第10章-椎管内麻醉2012
麻醉学：椎管内麻醉
椎管的内容物
(三)脊髓：前后略扁的圆柱形，长40～45cm,全长粗细不等，脊髓圆 锥向下延伸为细长的终丝。在胚胎前3个月，脊柱脊髓等长；之后， 脊髓生长速度慢于脊柱，由于脊髓头端连脑处是固定的，结果使 脊髓尾段逐渐相对上移。 脊髓内部结构： 中央管（脊髓正中） 灰质(中央管周围)：由神经元胞体组成 白质(灰质周围)：由神经纤维束组成 血供：来源有二，起自椎动脉的脊髓前、后动脉和节段性 的根动脉。脊髓各供血动脉的吻合，在T4和L1节段不充分，为乏 血区，易发生血液循环障碍，导致脊髓损伤。
L3
S4
T5 C3
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1 椎弓根 2 横突 3 椎板 4 棘突 5 椎孔
1 椎体 2 椎骨上切迹 3 棘突 4 关节面 5 椎骨下切迹
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脊椎示意图
颈椎与腰椎的棘突 呈水平状排列；
胸椎的棘突呈叠瓦 状排列；
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椎管由椎孔和骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔 相通，下达骶管裂孔而终。其内容物有脊髓、 脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。
0.1%肾上腺素0.3ml
Dicaine 丁卡因
起效慢（5~10min）维持2~3小时 ，常用剂 量 10~15mg（20mg）
1%Dincaine、10%Glucose、3%Ephedrine 各 1ml
遇碱性作用减弱
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蛛网膜下隙阻滞的临床应用
Ropivacaine 罗哌卡因 ，最常用 新型长效酰胺类，毒性小，安全性高 ；
硬膜外阻滞的临床应用
硬膜外麻醉的的Βιβλιοθήκη 点生理干扰小、麻醉时间不受 限制、止痛完善、肌松好、麻醉 节段明显、麻醉平面易调节。
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硬膜外阻滞的临床应用
适应症
主要用于腹部手术，颈部、上肢、胸部也 可应用，但麻醉管理较复杂。高位硬膜外阻滞 主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外阻滞，后 者可减少全麻药用量。凡适用于蛛网膜下腔阻 滞的下肢、下腹部手术，均可采用硬膜外阻滞。
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连,尾端终止于脊髓圆锥,在胚胎期充满整个椎管腔,至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移,成人则在第1、2腰椎之间;一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰椎则差4~5个节段;因此,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根,即马尾神经;所以,行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓;3、脊神经有31对,包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经;每条脊神经由前、后根合并而成;后根司感觉,前根司运动;神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种,前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维,后者包括运动神经纤维;无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞,而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞;4、按神经根从脊髓的不同节段发出,而称为神经节段;躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配;5、脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉均为椎动脉的分支提供;脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域,而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大,故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域,临床表现为运动功能损害;脊髓后动脉供应脊髓的后1/3,而且不易发生缺血损害,一旦发生损害,在被损害的白质柱以下深部感觉丧失,在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失,腱反射消失;除此之外,脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉,在腹部接受腰动脉的血流;根动脉供应1/4的脊髓,颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接,而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接;交接处的脊髓节段,血流供应最差,根动脉血流障碍,可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫;椎管内麻醉的作用机制1、椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根;将局部麻醉药注射到脑脊液蛛网膜下隙麻醉或硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉中,分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根;2、将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉,只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞;脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面,而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经,导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞,而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根,因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维,本身对局麻药特别敏感,前根多为有髓鞘的运动神经纤维,对局麻药敏感性差,所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始,次之感觉神经纤维,而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞;具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失;消退顺序与阻滞顺序则相反;交感神经阻滞总是先起效而最后消失,因而易造成术后低血压,尤易出现体位性低血压,故术后过早改变病人体位是不恰当的;交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致,一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段,感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段;3、使用相同浓度的局部麻醉药时,硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量;此外,硬脊膜外间隙麻醉时,局部麻醉药的注射部位脊髓水平也必须靠近作用的脊神经根,局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散,部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔,产生椎旁神经阻滞,并沿神经束膜及软膜下分布,阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔,从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜,进入脑脊液中;容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素,大容量局麻药使阻滞范围广;而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素,高浓度局麻药使神经阻滞更完全,包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞;硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺,通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度;椎管内麻醉对机体的影响1.躯体神经阻滞通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力,椎管内阻滞可以提供良好的手术条件;感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激,运动阻滞致使骨骼肌松弛;典型的隔离阻滞是交感神经阻滞通过温度敏感性判断比感觉阻滞痛觉、轻触觉高两个节段,而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段;2.自主神经阻滞在脊神经根水平阻断自主神经的传导,可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞;交感神经丛胸腰段脊髓发出,而副交感神经则来自颅内和骶部;椎管内麻醉不能阻断迷走神经第X对脑神经;因此,椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮抗所致;3.对循环系统的影响椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降,并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低;局麻药阻滞胸腰段胸1~腰2交感神经血管收缩纤维,产生血管扩张,继而发生一系列循环动力学改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致;外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致;心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少,右房压下降,导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时,更由于心脏加速神经纤维cardio-acceleraterfiber胸1~胸4被抑制而使心动过缓加重;心排血量的减少与以下机制有关：①胸1～胸5脊神经被阻滞,心脏的交感张力减小,使心率减慢,心肌收缩性降低；②静脉回心血量减少;低平面阻滞时,心排血量可下降16%,而高平面阻滞时可下降31%;心排血量下降,使血压降低,产生低血压;如果阻滞平面在胸5以下,循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿,使血压降低幅度维持在20%以下;血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关,例如老年人或未经治疗的高血压的病人,血压降低的幅度更为明显;硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关,但与阻滞方法本身无关;一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的,但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大;椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限,可能在临床上仅出现体位性低血压,健康患者,静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿,妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量;采取这些方法后,仍不能完全避免的低血压,应立即进行治疗,加大输液量,并采取有自身输血作用的头低位;用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓,用血管收缩剂纠正低血压,直接应用α-受体激动剂,可以增加静脉张力和动脉收缩,同事增加静脉回心血量和全身血管张力;麻黄碱具有直接的β-肾上腺素能效应,可以提高心率,增强心肌收缩力,间接产生一定程度的血管收缩;如果经上述处理,严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正,应立即应用肾上腺素5-10ug静注4.