高处作业许可证
高处作业许可证
高处作业许可证年月日I/JS R-080备注:对已落实或在作业过程中需要落实的，在口内打“ J” ；对不涉及的，在口内打“X”1.凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。
2.高处作业的分类:a. 一般高处作业:指高度在2m （含2m）〜6m （办理一般作业许可）;b.高处作业:6m〜30m高处的作业，（含6m,办理高处作业许可）；c.特殊高处作业:指高度在30m （含30m）以上高处的作业、雨雪天气、夜间、在受限空间内的高处作业、接近或接触带电体、在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业、在阵风风力为6级及以上情况下进行的强风高处作业。
3.坠落高度（作业高度）从作业位置到坠落基准面的垂直距离,称为坠落高度（也称作业高度）。
4.属地:工作管辖范围内，可以是工作区域、管理的实物和具体的工作任务（项目），也可以是权限和责任范围。
5.高处作业的审批:本证的审批必须在作业现场进行。
由申请人提出申请,填写本证,对作业过程的风险参照本证中所列风险因素进行评价,存在的风险必须协调落实作业安全措施,组织现场安全交底和安全培训，组织编制应急预案,在已采取措施的风险后的相应选项栏内打“ J ”，不存在的风险后选项内打“/”，相应人员对检查情况分别签字确认。
部门负责人或经过授权的副职负责属地范围内高处作业的审批。
部门负责人负责本部门属地范围内特殊高处作业的审批。
便作业期间各6.申请及审批流程：7.《高处作业许可证》不应随意涂改,各层级人员签名不得代签。
如确需修改，应由批准人在修改内容处签字确认。
8.作业票证统一为三联，分别是“审批联”“作业现场联”和“作业申请联”，“审批联”由审批部门保存，保存期限为1年。
在票证审批结束后一小时内送各工厂/事业部中控室存档。
9. “作业现场联”在审批结束后，由作业现场负贡人对照票证落实好所有安全业结束闭环管理”作业申请联”在审批结束后，由作业申请人保管，作业结束后，作业现场负责人通知作业申请人进行验收，验收结束后，作业申请人负责将“作业申请联”和“作业现场联” 一并送至中控，三联合并签字，闭环作业。
高处作业许可证
5、患有心脏病、贫血、高血压、癫痫病、恐高症疾病的人员不得从事高处作业。
6、高处作业人员应头戴安全帽，身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，腰系安全带。
7、高处作业场所有坠落可能的物体，所用物件均应堆放平稳，不妨碍通行和装卸。工具应随手放入工具袋，拆卸下的物件及余料和废料均应采用传递或系绳提溜方式清理，禁止抛掷。
2、凡涉及从事高空设备设施维护保养、升降平台、室外电线杆、车辆装卸（人工搬运）作业的生产、施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到所在作业区域部门办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
3、高处作业中的安全防护设备设施，必须在施工前加以检查，确认其性能完好，方能投入使用。
备注
此证一式两联，第一联职能部门存档，第二联 申请单位（部门）存档
高处作业许可证
申请单位（部门）
业务承办单位ห้องสมุดไป่ตู้部门）
作业单位（部门）
作业项目
所在部位
起止时间
20 年 月 日 至20 年 月 日
作业单位现场安全监护人签字
业务承办单位现场安全监护人签字
所涉区域(部位)安全监护人签字
审批部门
审批负责人
审批意见
安全注意事项：
1、凡涉及从事吊篮、吊板、脚手架作业的施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到安全环保部办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
8、遇有六级以上强风、浓雾和大雨等恶劣天气，不得进行露天悬空与攀登高处作业。
高处作业许可证
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证
工程名称
填写人
第三联监护人持
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
高处作业许可证
工程名称
填写人
第一联存根
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：
施工作业负责人意见
高处作业许可证
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。
高处作业许可证
高处作业许可证第1联（白色）现场联部门：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保高处作业能安全进行时，方可签发此高处作业许可证。
高处作业申请人：高处作业位置：作业区域负责人：作业类别：特殊化工工况一般作业高度：作业级别：一级二级三级特级高处作业人：监护人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：危险分析：（需要高处作业人、高处作业负责人、作业区域负责人、监护人及审批人到高处作业现场共同分析并消除风险）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和高处作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）高处作业批准批准人申明：本人已经对现场情况进行过了解，已完全落实《高处作业安全检查清单》中所有条款，并同意开展高处作业。
本次高处作业过程中需要注意的补充安全事项：安全专员签名：时间：年 __ 月 __ 日安环部经理签名（三级或特级）：时间：年 __ 月 __ 日作业已经完成并终止本许可证，（收回三联，签名关闭后，将第一联和第三联交回安环部存档）错误！未找到引用源。
