神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉-大课
椎管内麻醉教案
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
33
5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
34
• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
35
36
6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
1
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
5
6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
7
8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
2
二、椎管内麻醉的解剖基础
下肢神经阻滞麻醉PPT课件
生殖股神经 L1-L2
大腿前内侧表面皮肤和部分 生殖器
股外侧皮神经 L2-L3 大腿前、侧、后表面的皮肤。
股神经
L2-L4
大腿前面肌肉(缝匠肌,股四 头肌);大腿内收肌(耻骨肌和 髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤
闭孔神经 隐神经
L2-L4 L2-L4
大腿内收肌（大、长、短内 收肌），股薄肌;大腿内侧表 面皮肤
神经阻滞的优势
术前术后镇痛好
术中出血少，心血管情况稳定
恶心呕吐谵妄发生少
降低对免疫的干扰
有利于术后早期活动
不影响胃肠道道功能
减少深静脉血栓
不影响尿道功能
不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者
神经阻滞的劣势
缺点
禁忌
操作繁琐，起效慢
局麻药中毒
神经损伤
阻滞失败 （超声可以减少失败率）
患者不合作 有出血倾向 感染和休克 周围神经病变
• 神经阻滞的现代趋势
• ◆新型局麻药罗哌卡因 的应用、穿刺针及导管的不断更新 • ◆定位技术的进步：神经刺激器，超声定位技术的临床应用 • ◆区域阻滞麻醉价值的再认识：循证医学证明神经阻滞能有效阻断损伤刺激的
上传通路,在老年患者中采用区域麻醉恢复更好。 • ◆麻醉和外科的新发展：微创，可视化，ERAS方向，术后有效镇痛，术后恢
神经阻滞定位方法
解剖学标志定位 异感定位 血管旁神经定位 神经刺激仪定位 B超引导下定位 X线,CT,MRI定位
目前趋势
超声引导
神经刺激仪
多普勒超声
高频线阵探头
7-14MHz 波长→短 穿透力差 分辨率高
低频凸阵探头
2- 5MHz 波长→长 穿透更深 分辨率低
神经刺激仪
➢机制：脉冲电流→神经去极化→肌肉收缩→定位
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。
局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。
椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。
椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。
正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。
脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。
硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。
软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。
软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。
硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。
一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。
因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。
麻醉方法的五种分类
麻醉方法的五种分类麻醉是临床上的常用手段，主要适用于手术、疼痛、急救复苏等患者，止痛效果明显。
当前，麻醉方法有很多，且每种方法有自己的优缺点，应根据患者情况，选择合适的麻醉方法，提高镇痛成效。
下面，本文就麻醉方法的五种分类阐述如下。
1.何为麻醉？所谓麻醉，是一种通过药物或其他手段，使患者局部或整体暂时失去感觉，达到无痛治疗目的的方法。
分析麻醉原理发现，之所以麻醉能够消除疼痛，是因为麻醉药物阻断了疼痛的传输信号，大脑无法接收到痛感信号，或暂时处于麻痹状态，从而使我们感觉不到疼痛。
2.现代麻醉的范围有哪些？（1）临床麻醉。
涉及麻醉前后的相关处理。
首先，做好麻醉前的准备工作，比如了解病情，根据手术选择麻醉方式和药物。
其次，为减少术前的紧张感，保证麻醉顺利进行，可使用镇痛药、镇静药等。
第三，麻醉前禁食，防止误吸、呕吐等现象的出现。
最后，进入手术室后，按要求麻醉处理。
密切观察患者变化，及时处理异常情况。
麻醉成功后，将患者送至病房观察，直到生理功能彻底恢复。
应注意，麻醉时、麻醉后，要进行相关记录。
（2）重症监护。
危重患者，或麻醉过程中出现合并症的患者，比如代谢、循环、神经、肝肾等功能紊乱患者，可以到重症监护室，由专业医护人员进行监护和治疗。
此过程中，麻醉发挥着重要作用，例如：休克救治，呼吸疗法。
（3）急救复苏。
麻醉时突然呼吸、心跳停止，在病室、急诊室等地方出现呼吸、循环功能衰竭，要心肺复苏治疗时，麻醉工作者是参与其中的。
（4）疼痛治疗。
比如：中枢性疼痛、创伤性疼痛、肿瘤疼痛等。
3.麻醉方法的五种分类（1）神经阻滞麻醉。
