登高作业许可证59493
高处作业许可证
批准人：
年月日时
年月日时
受影响相关方共冋签署：
本人确认收到许可证，了解此项工作对本单位的影
单位：
确认人：
响，将对工作给予关注，并保持联系。
单位：
确认人：
高处作业许可证的关闭:
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安
申请人：
相关方：
批准人：
全隐患，高处作业许可证关闭。
年 月曰时
年 月曰时
年 月曰时
梯子或绳梯符合安全要求作业人员清楚坠落风险在非承重物上作业时搭设承重板
监护人是否到位管理人员、监护人已进行充分的培训并明确职责其它措施
防坠落装备检查
锚固点
系索
水平救生索
坠落阻止器
独立于工作面
锚固点适当
长度V1.8米
机械式钩锁
设计、安装合格
用索人员数量
与救生索匹配
有自锁装置
高度适当
锚固点充足
可手动调节
双重系索
专门的锚固点
有初始松弛度
在可用状态
安装方向正确
首次上下保护
有缓冲装置
无磨损
钢制滑扣件
有操纵杆
定期检查
垂直救生索
差速器
钩锁
全身式安全带
不用来作平衡
无刃口接触
正确绞接Байду номын сангаас
培训已完成
受压/磨损/变形
双锁式钩锁
连接部件齐全
完成使用培训
连接/断开保护
侧向摆动防护
维护检查计划
制造商认可
弹性检查
定期检查
承载连接不用尼龙
许可证编号:
高处作业许可证
作业单位
作业类别
作业时间
高处作业许可证
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
登高作业许可证
11、高处作业区域下方已封锁；
5、脚手架搭设良好，梯子已检查；
12、现场有合格的安全带钩挂点；
6、已配备Y型安全带，安全帽；
13、施工现场有监护人员；
7、工作平台有扶手和踏板；
14、紧急情况营救措施已落实；4、签署部门项目负责来自：作业区域经理、主管：
EHS部门：
我已了解风险及控制措施，将对登高作业进行有效监护。
2、所需预防措施检查表（由监护人员填写）
预防措施
Yes
N/A
预防措施
Yes
N/A
1、施工区域主管已检查并确认工作目的；
8、工具物件等防撒落措施；
2、登高方案已被项目负责人认可；
9、特别警示牌、安全围栏、标志已张贴
3、所使用的登高设备/防护已经被公司检
查认可；
10、悬空作业立足处牢靠，根据实际情况
配置坠落防护设施；
签名（监护人员）：电话：
登高作业许可证
Working at HeightPermit
1、概要信息（由相关主管填写）
登高作业地点
进行作业人员
[ ]本公司员工
[ ]外来承包商
工作内容描述
作业高度：米。登高设备：。
作业内容：
作业人员姓名
是否接受过培训
[ ]培训记录[ ]
监护人员姓名
是否接受过培训
[ ]培训记录[ ]
申请日期
登高作业种类：：登高车登高笼脚手架人字梯扶梯其他
登高作业许可证
工程部意见：
签字： 物业部意见：
年
月
日
签字： 注：1.登高作业2-5m为Ⅰ级、5-15m为Ⅱ级、15-30m为Ⅲ级 2.操作证需附于本表后，经工程、物业部门证
作业单位 作业地点 作业时间 作业内容 操作证号 风险分析 1 2 3 4 5 6 7 8 9 控制措施 确认 作业级别 登高人 监护人 负责人
高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳 作业人员身体条件符合要求 及酒后人员等人员易出现事故 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭等 作业人员着装符合要求
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时 作业人员佩戴安全帽、安全带 员工安全 可能出现工具掉落 高空落物砸伤地面人员 高空落物砸伤下方工作人员 夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故 无证操作容易出现安全事故 其他风险 作业人员携带有工具袋 作业地点下方设警戒带并有警 示标志及安全员 垂直分层作业中间有隔离措施 夜间高空作业有充足照明，安 装临时照明灯具 作业人员持证上岗
三级登高作业许可证审批流程
三级登高作业许可证审批流程
一、登高作业证办理流程如下：
1、到当地安监局进行办理；
2、提交身份证、学历证书、体检合格证明等材料；
3、进行培训，培训及考核合格后，填写特种作业人员培训申报表，并交一寸近照三张白底或蓝底，不能穿4红衣服拍照、身份证复印件、学历证书复印件各一张，并由各所在单位审核盖章；
4、参加登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业的安全技术理论培训和实际操作培训，并经考核合格，取得特种作业操作证。
二、登高作业证办理需要以下资料：
1、身份证正反面照片；
2、本人半身照片1张（非登记照）；
3、初中或初中以上学历证1份（没有毕业证可提供户口册本人信息页）；
4、个人健康承诺书1份（学校提供，本人签字按手印）。
高处作业许可证
《防高处坠落专项技术方案》是否按规定完成编审批。
5
对作业人员
7
对现场作业环境和安全设施是否进行安全确认。
8
是否设置旁站人员。
9
其他安全措施：
项目现场区域责任人意见
项目现场区域安全员意见
年月日时分
年月日时分
高处作业许可证
工程名称
申请班组
班组长
作业地点
作业内容
作业高度
作业人数
旁站人
风险辨识
