足口病、猩红热）4.维生素D缺乏性佝偻病(十二)传染病1.病毒性肝炎急性黄疸型急性无黄疸型慢性（轻、中、重度）重型（急性、亚急性、慢性）2.细菌性痢疾分型：急性分普通型、轻型、重型、中毒性菌痢3.流行性脑脊髓膜炎4.艾滋病(十三)其他1.软组织急性化脓性感染背部痈 2型糖尿病右下肢丹毒2.急性乳腺炎部位：左乳右乳3.乳腺癌部位：左乳右乳4.一氧化碳中毒重度（40），中度（30），轻度（10）5.急性有机磷农药中毒重度（30），中度（50），轻度（70）呼吸衰竭（I型）一、诊断二、诊断依据：1、年龄、主诉（老年男性）2、症状3、体征4、特检结果5、疾病史、家族史、外伤史、月经史、喂养史三、鉴别诊断（至少四个）四、进一步检查：1、确诊检查（细菌培养+药敏试验；高血压病人，可以进行眼底检查；急性心肌梗死，应急查心电图、肌钙蛋白）2、鉴别用3、常规检查（如血常规，血生化，肝肾功能）4、治疗用检查（必要时：胸部CT；支气管镜）（病情控制后：肺功能检查；皮肤过敏原试验；）五、治疗原则（要求细化）1、一般支持治疗（合理饮食、注意隔离，预防交叉感染）2、病因治疗3、对症治疗（必要时机械通气；有些内科试题，不要忘记写完手术治疗或动脉栓塞）4、健康教育（或并发症治疗）副诊断低钾血症：血钾＜3.5mmol/L高钾血症：血钾＞5.5mmol/L高血压：病史+血压＞140/90mmHg休克：病史+血压＜90/60mmHg贫血：病史+Hb＜120/110g/L(男/女)肾功能衰竭：Scr＞186μmol/L急性腹膜炎：腹肌紧张、压痛反跳痛呼吸衰竭：PAO260，PQCO250病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式：共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
第三章 病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位
第三章病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位骨折概述定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
骨折分类1.依据骨折处是否与外界相通分为①闭合性骨折②开放性骨折2.依据骨折的程度及形态可分为①不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。
裂纹骨折青枝骨折②完全骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。
3.依据骨折复位后是否稳定分为①稳定性骨折：如横形骨折，青枝骨折，嵌插骨折，裂纹骨折等。
②不稳定性骨折：如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎型骨折等。
临床表现1.局部表现（1）骨折的一般表现1）疼痛与压痛：所有骨折均有疼痛，骨折处有局限性压痛和轴向叩击痛。
2）局部肿胀与瘀斑：3）功能障碍：（2）骨折的特有体征1）畸形：主要表现为短缩、成角、旋转畸形。
2）反常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动。
3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。
2.全身表现（1）休克：多见于多发性骨折，股骨骨折，严重的开放性骨折等。
（2）发热：骨折后一般体温正常，严重损伤时，可有体温升高，但一般不超过38℃。
骨折的影像学检查1.骨折的X线检查2.CT、MRI骨折治疗原则1.复位①闭合复位；②切开复位。
2.固定①外固定；②内固定3.功能锻炼4.辅助治疗上肢骨折肱骨外科颈骨折诊断依据1.伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
2.检查可发现局部明显压痛，轴向叩击痛，可查及骨擦音，骨擦感。
3.X线片可证实骨折的存在及移位情况。
鉴别诊断1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
查体患肩呈“方肩”畸形，关节窝空虚，Dugas征阳性。
X线检查可以进一步明确。
2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
但无轴向叩击痛，无骨擦音，骨擦感。
X线检查可以进一步明确。
进一步检查1.CT2.MRI治疗原则1.对于无移位骨折，或年龄过大，全身状况差者，不需手法复位，三角巾悬吊即可。
2.依损伤情况不同选取手法复位外固定或切开复位内固定。
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第三章病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位骨折概述定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
骨折分类1.依据骨折处是否与外界相通分为①闭合性骨折②开放性骨折2.依据骨折的程度及形态可分为①不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。
裂纹骨折青枝骨折②完全骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。
3.依据骨折复位后是否稳定分为①稳定性骨折：如横形骨折，青枝骨折，嵌插骨折，裂纹骨折等。
②不稳定性骨折：如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎型骨折等。
临床表现1.局部表现（1）骨折的一般表现1）疼痛与压痛：所有骨折均有疼痛，骨折处有局限性压痛和轴向叩击痛。
2）局部肿胀与瘀斑：3）功能障碍：（2）骨折的特有体征1）畸形：主要表现为短缩、成角、旋转畸形。
2）反常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动。
3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。
2.全身表现（1）休克：多见于多发性骨折，股骨骨折，严重的开放性骨折等。
（2）发热：骨折后一般体温正常，严重损伤时，可有体温升高，但一般不超过38℃。