将麻醉药物注入神经丛、神经干旁，通过传导作用，麻醉某神经所支配的区域。
当前，随着超声技术的不断发展，神经阻滞麻醉技术越发成熟，麻醉风险也随之降低。
只要手术部位局限于某个神经支配的范围，且阻滞时间满足手术需求，都可以使用此方法。
既能够单独使用，又能和其他方法联用，适应症取决于手术时间、范围、患者状态等。
神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视
XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。
麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。
3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。
如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。
4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。
5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。
6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。
7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。
麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。
各种麻醉方法概述课件
1
麻醉：
指用药物或其他方法，使病人整个机体 机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目 的。
。
2
现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的：
——维护病人的生理功能平衡 ——减轻病人对麻醉和手术的应激反应 ——保障病人的围术期安全和术后康复
3
临床麻醉方法分类
全身麻醉（general anesthesia）
也用于胸壁手术、上肢、颈部， 但技术要求高，应慎重。
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硬膜外阻滞的禁忌证
绝对禁忌证：不合作的病人、进针部 位有感染、凝血功能障碍。
相对禁忌证：神经系统疾病、外周感 觉和运动异常、呼吸功能不全及心血 管系统并发症。
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硬膜外阻滞并发症
全脊椎麻醉：循环呼吸支持 穿刺针或导管误入血管（中毒） 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫
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局麻药的不良反应
毒性反应：中枢毒性反应（舌或口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视 力模糊、眼球震颤、肌肉抽搐，语无伦次重者意识不清、惊厥、 昏迷、呼吸停止），心血管毒性反应（心肌收缩力低、传导减慢 、外周血管扩张）
过敏反应：少量用药后即出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低 血压和血管神经性水肿等
21
14
局部麻醉的方法
表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉
15
常用局麻药的比较
药物
作用时间 一日极量 (mg)
用途
普鲁卡因
短
浸润麻醉
丁卡因
较长
150
表面麻醉
神经阻滞
利多卡因 较短
400
各种局麻
布比卡因
长
400
神经阻滞
罗哌卡因
长
225 神经阻滞
麻醉学教学大纲
麻醉学教学大纲一、前言二、理论内容和要求第一章麻醉学绪论【目的要求】1、掌握麻醉学的基本概念；临床麻醉学、危重病医学和疼痛诊疗学的基本概念和基本任务。
2、了解麻醉学的课程特点、临床麻醉学、危重病医学、疼痛诊疗学的基本任务。
【教学内容】重点介绍麻醉学的基本任务及麻醉学的课程特点。
第二章麻醉前病情评估与准备【目的要求】1、熟悉麻醉前病情评估与准备的目的及麻醉前检查的基本内容。
2、掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）；麻醉前准备；特殊病情的麻醉前病情评估与准备；麻醉前用药的目的及常用药物。
3、熟悉麻醉方案制定的原则。
4、了解麻醉器械和麻醉药品的准备。
【教学内容】重点介绍麻醉前病情评估的内容及麻醉前检诊的基本内容和病情估计的ASA分类法。
介绍各器官系统的检诊（呼吸系统、必血管系统、肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质）。
重点介绍麻醉前用药的目的及常用的药物。
介绍麻醉方案制定的原则。
一般介绍麻醉器械和麻醉药品的准备。
第三章神经干（丛）阻滞麻醉【目的要求】1、掌握神经干（丛）阻滞的基本概念。
熟悉神经干（丛）阻滞麻醉的适应证、禁忌证及注意事项。
2、熟悉颈丛神经阻滞的适应证、常用局麻药及其主要并发症。
3、熟悉臂丛神经阻滞常用入路及其适应证和并发症。
4、熟悉坐骨神经阻滞的阻滞方法和适应症。
【教学内容】重点介绍神经干（丛）阻滞麻醉的基本概念、适应证、禁忌证、注意事项及常用局麻醉药。
介绍颈丛神经阻滞的适应证、常用局麻药及主要并发症。
介绍臂丛神经阻滞常用入路的适应证及各自的优缺点。
一般介绍坐骨神经阻滞的方法及适应证。
第四章椎管内阻滞麻醉【目的要求】1、熟悉椎管内麻醉的基本概念。
2、熟悉椎管内解剖与麻醉生理。
3、掌握蛛网膜下隙阻滞的适应证和禁忌证；熟悉脊髓麻醉的操作方法，掌握脊髓麻醉平面的检查与调节；熟悉脊髓麻醉常用药物及其麻醉管理；掌握脊髓麻醉常见并发症及其处理。