计划作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
高处作业作业安全措施
是否符合要求
1
作业人员身体条件、着装应符合要求。
2
对患有职业禁忌症、疲劳过度、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
3
作业人员上岗前应检查所有的工具和设施，按照要求穿戴符合要求的安全帽、防滑安全鞋和安全带。
登高作业许可证
3、必须配备工具包，以免备件和工具坠落；不得手持工具登高；不得抛传 工具、物料；不可往下抛丢物料、杂物； 安全作业 注意事项 4、遇有六级以上大风或大雾、大雪、雷雨等恶劣天气，严禁登高作业； 及要求 5、作业区域应与高压线网保持安全距离；
6、现场监护人员不得擅自脱离作业现场； 7、高处作业一次申请有效期为24小时（当天）；未经批准不得擅自登高作 业；
申请部 门： 作业时 间： 作业地 点：
作业描述 及目标
登高作业许可证
编号：
年
月 日至
年
月
日
使用何种登高设备（如脚手架，梯，升降 车，叉车等）
作业人：
监护人员：
作业级 核合格；
2、登高作业人员必须及安全带，安全带必须高挂抵用，地面应拉警示带， 垂直交叉作业现场应有隔离措施；
年月日
8、此表一式二份，作业前送调度一份；作业小组持一份现场作业，作业完 毕后交作业所属地主管领导存档；
我（申请人）已确认明晰上述作业内容及要求，并已经做好必要的工作准 作业部门 备，有祥细、合理的作业方案。
作业负责人（申请人）：
审批意见 作业部门:
安全部门：
安全与运营部经理：
年月日
年月日
备注 此表由安全与运营部调度中心保存，期限一年，
登高作业许可票精编WORD版
4、高空作业完成后，由安全工程师签字验收并归档。
9
禁止在夜间从事登高作业。
10
严格遵守高空作业“八不准”。
高空作业八不准：1、高空作业没系安全带不准作业；2高空作业没戴安全帽不准作业；
3、高空作业不准赤臂作业；4、高空作业不准穿硬底鞋作业；5、高空作业不准带病作业；
6、高空作业不准交叉作业；7、高空作业不准嬉闹；8、高空作业不准向下抛掷任何物体。
4
禁止安排患有高血压、心脏病等不宜从事登高作业的疾病的人员从事登高作业。
5
登高作业时，系挂安全带必须高挂低用。
6
需要在高空移动时，必须系挂双钩安全带，且始终保持至少有一个挂钩挂住。
7
室外登高作业遇高温、雨、雪、大风等恶劣天气时，应立即停止作业。
8
登高作业时，必须安排专人在地面监控并警戒，防止交叉作业掉物伤人。
登高作业许可票精编WORD版
登高作业许ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ票
许可票编号
作业班组
部门安全员
登高作业内容
作业现场第一负责人
作业时间
年月日时分至月日时分
参与人数
共计： 人
现场监护人
序号
主 要 安 全 措 施
检查结果
检
查
人
签
字
1
登高超过2米得高空作业必须按要求佩带安全带。
2
登高作业时必须按要求穿软底防滑工作鞋。
3
禁止在酒后8小时内从事登高及相关作业。
现场危险因素识别：
作业班组
负责人意见
作业部门
负责人意见
公司安全工程师
审核意 见
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申请单位 作业地点 登高级别
一级口二级口三级口特级口特殊口
作业时间
时起至
时终止
1、
2、 安全带必须执行“高挂低用”原则；□
3、 4、 5、 与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；口
6、 登高作业许可证
编号：登高［
］字第
号
作业内容
作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□
身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□
作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；口
高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业,
必须设置围栏；□
速撤离现场；口 13、 禁止无监护人员的情况下进行登高作业；口 14、 使用叉车登高作业时，严禁载人行驶或转弯；口 15、 禁止攀爬高货架作业；□
16、
其他部门在高货架内部登高作业，必须向高架库所在部门申请，同意后方可登高作业。
口
7、 9、 10、 11、 12、
使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；口
严禁在高处抛物；口
监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□ 监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；口
监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力；□ 作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况,
应发出信号或及时报告， 采取适当措施并迅
1
2、本作业票一式两份，作业人员和管理部各执一份。
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