高处作业已经按照本许可证的要求完成，并清扫及整理工作现场。
关闭时间：___________年___________月___________日___________时___________分高处作业负责人签名：部门负责人签名：高处作业许可证第2联（粉红色）区域主管联车间：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保高处作业能安全进行时，方可签发此高处作业许可证。
高处作业申请人：高处作业位置：作业区域负责人：作业类别：特殊化工工况一般作业高度：作业级别：一级二级三级特级高处作业人：监护人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：危险分析：（需要高处作业人、高处作业负责人、作业区域负责人、监护人及审批人到高处作业现场共同分析并消除风险）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和高处作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）高处作业批准批准人申明：本人已经对现场情况进行过了解，已完全落实《高处作业安全检查清单》中所有条款，并同意开展高处作业。
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证
1．作业部门审批
（1）一级高处作业：作业高度为2～5m；
（2）在坡度大于45º的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近及架空管道上方进行的高处作业。
2．安全生产部审批
（1）二级高处作业：作业高度为5～15m；
（2）三级高处作业：作业高度为15～30m；
（3）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、罐等容器、设备上方进行的高处作业。
3．总经理或总监审批
（1）特级高处作业：作业高度≥30m；
（2）特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级（风速≥10.8m/s）时或夜间进行的高处作业；在高温(工作地点具有生产性热源,气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上)或低温(气温低于5℃)环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10kV以下带电体低于1.7m；距离20～35kV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4．其他选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5．本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式两份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业安全许可证
在石棉瓦等不承重物上作业时，应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有对讲机等通讯联络工具。
12
危害识别其他补充安全措施：
作业单位（部门）现场负责人意见：
签字：
作业单位（部门）安全员意见：
签字：
区域管理人员意见：
签字：
安环部安全管理人员意见：
签字：
安环部负责人意见：
签字：
完 工验 收
年 月 日 时 分
验收签字：
高处作业安全许可证
表单编号/版本：保存年限：1年
高处作业等级：一级二级三级特级
工程名称
作业地点
施工作业单位
作业内容
作业高度
填写人
施工单位监护人
作业人员姓名
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，不便于安全带固定的位置挂设有牢固的生命线。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
涉及有毒有害气体时作业人员佩戴作业人员佩戴有相适应的防毒面具呼吸器等，监护人员配备有正压式空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程且经验收合格牢固可靠。
7
垂直分层作业、交叉作业时有效的防护隔板的安全措施。8使用的梯源自、绳索等符合安全要求，无安全隐患。
高空作业许可证
高处作业许可申请
申请部门/施工单位
申请人
安全监护人
高处作业人
作业时间
作业地点
高处作业内容
作业前安全防护措施落实：（必须落实以下安全措施后才能进行高处作业许可审批）
是√
否X
1、高处作业防护到位，必须佩戴符合安全要求的安全带（高挂低悬）、安全帽，设置必要的防护网。
2、室外高处作业环境许可，无六级以上大风、大雨、大雾等恶劣天气，确认安全。
作业点（详细）： 批准高处作业内容：
申请部门/施工单位： ：
1、高处作业人员必须佩戴符合安全要求的安全带、安全帽，设置必要的防护网。
2、批准人需确定安全防护措施全部落实后才能批准签字，否则不予批准。
备注：高处作业许可证一式二联，安委会第一联，申请单位第二联。 记录保存年限：2年
3、高处作业人穿软底鞋，无饮酒，无高处作业禁忌症，熟知高处作业安全技术要求。
4、高处作业现场设置警戒线，悬挂告知牌，无关人员禁止入内。
5、高处作业安全监护人在现场承担安全监护职责，不得擅离职守。
申请部门负责人/施工方管理者（确认）
联系电话:
高处作业许可批准
经现场检查，批准自 年 月 日 时至 日时进行高处作业，只能在批准时间、地点内进行作业，逾期必须重新申请。
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高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上