4、掌握硬膜外隙阻滞的适应证和禁忌证；了解硬膜外隙麻醉的操作方法，掌握判断硬膜外穿刺针进入硬脊膜外隙的方法；了解硬膜外隙麻醉常用药物；掌熟悉硬膜外麻醉的管理；掌握硬脊膜外麻醉常见并发症及其处理。
《临床麻醉学》教案
《临床麻醉学》教案第一章：麻醉前评估与准备1.1 教学目标了解麻醉前评估的重要性，掌握患者一般情况及特殊病史的询问方法，熟悉麻醉前检查及准备。
1.2 教学内容1.2.1 麻醉前评估的意义及目的1.2.2 患者一般情况及特殊病史的询问1.2.3 麻醉前检查的项目及重要性1.2.4 麻醉前的准备工作1.3 教学方法采用讲授、讨论、案例分析相结合的方式进行教学。
1.4 教学评估通过课堂提问、小组讨论及案例分析，评估学生对麻醉前评估与准备的理解和应用能力。
第二章：局部麻醉2.1 教学目标掌握局部麻醉的原理、方法及应用，了解常见局部麻醉药物的特点及不良反应。
2.2 教学内容2.2.1 局部麻醉的原理及分类2.2.2 常用局部麻醉方法及操作技巧2.2.3 局部麻醉药物的选择及用法2.2.4 局部麻醉的不良反应及处理2.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
2.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对局部麻醉的理解和应用能力。
第三章：全身麻醉3.1 教学目标熟悉全身麻醉的原理、方法及管理，掌握常见全身麻醉药物的特点及不良反应。
3.2 教学内容3.2.1 全身麻醉的原理及分类3.2.2 常用全身麻醉方法及操作技巧3.2.3 全身麻醉药物的选择及用法3.2.4 全身麻醉的管理及注意事项3.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
3.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对全身麻醉的理解和应用能力。
第四章：椎管内麻醉4.1 教学目标掌握椎管内麻醉的原理、方法及应用，了解常见椎管内麻醉药物的特点及不良反应。
4.2 教学内容4.2.1 椎管内麻醉的原理及分类4.2.2 常用椎管内麻醉方法及操作技巧4.2.3 椎管内麻醉药物的选择及用法4.2.4 椎管内麻醉的不良反应及处理4.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
4.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对椎管内麻醉的理解和应用能力。
神经阻滞麻醉与神经阻滞疗法共10页文档
神经阻滞麻醉和神经阻滞疗法所用局麻药剂量﹑ 浓度不同；前者使用局麻药的剂量较大﹑浓度较 高；以达到完全的麻醉和手术的需要，以及手术 区域的肌肉松弛；因此，所用局麻药浓度高于神 经阻滞疗法3～4倍，药物毒性大，要求绝不能误 入血管内，否则后果严重。
而神经阻滞疗法应用局麻药一般小剂量﹑低浓度， 只要阻断感觉神经和交感神经传导的目的即可。
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神经阻滞主要是用于临床麻醉，是在没有 发生疼痛之前采取的，预防手术疼痛的措 施手段，即手术麻醉时的神经阻滞。
神经阻滞疗法是在疼痛发生以后，为了治 疗疼痛性疾病而采取的方法。
前者是在手术期间消除疼痛；后者是为了达到治 疗疼痛性疾病的目的，两者的目的不同。阻滞效 果因目的不同，可能是正效应，也可能是副作用。 如在神经阻滞麻醉时，肌肉松弛，是手术需要的， 而在神经阻滞疗法中是副作用；在神经阻滞麻醉 时，阻滞交感神经使血管扩张，血压下降，这是 副作用；而在神经阻滞疗法中，阻断交感神经能 改善局部血液循环，有利于无菌性炎症消除，促 进疾病的恢复，这是正效应。
神经阻滞麻醉与神经阻滞 疗法的异同点
首语
神经阻滞麻醉与神经阻滞疗法在临床和疼 痛门诊诊疗中，显然方法相同，但是目的 和结果是不一样的。内涵概念应该清楚明 确，麻醉与治疗不能混淆，它们之间即有 共同点，又有不同点，这种异同点我们应 该了解和掌握，方可在临床和门诊工作中 做的更加科学﹑安全﹑有效。
神经阻滞麻醉所用局麻药必要时可加入少 量肾上腺素，以延长作用时间，而神经阻 滞疗法根据疾病的不同可逆性还是不可逆 性神经阻滞。一般疼痛性疾病的治疗，用 可逆性神经阻滞，若是神经病理性疼痛或 癌性疼痛的治疗，可应用不可逆性神经阻 滞。前者选用局麻药﹑糖皮质激素﹑维生 素B族类不加肾上腺素，后者用无水乙醇﹑ 亚甲蓝﹑阿霉素﹑苯酚等。
椎管内麻醉和神经阻滞
编辑课件
并发症
术中
• 全脊椎麻醉(total spinal anesthesia) • 血压下降: vasodilatation\ vagus nerve • 毒性反应 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐
术后
• 脊神经根损伤 • 导管拔出困难或折断 • 硬膜外血肿（epidural hematoma） • 硬膜外脓肿 • 脊髓前动脉综合征
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神经阻滞麻醉重新返回舞台
近年来大量研究证实局部麻醉
降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需 要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感 染及手术死亡率
提高术后恢复质量和患者的生存质量 并发症明显低于椎管内麻醉
超声引导下的神经阻滞 -里程碑式的改革
Visual location of the nerve Needle guidance Local anaesthetic injection
骨盆手术-全麻 髋关节-单纯神经阻滞无法完成 下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨 下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神
