病历-肺炎
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
(完整word版)住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。
既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T： 39。
0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
病历模板肺炎
病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。
请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。
谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。
患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。
患者没有过敏史，也无其他疾病史。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。
体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。
根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。
治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。
2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。
- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。
- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。
- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。
随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。
2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。
注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。
病历医院肺炎
03
轻度肺炎
一般疗程为5-7天，经过 规范治疗后，大部分患者 可痊愈。
中度肺炎
一般疗程为10-14天，部 分患者可能需要适当延长 疗程。
重度肺炎
一般疗程较长，可能需要 1个月以上，甚至更长时 间。
04
预防措施
生活习惯预防
保持室内空气流通
经常开窗换气，保持室内空气清新 ，避免接触有害气体。
保持个人卫生
减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，以降低 肺部炎症的发生风险。
增加抗氧化剂摄入
避免饮酒
抗氧化剂可以减轻肺部炎症反应，预防肺炎 的发生。可适当摄入富含抗氧化剂的食物， 如坚果、豆类、茶叶等。
饮酒会削弱免疫系统的功能，增加肺部感染 的风险，应尽量避免饮酒。
运动预防
坚持有氧运动
如散步、慢跑、游泳等有氧运动可 以增强心肺功能，提高机体免疫力 ，预防肺炎的发生。
肺炎可能导致肺功能下降，从而引起呼吸衰 竭。
心力衰竭
肺栓塞
肺炎可能导致心脏负荷加重，从而引起心力 衰竭。
肺炎可能引起肺栓塞，即肺部血管的血栓形 成。
03
治疗过程
药物治疗
1 2
抗生素治疗
根据病原学检查及药敏结果，选用敏感的抗生 素治疗。常用药物包括青霉素类、头孢菌素类 、大环内酯类等。
对症治疗
针对患者出现的咳嗽、咳痰、发热等症状，给 予相应的止咳、祛痰、退热等药物治疗。
《病历医院肺炎》
xx年xx月xx日
目 录
• 病历介绍 • 病情分析 • 治疗过程 • 预防措施 • 结论
01
病历介绍
患者信息
年龄：32岁
职业：IT工程师
姓名：张三
性别：男
籍贯：北京
病历：肺炎
病历：肺炎
肺炎是一种威胁人体健康的常见传染病，也有多种情况，如群体性肺炎（如流感）、
细菌性肺炎、病毒性肺炎、支气管炎及肺炎并发症等。
肺炎的症状有各种，大多数情况下会出现发热、乏力、乏力、支气管痉挛及咳嗽，少
部分患者也有咳痰，肺部影像学检查通常可以诊断肺炎，但有时仍需要检测痰中细菌或病毒。
针对不同类型的肺炎，有不同的治疗方法，如病毒性肺炎可以用抗病毒药物进行治疗；细菌性肺炎多是采用抗生素来进行治疗；群体性肺炎一般先进行清热降温，保持机体水汽
平衡，再按病情选择药物。
除了正规的治疗之外，肺炎患者还可以进行其他措施加以改善，如多喝水，减少行动，多吃蔬菜水果，睡眠充足，保持室内清新通风，避免接触病毒携带者，不要随意用药，注
意休息且避免过度劳累，同时及时就医治疗以及正确服药。
治疗肺炎时不能仅仅依靠西药，中医治疗也有显著的效果，如使用温热补血药，如甘草、桂枝、生地黄，促进血液循环、改善免疫力。
还有一些中草药则可以抑制病毒的再次
复发和舒缓炎症，如银耳、黄连、白芍等。
肺炎的治疗及预防需要多方面的综合措施，早期就医治疗，掌控病情发展，正确服药，合理饮食，适当运动，保持室内清新空气，以及避免接触病毒携带者，都需要人们做到。
肺炎医院病历书写
肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。
确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。
初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。
原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。
没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。
近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。
体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。
实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。
- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。
- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。
2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。
诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。
- 注意营养，提供充足的液体摄入。
- 控制体温，适时退热。
- 给予氧疗，维持血氧饱和度。
2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。
3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。
- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。
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邳州市土山中心医院
入院记录
科别：内科床号：病区：一住院号：120447 姓名：姚锦华病区：一
性别：女出生地：江苏邳州
年龄：70 住址：邳州市八路镇南村
民族：汉入院日期2012年3月13日
婚姻：已记录日期：2012年3月13日
职业：农病史陈述者：本人
主诉：咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天
现病史：患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果，随来我院就诊，经胸CT和胸片检查示，两肺纹理增粗，门诊以肺炎收住入院。
自入院以来饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。
个人史：出生本地，未曾到外地居住，无传染病史，无烟洒史
既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认冠心病，糖尿病史。
家族史：家族无遗传病史。
体格检查
体温:T 37.5℃；脉搏：78次/分；呼吸： 22次/分；血压：120/75 mmHg。
一般情况：发育正常，营养差；车载入病房，神志清楚，语言流利；平卧位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。
未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结：表浅淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，发布均匀；额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，未见眼震。
耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟对称；咽部未见充血，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体不
大。
颈部：颈软，双侧对称，无颈静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：对称无畸形，双侧呼吸动度均匀，节律整，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双
肺呼吸音呈湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部
邳州市土山中心医院
入院记录
科别：内科床号：病区：一住院号：120447
：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，剑下压痛，未扪及包块，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；腹部叩诊正常，无移动性浊音。
肛门和外生殖器：未查。
脊柱和四肢：无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。
双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中。
指鼻试验（-），轮替试验（-），跟膝胫试验（-），昂伯征（-）；深浅感觉正常；双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟反射正常存在。
双侧Babinski征（-）。
辅助检查
CT示：右侧胸腔少量积液，伴炎症
初步诊断：
肺炎
医生签名：周晓辉
2012年3月13日。