2.常见血液病的骨髓检查

常见血液病的骨髓检查贫血一、定义在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。

其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L(11.0/dl)，一般可认为贫血。

根据血红蛋白降低程度的不同，临床上将贫血分为下列4级。

贫血的临床分级二、贫血分类贫血可以根据红细胞的形态特点或发生的原因和发病机理加以分类。

根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC）。

贫血可分为三类：（一）、大细胞性贫血红细胞MCV＞95fI。

此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。

（二）、正细胞正色素性贫血红细胞MCV＝80～95fI，MCHC＝0.32～0.36(32～36%)。

属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。

（三）、小细胞低色素性贫血红细胞MCV＜80fI，MCHC＜0.31(31%)。

属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。

根据病因和发病机理的分类，贫血可分类如表三、贫血的实验室检查1．血常规检查有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。

据红细胞参数（MCV、MCH及MCHC）可对贫血进行红细胞形态分类，为诊断提供相关线索。

网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况，网积红细胞计数，校正网织红细胞计数＝患者的红细胞压积／0.45/L×网织红细胞（％）。

外周血涂片可观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。

观察白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。

2．骨髓检查骨髓细胞涂片检查对诊断不可缺乏，反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。

必要时应作骨髓活检。

骨髓活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。

骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化或大理石变，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。

必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部位骨髓检查。

骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。

在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验，以确定诊断。

综合分析贫血患者的病史、体格检查和实验室检查结果，即可明确贫血的病因或发病机制，从而作出贫血的疾病诊断。

多发性骨髓瘤一、定义多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，是浆细胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一种恶性肿瘤。

B细胞是一种免疫细胞，在骨髓中成熟为浆细胞，具有分泌抗体，对抗外来的病毒和细菌的能力。

当浆细胞发生癌病变，其会复制产生许多恶性的浆细胞，被称为骨髓癌细胞(Myeloma cell)，骨髓癌细胞倾向聚集在骨髓内或在骨头外侧两端的坚硬部份，会侵犯多处骨头，形成多个癌块，造成多发性肿瘤的问题，即称为“多发性骨髓瘤”。

二、临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。

MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

三、分型在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、双克隆型和不分泌型等8种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA 型。

四、实验室检查1外周血贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。

一般属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。

白细胞计数正常或减少。

外周血涂片偶可见到个别瘤细胞，若出现大量瘤细胞，应考虑为浆细胞白血病。

血小板计数正常或减少。

2、骨髓象骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。

瘤细胞数量多少不等，一般都占有核细胞5%以上，多者可达80%～95%以上。

骨髓一般呈增生性骨髓象，各系统比例与瘤细胞数量有关，当瘤细胞所占比例较小时，粒细胞和红细胞系比例可大致正常，巨核细胞数也可在正常范围；当瘤细胞数量较多，所占比例较大时，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞均可明显减少。

值得提出的是，在部分患者，特别在病程早期，骨髓瘤细胞可呈灶性分布，单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞，此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活检，方可发现瘤细胞。

瘤细胞易位于涂片尾部，应注意检查涂片尾部。

骨髓瘤细胞形态呈多样性。

分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。

同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。

典型骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，直径为30～50μm细胞外形不规则，可有伪足，胞质蓝染，核旁空晕消失或不明显，胞质中可见泡壁含核糖核酸、泡内含中性核蛋白的空泡，也可见到含本-周蛋白的类棒状小体，以及外层含免疫球蛋白，而内含糖蛋白的拉塞尔小体(Ruseu小体)，核较大，核染色质细致，有一或两个核仁。

少数瘤细胞具有双核或多核，但核分裂并不常见。

IgA型骨髓瘤细胞胞质经瑞特染色可呈火焰状，此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。

据观察，瘤细胞形态近似成熟浆细胞者病程进展较慢，瘤细胞形态呈分化不良者病程进展较快。

胞核与胞质发育成熟程度不成比例是瘤细胞在透射电子显微镜下的重要特征。

血清异常单克隆免疫球蛋白异常单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一。

血清清蛋白减少或正常，A/G比例常倒置。

异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少。

五、WHO诊断MM标准（2001）1．诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括⑴项和⑵项。

病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

2. 主要标准：⑴骨髓浆细胞增多（>30%）⑵组织活检证实有浆细胞瘤⑶M－成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h3. 次要标准：⑴骨髓浆细胞增多（10～30%）⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶有溶骨性病变⑷正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL特发性血小板减少性紫癜定义原发性血小板减少性紫癜，或称特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，故又名自身免疫性血小板减少，是一类较为常见的出血性血液病，其特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，80%-90%病例的血清或血小板表面有IgG抗体，脾脏无明显肿大。

分类临床上可分为急性及慢性两种。

儿童80%为急性型(AITP)，无性别差异，春冬两季易发病，一旦病源清除，疾病在6-12月痊愈，而成人ITP95%以上为慢性型(CITP)，男女之比约1：3，一般认为属自身免疫性疾病的一种，迁延难愈。

本病病死率约为1%，多数是因颅内出血死亡，ITP主要临床表现为皮肤粘膜出血或内脏出血。

原发性血小板减少性紫癜急性与慢性鉴别实验室检查1、血象急性型血小板明显减少，多在20×109／L以下。

出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。

偶有嗜酸性粒细胞增多。

慢性者，血小板多在30～80×109／L，常见巨大畸型的血小板。

2、骨髓象急性型巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。

慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。

3、免疫学检查目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg 检测法。

国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3阳性率分别为94％、35％、39％。

其增高程度与血小板计数负相关。

急性型时PAIgM 多见。

巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。

4、其他出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。

急性白血病一、形态学分型在法、美、英（FAB）合作组分型基础上，1988年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法；（一）急性淋巴细胞白血病（ALL）可分为3个亚型：L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。

（二）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）可分为7个亚型；1、M1即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞）。

2、M2即急性粒细胞白血病部分分化型又分为2个亚型。

M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30－80％，单核细胞＞20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％。

M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。

3、M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的＞30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型；M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。

M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。

4、M4即为粒－单核细胞白血病，按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚型；M4b以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的＞20％。

M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的＞20％。

M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％。

M4Eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而园。

着色较深的嗜酸性粒细胞，占5－30％。

5.M5 为急性单核细胞白血病，又可分二个亚型；M5a 未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞的≥80％。

M5b 部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的＞30％，原单核细胞＜80％。

6．M6 红白血病，骨髓中幼红系细胞＞50％，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始＋幼单核细胞）＞30％，血片中原粒（或原单）细胞＞5％，骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或原＋幼单）＞20％。

7．M7 巨核细胞白血病未分化型外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

分化型骨随及外周血中以单园核和多园核病态巨核细胞为主。