对呼吸系统的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响,取决于阻滞平面的高度,尤以运动神经阻滞范围更为重要;由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配,通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变;高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时,运动神经阻滞导致肋间肌麻痹,影响呼吸肌收缩,可使呼吸受到不同程度的抑制,表现为胸式呼吸减弱甚至消失,但只要膈神经未被麻痹,就仍能保持基本的肺通气量;如腹肌也被麻痹,则深呼吸受到影响,呼吸储备能力明显减弱,临床多表现不能大声讲话,甚至可能出现鼻翼搧动及发绀;有时虽然阻滞平面不高,但术前用药或麻醉辅助药用量大,也会发生呼吸抑制;此外,尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力,使痰不易咳出,有阻塞呼吸道的可能;5.对胃肠道的影响椎管内麻醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优,导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动,胃肠蠕动亢进,容易产生恶心呕吐;椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件;硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高,术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用;由于血压降低,肝脏血流也减少,肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比;6.对肾脏的影响肾血流量可以通过自身调节保持稳定,椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小;椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛,使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留,病人常常需要使用尿管;蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用如果决定采用椎管内麻醉,需向患者说明阻滞的风险和益处,取得患者的知情同意;更重要的是在确保没有禁忌症的情况下,患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择,有充分的思想准备;蛛网膜下隙麻醉适应症1.下腹部、腹股沟区手术如：阑尾切除术、疝修补术;2.肛门及会阴部手术如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等;3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术,如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等;4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术,止痛效果可比硬膜外阻滞更完全,且可避免止血带不适;硬膜外间隙阻滞适应证因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段,在颈部以下的大多数手术,硬膜外麻醉可以单独应用,也可以与全身麻醉联合应用;理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术;但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术;颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂;此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉;椎管内麻醉的禁忌症椎管内麻醉的主要禁忌症包括：患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻;理论上讲,在患有败血症或菌血症的情况下,椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙;椎管内麻醉的禁忌症绝对禁忌症穿刺部位有感染患者拒绝患有凝血疾病或其他出血体质血容量严重不足颅内压升高严重主动脉狭窄严重二尖瓣狭窄相对禁忌症败血症患者不配合既往存在神经功能障碍脱髓鞘损伤瓣膜狭窄性心肌损伤严重脊柱畸形有争议的禁忌症穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术时间冗长手术大量失血损伤呼吸功能的手术穿刺技术（一）穿刺前准备椎管内阻滞时必须备有全部气管插管和复苏的设备和药物,并能随时取用;适当的术前用药有利于区域麻醉的实施,而非药物准备也同样有较大的帮助;告知可能出现的情况能最大限度地减少患者的焦虑,在非常规应用术前药的患者通常是产科麻醉患者尤为重要;镇静时通过面罩或鼻导管辅助供氧,有助于避免低氧血症的发生;硬膜外阻滞的局麻药用量较大,为预防中毒反应,麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时加有阿托品,以防心率减慢,术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药;实施椎管内阻滞所需的监护与全身麻醉相同,硬脊膜外注射类固醇激素无局部麻醉药进行疼痛治疗,通常无需进行持续监护;;（二）蛛网膜下腔阻滞穿刺技术1、麻醉用具蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根,1ml和5ml注射器各一副,25G和22G注射针头各一枚,消毒钳一把,无菌单四块或孔巾一块,40ml药杯两只,小砂轮一枚,棉球数只,纱布数块;集中在一起包成“脊麻穿刺包”,用高压蒸气消毒备用;目前还有一次性“脊麻穿刺包”市售选择;在准备过程中,认真检查穿刺针与针芯是否相符,有无破损,与注射器衔接是否紧密;对各种用药的浓度、剂量必须认真核对,并把手术台调节到需要的位置;准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品,以备紧急使用;2、穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位,一般可取侧位或坐位,以前者最常用;1.