高处作业许可证
高处作业许可证
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
高处作业许可证
高处作业许可证年月日I/JS R-080备注:对已落实或在作业过程中需要落实的，在口内打“ J” ；对不涉及的，在口内打“X”1.凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。
2.高处作业的分类:a. 一般高处作业:指高度在2m （含2m）〜6m （办理一般作业许可）;b.高处作业:6m〜30m高处的作业，（含6m,办理高处作业许可）；c.特殊高处作业:指高度在30m （含30m）以上高处的作业、雨雪天气、夜间、在受限空间内的高处作业、接近或接触带电体、在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业、在阵风风力为6级及以上情况下进行的强风高处作业。
3.坠落高度（作业高度）从作业位置到坠落基准面的垂直距离,称为坠落高度（也称作业高度）。
4.属地:工作管辖范围内，可以是工作区域、管理的实物和具体的工作任务（项目），也可以是权限和责任范围。
5.高处作业的审批:本证的审批必须在作业现场进行。
由申请人提出申请,填写本证,对作业过程的风险参照本证中所列风险因素进行评价,存在的风险必须协调落实作业安全措施,组织现场安全交底和安全培训，组织编制应急预案,在已采取措施的风险后的相应选项栏内打“ J ”，不存在的风险后选项内打“/”，相应人员对检查情况分别签字确认。
部门负责人或经过授权的副职负责属地范围内高处作业的审批。
部门负责人负责本部门属地范围内特殊高处作业的审批。
便作业期间各6.申请及审批流程：7.《高处作业许可证》不应随意涂改,各层级人员签名不得代签。
如确需修改，应由批准人在修改内容处签字确认。
8.作业票证统一为三联，分别是“审批联”“作业现场联”和“作业申请联”，“审批联”由审批部门保存，保存期限为1年。
在票证审批结束后一小时内送各工厂/事业部中控室存档。
9. “作业现场联”在审批结束后，由作业现场负贡人对照票证落实好所有安全业结束闭环管理”作业申请联”在审批结束后，由作业申请人保管，作业结束后，作业现场负责人通知作业申请人进行验收，验收结束后，作业申请人负责将“作业申请联”和“作业现场联” 一并送至中控，三联合并签字，闭环作业。
高处作业许可证
5、患有心脏病、贫血、高血压、癫痫病、恐高症疾病的人员不得从事高处作业。
6、高处作业人员应头戴安全帽，身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，腰系安全带。
7、高处作业场所有坠落可能的物体，所用物件均应堆放平稳，不妨碍通行和装卸。工具应随手放入工具袋，拆卸下的物件及余料和废料均应采用传递或系绳提溜方式清理，禁止抛掷。
2、凡涉及从事高空设备设施维护保养、升降平台、室外电线杆、车辆装卸（人工搬运）作业的生产、施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到所在作业区域部门办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
3、高处作业中的安全防护设备设施，必须在施工前加以检查，确认其性能完好，方能投入使用。
备注
此证一式两联，第一联职能部门存档，第二联 申请单位（部门）存档
高处作业许可证
申请单位（部门）
业务承办单位ห้องสมุดไป่ตู้部门）
作业单位（部门）
作业项目
所在部位
起止时间
20 年 月 日 至20 年 月 日
作业单位现场安全监护人签字
业务承办单位现场安全监护人签字
所涉区域(部位)安全监护人签字
审批部门
审批负责人
审批意见
安全注意事项：
1、凡涉及从事吊篮、吊板、脚手架作业的施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到安全环保部办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
8、遇有六级以上强风、浓雾和大雨等恶劣天气，不得进行露天悬空与攀登高处作业。
高处作业许可证
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证
工程名称
填写人
第三联监护人持
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
高处作业许可证
工程名称
填写人
第一联存根
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：
施工作业负责人意见
高处作业许可证
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。
高处作业许可证办理流程
高处作业许可证办理流程
1、到当地安监局进行办理；
2、提交身份证、学历证书、体检合格证明等材料；
3、进行培训，培训及考核合格后，填写特种作业人员培训申报表，并交一寸近照三张白底或蓝底，不能穿4红衣服拍照、身份证复印件、学历证书复印件各一张，并由各所在单位审核盖章；
4、参加登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业的安全技术理论培训和实际操作培训，并经考核合格，取得特种作业操作证。
登高作业证办理需要以下资料：
1、身份证正反面照片；
2、本人半身照片1张（非登记照）；
3、初中或初中以上学历证1份（没有毕业证可提供户口册本人信息页）；
4、个人健康承诺书1份（学校提供，本人签字按手印）。
综上所述，高处作业是一项高风险的工作，必须严格按照安全规程操作，保障人身安全。
在进行高处作业前，应该认真了解相关规定和流程，遵守安全操作规程，确保自身安全。
高处作业许可证
高处作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
作业地点
作业高度
（米）
作业内容
作业时间
从一年一月一日—时一分至一年—月一日—时—分
作业人：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方窠和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位申请人：
年月日时
安全措施
是否附专项安全方案：口是口否
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸：口是口否
图纸说明：
安全作业条件：
□作业人员身体条件符合要求
口作业区域有维护警示、监护措施
口无雷电、雨雪、大雾、大风
口佩戴了合格的劳动防护用品
口作业点照明充足
口垂直分层作业中间有隔离
口员工清楚坠落风险
口邻近区域无毒、害源点或架空电线
口有合格的上下通道
口向作业人员进行了安全交底
