高处作业许可证Word版(一、二、三、特级)
高空作业许可证
高处作业许可证交接人：接收人：日期：高处作业规范1，1.1 高处作业分级与分类1，1.1。
1 高处作业的分级1）作业高度在2 米至5 米时,称为一级高处作业。
2）作业高度在5 米以上至15 米时，称为二级高处作业.3) 作业高度在15 米以上至30 米时,称为三级高处作业。
4）作业高度在30 米以上时，称为特级高处作业。
1,1。
1。
2 高处作业的类别高处作业分为特殊高处作业、化工工况高处作业和一般高处作业。
特殊高处作业a）在阵风风力为6 级（风速10.8 米/秒）及以上情况下进行的强风高处作业；b）在高温或低温环境下进行的异温高处作业；c）在降雪时进行的雪天高处作业；d）在降雨时进行的雨天高处作业；e）在室外完全采用人工照明进行的夜间高处作业；f) 在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业；g）在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。
化工工况高处作业a）在坡度大于45 度的斜坡上面进行的高处作业;b) 在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业;c) 在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业；d）在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等容器、设备及架空管道上进行的高处作业;e) 在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业。
一般高处作业除特殊高处作业和化工工况高处作业以外的高处作业。
1，1.2 高处作业安全要求1) 从事高处作业的单位必须办理“高处安全作业证"，落实安全防护措施，方可施工。
2) “高处安全作业证”审批人员应赴高处作业现场，检查确认安全措施后，方可批准高处作业。
3）高处作业人员必须经安全教育,熟悉现场环境和施工安全要求。
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳、女工怀孕及酒后人员等，不准进行高处作业.4）登高作业中使用的各种梯子要坚固，放置要平稳，立梯坡度一般以60 度～70 度为宜,应设防滑装置,梯顶无挂钩、梯脚不能稳固时，须有人扶梯监护。
高空作业许可证
（本表一式二份，作业单位一份，物业部一份）
高空作业许可证
申请单位：
高空作业项目： 作业地点：
作业高度： 作业类别：□一级□二级□三级□特级
高空作业时间：自______年_____月_____日______时至 _______年_____月______日______时
作业人员证书(人员较多时可附页)：
序号
姓名
性别
高空作业证书号
作业地点危险源识别及安全措施度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业。
2.一级高处作业2m～5m；二级高处作业5m～15m；三级高处作业15m～30m；特级高处作业：30m以上。
3.一级高处作业审批至部门经理；二级、三级高处作业审批至物业工程副总；特级高处作业审批至总经理。
□已识别危险，并采取措施□其他：
作业单位负责人（签字）： 作业单位安全监护员（签字）：
高空作业现场确认情况：
□已执行安防措施□其他：
物业部现场确认员： 安全主管：
一级高空作业审批意见:
工程部审批意见： 工程部经理：
物业部审批意见： 物业部经理：
二级、三级高空作业审批意见：
工程副总： 审批日期：
特级高空作业审批意见：
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业许可证
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。
高处作业许可证
高处作业人员名单：
安全注意事项
所有登高活动均有危险性分析，一级登高要有专项方案
对以上所有人员都进行了安全教育和技术交底
有合适的安全通道
作业平台临边和孔洞被保护，措施经过检验
设置了合适的安全网、生命线、锚点并经过检查
登高设备/工具、全身式安全带员与地面人员联络方式有效
作业周围有围护和警示标志
有全职监护人全程监察高处作业行动
我确认已采取必要措施，并遵照相关指示工作
监护人及电话：
审核
施工负责人：
安环部：
项目负责人：
监理单位负责人：
备注:高处作业票必须由项目负责人签署方可生效，不可代签，在项目负责人有特殊情况不在场的情况下可由项目副经理签字履行其职权。
文档编号
文档名称
高处作业许可证
申请书由作业班组填写完成
作业班组：
作业负责人：联系方式：
作业时段
作业地点：
作业级别：L3 L2 L1作业高度
2-5米5-15米＞15米（）米
作业内容：
高处作业形式:所用登高设备：
空旷地点高空作业工业梯台
无护栏平台作业安全带
屋面网架高空作业登高车
管架高空作业生命线
屋顶边缘高空作业安全网
关闭
该高处作业已完成，在此项工作中发生了_______起安全事故，作业完成后已清理现场并移除所有危险
作业负责人：作业完成时间：
高处作业安全许可证
□一级高处作业高处作业安全许可证高处作业风险分析和安全措施
□二级高处作业
□三级高处作业□四级高处作业
沟、洞等上面或附近及架空管道上方进行的高处作业。
2. 二级高处作业，高度为5～15m；三
级高处作业，高度为15～30m；在易燃易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无
平台、护栏的塔、釜、炉、罐等容器、设备上方进行的高处作业。
3.四级高处作业，高度为≥
30m；在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业（悬空的、高低温的异温的、雨雪及夜间的、
带电设备及线路带电的等高处作业）4.本证一式3份，作业人和安质部各1份，另1份存档。
化工厂高处作业安全许可证模板
内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-813-01a
作业地点存在下列危险（ 打√ 注明“有”，
作业所属车间负责确认）
进入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有”，申请人负责确认） 其他安全检查项：（在对应的格内打√，作业申请人与车间工程师或主任共同负责确认）
安全交底及承诺：
作业结束检查确认：
备 注: 1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业类别：特殊高处作业、化工工况高处作业和一般高处作业；
3、作业人员和作业所属区域车间各持一份，车间负责存档，时间最少为3个月；
4、作业期间生产工况发生变化，影响高处作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；。
高空作业票证样本
□ 一级高处作业XXX 有限公司1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2. 安全部门审批：①二级高处作业:5m ＜作业高度v 15m ②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ；③在易燃、 易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化 工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3. 主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业； ③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、降 雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产 性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零） 电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV 〜35KV 带电 体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4. 其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5. 本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份， 一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□二级高处作业 □特级高处作业 高处作业安全许可证编号:注:第 联 存 根□ 一级高处作业 XXX 有限公司□二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证第二联••作业人随身携带1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
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级别：特殊
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
高处作业许可证
级别：三级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审核ห้องสมุดไป่ตู้见
生产技术部审核意见
安全环保部审核意见
分管安全生产副总审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
高处作业许可证
级别：二级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审核意见
生产技术部审核意见
安全环保部审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
高处作业许可证
级别：一级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定