侧位取左侧或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁;头尽量向胸部屈曲,使腰背部向后弓成弧形,棘突间隙张开,便于穿刺;背部与床面垂直,平齐手术台边沿;采用重比重液时,手术侧置于下方,采用轻比重液时,手术侧置于上方;2.坐位臀部与手术台边沿相齐,两足踏于凳上,两手置膝,头下垂,使腰背部向后弓出;这种体位需有助手协助,以扶持病人保持体位不变;如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状,应立即平卧,经处理后改用侧卧位穿刺;鞍区麻醉一般需要取坐位;3、穿刺部位和消毒范围蛛网膜下腔常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙,此处的蛛网膜下腔最宽终池,脊髓于此也已形成终丝,故无伤及脊髓之虞;确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线,与脊柱相交处,即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙;如果该间隙较窄,可上移或下移一个间隙作穿刺点;穿刺前须严格消毒皮肤,消毒范围应上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线;消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单;4、穿刺方法穿刺点用0.5％～2％利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润;常用的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种;1.直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤;将穿刺针在棘突间隙中点,与病人背部垂,针尖稍向头侧作缓慢刺入,并仔细体会针尖处的阻力变化;当针穿过黄韧带时,有阻力突然消失“落空”感觉,继续推进常有第二个“落空”感觉,提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔;如果进针较快,常将黄韧带和硬膜一并刺穿,则往往只有一次“落空”感觉;2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润;穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入,经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔;本法可避开棘上及棘间韧带,特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人;此外,当直入法穿刺未能成功时,也可改用本法;针尖进入蛛网膜下腔后,拔出针芯即有脑脊液流出,如未见流出则应考虑病人脑压过低所致,可试用压迫颈静脉或让病人屏气等措施,以促使脑脊液流出;也可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸;经上述处理仍无脑脊液流出者,应重新穿刺;穿刺时如遇骨质,应改变进针方向,避免损伤骨质;经3~5次穿刺而仍未能成功者,应改换间隙另行穿刺;5、常用药物蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因;上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因;常用蛛网膜下隙麻醉药的剂量和作用时间药物浓度剂量mg作用时间min 会阴部下肢下腹部上腹部原液肾上腺素普鲁卡因10%751252004560布比卡因0.75%溶于8.25%右旋糖酐4～1012～1412～1890～120100～150丁卡因1%溶于10%葡萄糖4～810～1210～1690～120120～240利多卡因15%溶于7.5葡萄糖25～5050～7575～10060～7560～90罗哌卡因20.2%～1%8～1212～1616～1890～12090～120 1不推荐应用;应用时应稀释至2.5%以下;2非说明书用法;6、血管收缩药血管收缩药可减少局麻药血管吸收,使更多的局麻药物浸润至神经中,从而使麻醉时间延长;常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素新福林;常用麻黄碱1：1000200μg~500μg0.2ml~0.5ml或新福林1：1002mg~5mg0.2ml~0.5ml加入局麻药中;但目前认为,血管收缩药能否延长局麻药的作用时间,与局麻药的种类有关;肾上腺素能够延长丁卡因麻醉时间超过50%,去氧肾上腺素也能延长蛛网膜下隙麻醉丁卡因的麻醉时间,但对布比卡因的影响不大;利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加,把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中,可使已经扩张的血管收缩,因而能延长作用时间,而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩,药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间;7、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限,麻醉药注入蛛网膜下腔后,须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围,且又要避免平面过高;这不仅关系到麻醉成败,且与病人安危有密切关系,是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节;许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面,其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重,椎管的形状以及注药时病人的体位;总体来说,麻醉药剂量越大,注射部位越高,所获得的麻醉平面越高;此外,局部麻醉药在脑脊液中向头侧的扩散取决于其相对于CSF的比重;CSF在37℃时的比重为1.003—1.008;病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素,局麻药注入脑脊液中后,重比重液向低处移动,轻比重液向高处移动,等比重液即停留在注药点附近;重比重局部麻醉药溶液的密度比CSF大较重,而轻比重局部麻醉药溶液的密度比CSF小较轻;局部麻醉药溶液加入葡萄糖可变成重比重溶液,加入无菌盐水可变成轻比重溶液;因此,在头高位时,重比重溶液会沉向尾部,轻比重溶液向头