经阻滞 足部手术（无止血带）-踝阻滞
腰丛神经阻滞
提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的 麻醉
相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少， 血流动力学影响小
适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧 弯、腰椎压缩性骨折等
定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢 周围，使其传导功能被暂时阻断
历史悠久,相比全身麻醉具有明显的优势
神经阻滞麻醉-明显的优势
对全身的生理干扰小 保留病人正常的反射，防止返流误吸
满意的术后镇痛；经济便宜 禁忌症少，适用范围广
并发症少，尤其是严重并发症很少 对循环和呼吸影响小
恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；
腰 丛 的
分 支
骶 丛 的 组 成 及 分 支
腰神经丛
腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成 50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支
的一部分 上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）
及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤 下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经
毒性反应
心脏毒性反应：—般局麻药中枢神经系统毒性表 现多大干心脏毒性，而布比卡因则相反，产生不 可逆的心血管虚脱，室性心律失常甚至室颤。罗 哌卡因、左旋布比卡因心脏毒性小于布比卡因。
毒性反应预防
应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、 安全及中毒剂量
加用肾上腺素（1:200,000），以减慢吸收和延长 麻醉时效；
神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉
Peripheral nerve block and Neuraxial block
四川大学华西医院麻醉科
周棱
麻醉方法
全身麻醉 局部麻醉（广义）
✓ 表面麻醉 ✓ 局部浸润麻醉 ✓ 局部静脉麻醉 ✓ 神经阻滞 ✓ 椎管内麻醉
局部麻醉
优越性
保留患者自主反射 生理功能影响小（特别心肺功能），术后恢复快，并发症
坐骨神经置管持续术后镇痛：小腿术后；TKA 腰丛置管持续术后镇痛：是否优于股神经还有争议
术后镇痛
不仅在骨科手术，单次或持续神经阻滞在各个外 科手术中均有应用
1. 下腹部手术后-TAP 2. 肋间神经阻滞-胸科手术 3. 椎旁阻滞-胸科手术和上腹部手术 4. 枕大、枕小神经阻滞-头部手术
椎管内麻醉
神经阻滞
适应症：
✓ 外科手术：主要是骨科的手术 ✓ 术后镇痛：各种手术（如TAP用于下腹部术后镇痛） ✓ 配合功能锻炼
禁忌症：凝血功能异常、穿刺部位感染、不配合的患者、
合并神经损伤或手术后需立刻进行神经功能检查的患者
并发症：失败（无效果或阻滞不完全），穿刺相关损伤，
神经损伤（感觉缺失或异感-一般比较轻微，经治疗后可 以痊愈）
可视化
超声在神经阻滞中的应用 -里程碑的改革
“看着来做”-可视化神经和穿刺针 “选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞 “挑难得来做”-结合神经刺激器几乎可以完成所
有的神经阻滞 “反复做”-在没有置管的情况下也可以反复穿刺
适应不同的手术时间
超声引导下的神经阻滞
保证了穿刺成功率 减少局麻药用量 显著降低神经阻滞的
系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所 支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔 阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包 括骶管阻滞。
历史悠久，曾是国内最为常用的麻醉方法
椎管解剖
7节颈椎、12节脑椎、5节腰椎、融合成一块的5节 骶椎以及3-4节尾椎组成。
四个弯曲：颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 脊髓上端从枕大孔开始，至新生儿终止于第3腰椎
神经阻滞麻醉---分类
神经干神经阻滞 外周神经阻滞 近中枢神经阻滞 神经末梢阻滞
神经阻滞麻醉---分类
上肢神经阻滞 ✓ 臂丛神经-不同入路 ✓ 桡神经、尺神经、正中神经等 ✓ 腕阻滞 下肢神经阻滞 ✓ 腰丛 ✓ 坐骨神经-不同入路 ✓ 踝阻滞 躯干神经阻滞-椎旁、TAP
神经阻滞麻醉--上肢手术
脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性 动物实验和临床实验均证实 其机制不清 推荐剂量（20%脂肪乳）：首剂1ml/kg，3-5min可
重复给药，不超过3ml/kg，如心跳恢复并稳定， 以0.25ml/kg/min泵注，直到血流动力学稳定。
常用局麻药-利多卡因
中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用 口咽及气管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg 局部浸润麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg 神经阻滞:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg 硬膜外阻滞:1-2％/5min/90-120min 室性心律失常
