高处作业许可证(2017版)
高处作业许可证
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
高处作业许可证
高处作业许可证年月日I/JS R-080备注:对已落实或在作业过程中需要落实的，在口内打“ J” ；对不涉及的，在口内打“X”1.凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。
2.高处作业的分类:a. 一般高处作业:指高度在2m （含2m）〜6m （办理一般作业许可）;b.高处作业:6m〜30m高处的作业，（含6m,办理高处作业许可）；c.特殊高处作业:指高度在30m （含30m）以上高处的作业、雨雪天气、夜间、在受限空间内的高处作业、接近或接触带电体、在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业、在阵风风力为6级及以上情况下进行的强风高处作业。
3.坠落高度（作业高度）从作业位置到坠落基准面的垂直距离,称为坠落高度（也称作业高度）。
4.属地:工作管辖范围内，可以是工作区域、管理的实物和具体的工作任务（项目），也可以是权限和责任范围。
5.高处作业的审批:本证的审批必须在作业现场进行。
由申请人提出申请,填写本证,对作业过程的风险参照本证中所列风险因素进行评价,存在的风险必须协调落实作业安全措施,组织现场安全交底和安全培训，组织编制应急预案,在已采取措施的风险后的相应选项栏内打“ J ”，不存在的风险后选项内打“/”，相应人员对检查情况分别签字确认。
部门负责人或经过授权的副职负责属地范围内高处作业的审批。
部门负责人负责本部门属地范围内特殊高处作业的审批。
便作业期间各6.申请及审批流程：7.《高处作业许可证》不应随意涂改,各层级人员签名不得代签。
如确需修改，应由批准人在修改内容处签字确认。
8.作业票证统一为三联，分别是“审批联”“作业现场联”和“作业申请联”，“审批联”由审批部门保存，保存期限为1年。
在票证审批结束后一小时内送各工厂/事业部中控室存档。
9. “作业现场联”在审批结束后，由作业现场负贡人对照票证落实好所有安全业结束闭环管理”作业申请联”在审批结束后，由作业申请人保管，作业结束后，作业现场负责人通知作业申请人进行验收，验收结束后，作业申请人负责将“作业申请联”和“作业现场联” 一并送至中控，三联合并签字，闭环作业。
高处作业许可证及相关表格
高处作业许可证
高处作业危害分析和作业人员安全教育记录
高处作业安全条件检查表
动土作业许可证
动土作业危害分析和作业人员安全教育记录
动土作业安全条件检查表
受限空间作业许可证
受限空间作业危害分析和作业人员安全教育记录
受限空间作业安全条件检查表
受限空间作业气体检测记录表
吊装作业许可证
吊装作业危害分析和作业人员安全教育记录
吊装作业安全条件检查表
爆破作业许可证
爆破作业危害分析和作业人员安全教育记录
爆破作业安全条件检查表
清管试压作业许可证
清管试压作业危害分析和作业人员安全教育记录
清管试压作业安全条件检查表。
高处作业许可证
年
月
H
时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工 作及安全计划，并对工作内容进行了检查， 我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人：
年
月
日
时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的 影响，将安排人员对此项工作给予关注，并 和相关各方保持联系。
单位：确认人：
单位：确认人：
口携带工具袋
口设置围栏、警戒线、夜 间警示灯
口作业点照明充足
□员工进行了培训
□
口垂直分层作业中间有隔离
口梯子符合安全要求
□在非承重物上作业时搭设承 重板
口员工清楚坠落风险
□
坠落防护设施
锚固点：
口锚固点适当 口独立于工作面
口支撑力）每人2268Kg口锚固点充足 口高于肩部
□首次上下保护
垂直吊绳：
口强度>2268Kg口不用来做平衡 口无刃口接触 口侧向摆动防护 口连接/断开保护
钩锁：
口双锁式钩锁
口受压/磨损/变形/弹性检 查
口制造商认可的方式连接
全身式安全带： 口连接部件齐全 口完成使用培训 口定期检查
口承载连接不用尼龙
其他事项：
口坠落净空
口有救援方案 口坠落摆动隐患消除
□
作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且确信所
作业人：
有Байду номын сангаас件都满足。
作业监护人：
许可证的审批:
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨 论了该工作及相关的安全计划，并对工作内 容进行了检查，该工作许可证的安全措施已 落实。
水平吊绳：
□专业人员设计 口用索人员数量 口专门的锚固点 口有初始松弛度 口无磨损 口钢制滑扣件
高处作业许可证
编号：
申请单位
作业内容
作业目的
作业地点
作业单位
作业执行人
作业时间：从年月日时分至年月日时分
需办理其他许可证
□受限空间作业许可证□动火作业许可证□
主要危险因素
主要安全技术防护措施
□违规作业
□易坠落
□安全带
□患病
□天气因素
□工具缺陷
□操作不当
□机械伤害
□__________
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员着装符合工作要求
□作业人员佩戴安全带
□作业人员携带有工具袋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器
□现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
□垂直分层作业中间有隔离设施
□梯子或绳梯符合安全规程规定
□在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
□高处作业有充足照明（安全电压），安装临时灯、防爆灯
□30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
□其他安全措施
高处作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
生产技术部意见
生产管理部意见
安环科意见
完工验收：年月日时分验收人：
备注：1、本许可证一式二联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联安环科存档；作业结束经确认后，第一联交所在单位存档。
2、主要危险因素等栏目填写请在□内划√。
高处作业安全许可证
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
15
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充
措
施
7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
9