口无磨损
□其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
年月日时
会签批
准
施工单位项目负责人：
年月日时
施工单位项目HSE负责人：
年月日时
监理单位HSSE负责人：
年月日时
项目分部HSE负责人：
年月日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
作业单位现场负责人：
年月日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
批准人（监理单位/项目分部）：
年月日时
取消
因以下原因，作业票取消：
提出人：
年月日时
批准人：
年月日时
高处作业许可证填写说明
《高处作业许可证》申请流程
1.高处作业由作业单位提出申请，属地单位作业负责人填写《高处作业许可证》中“作业单位”、“属地单位”、“作业区域”、“作业地点”、“作业类别”、“作业内容描述”、“是否附安全工作方案”、“是否附图纸”、“高是否附救援预案”、“图纸说明”、“可能产生的危害”等栏。
2.作业地点应写到高处作业的具体部位；作业内容描述应详细具体，具有可追溯性。
3. 在进行作业前，要针对作业内容，进行危险辨识，选择“风险削减措施”，在需实施项前划“√”，在不需实施项前划“×”，经识别后，如有需要补充的措施，填写在“其他”栏中，最后由作业单位和属地单位作业现场负责人共同落实，并签字确认。
4.安全教育由属地单位安全员组织开展，并在“安全教育实施人”栏签字确认。
5. “作业方申请”由作业单位项目负责人签字，“作业人”由所有参与高处作业的人员签字。
6. “相关方”栏由相关单位业务负责人填写并签字，。
不涉及相关方则划斜线“/”。
7. “作业监护”由现场作业监护人签字。
8. “会签”栏的填写：由属地单位当班班长和属地安全员共同签字。
8. “批准”栏的填写：一级、二级高处作业由属地单位负责人签字审批，三级高处作业由环安部进行审批，四级高处作业由公司分管副总批准。
10. “有效期”由最终审批人在审批时填写，每张作业许可的有效期最长为7天，若期间作业条件发生变化，必须重新办理作业许可。
11. “关闭”由属地单位选择关闭类型、填写关闭时间，作业申请人、监护人、属地安全管理人员分别签字。
12. “取消”由属地单位项目负责人填写原因，由作业申请人、相关方(不涉及划“/”)、作业批准人签字确认。
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高处作业许可证
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高处作业许可证
作业级别 作业单位
安全处存档
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 监护人
执行安全措施 措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充安全措施 危害识别
主管厂长意见：
签字：
车间负责人意见：
签字：
安全部门意见：
签字：
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作业级别 作业单位
安全处存档
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 监护人
执行安全措施 措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充安全措施 危害识别
主管厂长意见：
签字： 车间负责人意见：
签字： 安全部门意见：
签字：
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高处作业许可证
作业级别 作业单位
施工负责人留存
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 监护人
执行安全措施 措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充安全措施
危害识别
主管厂长意见：
签字：
车间负责人意见：
签字：
安全部门意见：
签字：
山东寿光鲁清防水建材有限公司
高处作业许可证
作业级别 作业单位
施工负责人留存
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 监护人
执行安全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
补充安全措施 危害识别
主管厂长意见：
签字：
车间负责人意见：
签字：
安全部门意见：
签字：
山东寿光鲁清防水建材有限公司
高处作业许可证
作业级别 作业单位 作业人员
留存
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 监护人
执行安全措施 措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充安全措施 危害识别
主管厂长意见：
签字：
车间负责人意见：
签字：
安全部门意见：
签字：
山东寿光鲁清防水建材有限公司
高处作业许可证
作业级别 作业单位 作
业人员留存
所属单位
作业地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间年月日时监护人
执行安
全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
补充安
全措施
危害识
别
主管厂长意见：签字：车间负责人意见：
签字：
安全部门意见：
签字：
安全措施：
1、作业人员身体条件符合要求
2、作业人员着装符合工作要求
3、作业人员佩戴安全带、安全带应高挂低用
4、作业人员携带有工具袋
5、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
6、垂直分层作业中间有隔离设施
7、梯子或绳梯符合安全规程
8、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
9、高处作业应有充足的照明。
10、30m以上进行高处作业应配备通讯、联络工具
安全措施：
1、作业人员身体条件符合要求
2、作业人员着装符合工作要求
3、作业人员佩戴安全带、安全带应高挂低用
4、作业人员携带有工具袋
5、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
6、垂直分层作业中间有隔离设施
7、梯子或绳梯符合安全规程
8、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
9、高处作业应有充足的照明。
10、30m以上进行高处作业应配备通讯、联络工具。