骨折的影像学检查1.骨折的X线检查2.CT、MRI骨折治疗原则1.复位①闭合复位；②切开复位。
2.固定①外固定；②内固定3.功能锻炼4.辅助治疗上肢骨折肱骨外科颈骨折诊断依据1.伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
2.检查可发现局部明显压痛，轴向叩击痛，可查及骨擦音，骨擦感。
3.X线片可证实骨折的存在及移位情况。
鉴别诊断1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
查体患肩呈“方肩”畸形，关节窝空虚，Dugas征阳性。
X线检查可以进一步明确。
2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
但无轴向叩击痛，无骨擦音，骨擦感。
X线检查可以进一步明确。
进一步检查1.CT2.MRI治疗原则1.对于无移位骨折，或年龄过大，全身状况差者，不需手法复位，三角巾悬吊即可。
2.依损伤情况不同选取手法复位外固定或切开复位内固定。
3.功能锻炼4.辅助治疗【例题】病例摘要：女性，78岁。
右肩部受伤后肿痛，活动受限2.5小时。
2.5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。
左手托右前臂来诊。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排二便。
既往有高血压、冠心病史10余年。
糖尿病史20余年。
查体：T 36.9℃，P 110次／分，R 22欢／分，BP 165／110mmHg。
心肺（-）。
骨科专科检查：右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。
前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助检查：右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：右肱骨外科颈骨折诊断依据：（1）老年女性，摔倒后右肩部着地。
（2）右肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。
（3）检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。
关节盂无空虚，Dugas征阴性。
（4）右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
2.鉴别诊断（1）肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
但Dugas征阳性，关节盂空虚。
X线检查可见关节脱位。
与本患者不符，考虑可除外。
（2）肩关节软组织损伤：肩部疼痛、肿胀、瘀斑。
上肢活动障碍。
但X线检查无骨折线。
与本患者不符，考虑可除外。
3.进一步检查（1）血、尿常规。
（2）血糖、血脂、凝血功能。
（3）心电图。
（4）超声心动。
4.治疗原则该患年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予三角巾悬吊任其自然愈合，对症治疗，定期复查，适当功能锻炼。
肱骨干骨折肱骨干骨折可由直接或间接暴力引起。
肱骨于中下1／3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。
诊断依据1.外伤史。
2.上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。
3.检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
4.若合并桡神经损伤，可出现前臂旋前畸形，垂腕，垂指，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，手背桡侧3个半指皮肤感觉减退或消失。
5.X线片可确定骨折的类型、移位方向。
进一步检查如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血三项、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，肝炎八项，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超等。
治疗原则1.手法复位外固定。
2.切开复位内固定。
以下情况可考虑手术治疗：①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。
②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。
③合并神经血管损伤。
④陈旧骨折不愈合。
⑤影响功能的畸形愈合。
⑥同一肢体有多发性骨折。
3.注意复查，康复治疗。
【例题】病例摘要：男性，26岁。
右上臂受伤后肿痛，畸形，伴右腕活动受限2小时。
2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。
伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。
急诊来院。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排二便。
既往身体健康。
查体：T 36.6℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。
骨科专科检查,右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。
压痛明显，肩关节活动无受限。
垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。
前臂及手部血供均无异常。
辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。
断端成角分离移位。
分析步骤：1.初步诊断：右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。
2.诊断依据1）青年男性，右上臂外伤史。
2）右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动。
右手不能抬起。
3）查体右上臂中部肿胀，畸形，反常活动，压痛明显。
垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。
4）右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。
断端成角分离移位。
3.治疗原则（1）完善术前准备与术前检查。
（2）右肱骨干骨折切开复位内固定，神经探查术。
（3）康复锻炼。
肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据受伤机制和骨折移位方向，可分为伸直型和屈曲型，以前者多见。
这里以伸直型为例介绍。
易合并血管、神经损伤。
诊断依据1.儿童有手着地受伤史。
2.肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。
3.检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常应注意有无检查神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。
正中神经损伤：拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌呈“猿手”，同时桡侧3个半手指掌面皮肤及桡侧半手掌出现感觉障碍。
尺神经损伤：环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收，其他四指不能外展和内收。
手部尺侧皮肤感觉消失。
4.肘部正、侧位X线拍片，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况。
鉴别诊断1.肘关节脱位：可有畸形，弹性固定，肘后三角关系失常。
无骨摩擦音及假关节活动。
2.肱骨髁部骨折：有疼痛、肿胀、皮下瘀斑，骨擦音和骨擦感。
但肘关节畸形，肘后三角关系失常，活动受限。
儿童少见。
进一步检查一般经查体和X线检查多能确诊。
明确诊断如需手术，可完善术前检查。
治疗方案1.手法复位外固定：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。
2.手术治疗：在以下情况可选择手术治疗：①手法复位失败；②有神经血管损伤的骨折；③成人的髁上骨折。
3.康复治疗。
【例题】病历摘要：7岁男孩，外伤后左肘部肿痛，活动受限1小时。
1小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。
急来诊。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排便排尿。
既往身体健康。
查体：左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。
前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：左侧肱骨髁上骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
分析步骤：1.临床诊断左肱骨髁上骨折（伸直型）。
诊断依据：1）7岁男孩，左肘部外伤史。
2）患儿跌倒后手部着地，伤后左肘部疼痛，不能活动。
3）查体，左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。
4）辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
2.鉴别诊断（1）肘关节脱位：该患有畸形，但无弹性固定，肘后三角关系正常。
故可排除。
（2）肱骨髁部骨折：本病儿童比较少见，肘后三角关系失常，结合肘关节X线片可排除。
3.治疗（1）手法复位外固定。
（2）如手法复位失败可行切开复位内固定。
（3）注意复查，康复治疗。
桡骨下端骨折桡骨远端骨折极为常见，多见于老年妇女。
根据受伤的机制不同，可发生伸直型、屈曲型和粉碎型骨折。
伸直型骨折（Colles骨折）诊断依据1.手部着地外伤史。
2.伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
3.检查局部压痛明显，腕关节活动障碍，皮下出现瘀斑。
4.X线可见①桡骨远骨折端向背侧移位；②远端向桡侧移位；③骨折端向掌侧成角；③近端嵌入远端，桡骨短缩，或远端呈粉碎骨折；⑤桡骨远端旋转。
正常掌倾角10°～15°正常尺倾角20°～25°进一步检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊。
手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。
治疗原则1.手法复位外固定为主要治疗方法。
2.切开复位内固定适用于：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。
②手法复位失败，或复位成功，但外固定不能维持复位。
3.康复治疗。
例题病历摘要：女性，65岁，右腕部摔伤后肿痛、畸形不能活动3小时。
3小时前冰上滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动。
急来我急诊室。
病来无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。
未排二便。
查体T 36.8℃，P 105次／分，R 20次／分，BP 140／85mmHg。
心肺（-）。
骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉"畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
局部压痛明显，腕关节活动障碍。
辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，略有重叠。
分析步骤：1.临床诊断:右桡骨远端骨折伸直型（Colles骨折）。
2.诊断依据1）老年女性，右腕部外伤史。
2）滑到时右手掌着地受伤后，腕部畸形，疼痛，不敢活动。
3）查体右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
局部压痛明显，腕关节活动障碍。
4）辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。