耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA改进)word版本
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2013年10月份
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题。
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一步提高病历书写质量。
耳鼻咽喉科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程记录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程记录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
耳鼻喉科质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述百度文库
分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标
到2014年1月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，要求每月终末住院病历缺陷率达到5％以下。
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立耳鼻咽喉科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。
评估改进效果
本科2013年1月份的终末住院病历缺陷率为9.10％，通过持续改进，使住院病历缺陷率逐渐下降，要求在2014年1月份以后每月终末住院病历缺陷率达到5％以下。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了耳鼻咽喉科住院病历标准化书写规范：
4．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
2013年11月起
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
影像病历书写规范与质量有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳。
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2013年7月份
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训。
项目责任人
组员
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等5个方面去寻找影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。
大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2、参照《天津市第五中心医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高耳鼻咽喉科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2013年8月-9月份
1．收集质控部门有关2013-01月至2013-06月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单
会议记录
每月质控检查指标
√
手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题。
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一步提高病历书写质量。
耳鼻咽喉科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程记录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程记录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
耳鼻喉科质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述百度文库
分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标
到2014年1月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，要求每月终末住院病历缺陷率达到5％以下。
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立耳鼻咽喉科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。
评估改进效果
本科2013年1月份的终末住院病历缺陷率为9.10％，通过持续改进，使住院病历缺陷率逐渐下降，要求在2014年1月份以后每月终末住院病历缺陷率达到5％以下。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了耳鼻咽喉科住院病历标准化书写规范：
4．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
2013年11月起
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
影像病历书写规范与质量有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳。
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2013年7月份
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训。
项目责任人
组员
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等5个方面去寻找影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。
大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2、参照《天津市第五中心医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高耳鼻咽喉科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2013年8月-9月份
1．收集质控部门有关2013-01月至2013-06月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单
会议记录
每月质控检查指标
√
手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。