现场噪音大或视线不清楚等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
作业前必须进行安全教育
3
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位
4
未佩戴劳动防护用品
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
附4：高处作业安全许可证
□一级高处作业NO. 00001
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责任：
Ⅰ、Ⅱ级高处作业安全许可证-17.12.21
作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。
作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等安全可靠，满足安全作业要求。
作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。
作业地点满足作业承载要求,当在石棉瓦等不坚固结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。
施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）
口高处坠落口坍塌口灼烫口火灾口爆炸
口机械伤害口触电口淹溺口辐射口粉尘
口物体打击口噪声□其他：
风险削减措施（属地单位填写）
提出
落实
作业风险削减措施（作业单位填写）
提出
落实
作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合高处作业要求。
高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过专业技术培训，并经专业考试合格，持证上岗。
属地单位（装置）安全工程师签字
年月日
属地单位负责人（装置长）签发
已到作业现场进行检查，安全措施到位，作业单位监护人已到位，进行作业全过程的安全监督，同意作业。
属地单位负责人（装置长）签字
年月日
作业结束检查（完工验收）
作业结束时间：年月日时分
当班班长签字
年月日
高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现场清理干净。
作业单位监护人签字
年月日
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本许可证保存期为一年。
作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。
作业监护措施：灭火器（）个、通讯器材（）台。
最新版本高空作业许可证
高空作业许可证表格编号：申请栏作业部门作业级别作业地点作业负责人作业内容监护人作业人员作业时间受影响相关方意见风险分析控制措施确认1 有高血压、低血压和疲劳过度、视力不佳及酒后人员等情况人员作业易出现事故作业负责人确认作业人员身体条件符合要求2 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、擦伤等作业人员着装符合要求3 未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全作业人员佩戴安全带、安全帽4 可能出现工具掉落、工具材料随意抛掷作业人员携带有工具袋，禁止抛物5 工具、材料从高空落下砸伤地面人员作业地点下方设警戒区并有警示标志垂直分层作业中间有隔离措施6 脚手架可能出现垮塌现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程，施工前必须进行确认7 在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板8 梯子或绳梯不合格引发事故提前检查梯子或绳梯确保符合要求9 夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯10 特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故特级高空作业配有通讯工具11其他风险及控制措施：检查时间作业安全检查内容检查人人员到位防护用品佩戴作业规范安全措施违章记录作业部门负责人生产技术处意见专职安全员：负责人：施工结束现场确认人： 1.工完场清［］2.恢复安全设施［］3.消除潜在风险［］高空作业级别：作业高度在2～5米时，称为一级高处作业。
作业高度在5米以上至15米时，称为二级高处作业。
作业高度在15米以上至30米时，称为三级高处作业。
作业高度在30米以上时，称为特级高处作业。
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高处作业许可证
施工单位（部门）：NO:
上海********有限公司1/ 2
10
30米以上高处作业配备通讯、联络工具；
11 六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业
12 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品
13 高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留
14 作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人
15 其他需采取的安全措施
施工单位负责人审批意见：
审批人签名：年月日
行政人事部审批意见：
审批人签名：年月日
动火区域部门审批意见：
审批人签名：年月日
安全部门审批意见：
审批人签名：年月日
附件1、此证适用于登高作业时使用。
2、此证统一由施工单位（部门）申请，一式两份，登高作业人员（施工单位）、公司安全部门各持一份。
3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的申请工作。
因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任。
4、登高作业时间、地点一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批。
5、施工单位监护人和安全负责人必须坚守岗位，对登高作业进行全过程的监督，发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或通行。
6、登高作业后，作业人员、监护人和现场责任人要彻底清理现场，特别注意工具、材料遗留在高处而掉落伤人，确认无误后，方可离开。
7、登高作业人员要严格执行安全操作规程，不得违章作业。
8、各单位要严格落实登高作业审批制度，按要求办理《高处作业许可证》，全面落实各项安全防范措施，因责任不落实，措施不到位，造成高处坠落、物体打击等事故，视其后果，追究责任，严肃处理。
上海********有限公司2/ 2。