近年来 国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位 医疗现状 对神经阻滞进一步研究 科技进步
医疗现状 -重新审视麻醉的选择
病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重 病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高 医疗环境越来越恶劣 麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并 发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高 生存质量，降低医疗成本
臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、 干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、 正中、尺神经。
在根、干、束部有神经分支发出。
臂丛神经阻滞
根据不同的入路分为：肌间沟、锁骨上、锁骨下 及腋路
根据手术的需要进行选择 可采用解剖寻找异感法、神经刺激器及超声引导
下等方法 药物：常用局麻药
少（特别是老年人） 术后镇痛 便宜
缺点
术中患者保持清醒，紧张，不能接受 操作过程造成患者痛苦 操作时间度
离解系数
临床意义：局麻药要从注射部位弥散到神经膜不带电荷的脂溶性碱基； 局麻药分子到达神经膜后，与神经受体结合的是带电荷的阳离子，则较 低PH有利于延长阳离子与膜受体的作用时间
（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内 侧和外生殖器。
骶神经丛
由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组 成
主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及 股后皮神经
支配绝大部分的小腿、足及臀部
神经阻滞麻醉的选择 ---下肢手术
并发症
例数 Cardiac arrest (致死性/ 总数）
Spinal 406 6/26 anesth 40 esia
Neurologic al complicati on
24
others 630 0/6
10
90
合计 103 32
34
730
神经阻滞麻醉
目前应用情况
神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用 术中麻醉 和全身麻醉联合使用 术后镇痛-单次或持续神经阻滞
连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容 量的局麻药就能迅速达到完全阻滞
快速耐受性：系指在反复注射局麻药之后，出现 神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞 时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。上次局麻药 作用消退15分钟后给药及反复给药更易发生
局麻药吸收
剂量 注射部位：血管？肋间神经阻滞＞骶管阻滞＞硬
神经阻滞麻醉
尽管很多优势，但使用仍然受限
全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的 麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题
实施时间明显延长可能导致病人疼痛
有些神经阻滞：单凭异感很难成功 ✓局麻药中毒的风险
神经阻滞使用的现状
臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主 其余的很少使用 基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主 上级医院-全麻为主
防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血 液回流；
警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡
毒性反应治疗
对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异 丙酚、安定等）
心脏毒性：纠正缺氧、酸中毒、高钾血症；溴苄 铵可抑制再折返机制引起的心律失常，室颤时可 用电除颤与溴节铵
使用脂肪乳对抗
毒性反应治疗
常用局麻药-罗哌卡因
长效，目前临床常用的局麻药 中枢神经系统和心脏的毒性均大于利多卡因而小
于布比卡因 动静分离 神经阻滞：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg 硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg 术后镇痛：0.2%
神经阻滞麻醉
上肢手术
臂丛神经阻滞
并发症：出血、血肿、气胸、血胸、血气胸、局 麻药误入椎管内（肌间沟入路）、神经损伤（感 觉缺失或异感）、膈神经麻痹（肌间沟入路）及 局麻药中毒
上肢外周神经阻滞
桡神经 正中神经 尺神经 腕阻滞 肌皮神经
神经阻滞麻醉---下肢手术
熟悉下肢感觉支配、运动支配及骨骼神经支配 主要来自腰丛及骶丛神经
骨神经阻滞 根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞 超声引导下成功率高、效果确切
神经阻滞在术后镇痛中应用
单次神经阻滞 神经周围置管术后持续神经阻滞 辅助口服镇痛药 超前镇痛 无阿片类药的多模式镇痛
神经阻滞在术后镇痛中应用
与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相当，但 并发症少，易保存，患者容易接受