端上升;但是体位的影响主要在5~10分钟内起作用,超过此时限,药物已与脊神经充分结合,体位调节的作用就会无效;脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时,腰3最高,胸6最低,如果经腰2~3间隙穿刺注药,病人转为仰卧后,药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺,病人仰卧后,大部药液向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平面偏低,因此于腹部手术时,穿刺点宜选用腰2~3间隙；于下肢或会阴肛门手术时,穿刺点不宜超过腰3~4间隙;一般讲,注药的速度愈快,麻醉范围愈广；相反,注药速度愈慢,药物愈集中,麻醉范围愈小尤其是低比重液;穿刺针斜口方向Whiteacare针对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响,斜口方向向头侧,麻醉平面易升高；反之,麻醉平面不易过多上升;蛛网膜下隙麻醉阻滞平面的影响因素主要因素其他因素麻醉药溶液的比重年龄患者体位脑脊液注射时脊髓弯曲程度注射后即刻药物容积药物剂量腹内压注射部位穿刺针方向注射速度患者身高妊娠辅助用血管收缩药一些蛛网膜下隙麻醉药物的比重药物比重布比卡因0.5%溶液溶于8.25%右旋糖苷1.0227—1.02780.5%原液0.9990—1.0058利多卡因2%原液1.0004—1.00665%原液溶于7.5%右旋糖酐1.0262—1.0333普鲁卡因10%原液1.01042.5%溶于盐水0.9983丁卡因0.5%溶液溶于盐水0.9977—0.99970.5%溶液溶于D5W1.0133—1.02038、麻醉中的管理蛛网膜下腔阻滞后,可能引起一系列生理扰乱,其程度与阻滞平面有密切关系;平面愈高,扰乱愈明显;因此,须切实注意平面的调节,密切观察病情变化,并及时处理;1血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后,常出现血压下降,多数于注药后15分钟~30分钟发生,同时伴心率缓慢,严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状;这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系,静脉回心血量减少,心排血量下降而造成;心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞,迷走神经呈相对亢进所致;血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低,但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系;处理上应首先考虑补充血容量,如果无效可给予血管活性药物麻黄碱、间羟胺等,直到血压回升为止;对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神经张力;2呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹,可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱,腹式呼吸增强,严重时病人潮气量减少,咳嗽无力,不能发声,甚至紫绀,应迅速有效吸氧;如果发生全脊麻而引起呼吸停止,血压骤降或心搏骤停,应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救;3恶心呕吐诱因有三：①血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏;一旦出现恶心呕吐,应检查是否有麻醉平面过高及血压下降,并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞,一般多能收到良好效果;若仍不能制止呕吐,可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐;三硬膜外间隙阻滞穿刺技术硬膜外间隙麻醉是一种比典型的“全或无”的蛛网膜下隙麻醉应用范围更为广泛的椎管内阻滞技术,广泛应用于手术麻醉、产科镇痛、术后疼痛和慢性疼痛治疗;它既可以单次使用,也可经导管间断注射和/或连续输注;运动阻滞可以表现为完全或不完全阻滞,这些变数取决于所用的药物、浓度、剂量和注射节段;单次法缺乏可控性,易发生严重并发症和麻醉意外,故已罕用;连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一;1、硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根,15G粗注射针头一枚供穿刺皮肤用、内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压、5ml和20ml注射器各一副、50ml的药杯两只以盛局麻药、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个,以上物品用包扎布包好,进行高压蒸气灭菌;目前,有硬膜外穿刺包经供一次性使用;此外,为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品;2、穿刺体位及穿刺部位。
医学课件-椎管内麻醉
呼吸抑制会使患者呼吸困难甚至窒息，严重时可危及生命。呼吸抑制可能是由于麻醉药物抑制了呼吸中枢或呼吸道肌肉所 致。
防治措施
为预防呼吸抑制，应严格掌握麻醉药物的用量和浓度，避免过量使用。同时，应密切观察患者的呼吸情况，若出现呼吸异 常应立即采取措施，如给予氧气、使用呼吸兴奋药物等。若症状较重，应及时就医。
椎管内麻醉的优缺点
• 优点 • 操作简便：椎管内麻醉的穿刺操作相对简单，容易掌握。 • 麻醉效果可靠：椎管内麻醉能够有效地阻断神经传导，达到良好的镇痛效果。 • 对全身生理干扰较小：椎管内麻醉对呼吸、循环等系统影响较小，适用于年老体弱及危重病人的手术。 • 缺点 • 可能引起硬膜外腔出血：由于椎管内麻醉需要穿刺硬膜外腔，因此有可能导致出血。 • 可能引起感染：穿刺操作可能增加感染的风险，应注意无菌操作。 • 存在脊髓损伤等严重并发症的风险：虽然发生率较低，但椎管内麻醉仍有可能导致脊髓损伤等严重并发症
微量泵输注技术
微量泵输注技术能够更好地控制药物用量和输注速度，使麻醉 过程更加平稳和可控。
未来发展趋势
智能化与个体化
未来椎管内麻醉的发展将更加注重智能化和个体化，通 过人工智能等技术对病人进行精准评估和诊断，为每位 患者量身定制最佳的麻醉方案。
安全性与可靠性
随着技术的不断发展，未来椎管内麻醉将更加注重安全 性和可靠性，通过多种手段降低并发症和不良反应的发 生率。
低血压
总结词
椎管内麻醉可导致低血压，通常 发生在麻醉平面过高时。
详细描述
低血压可引起头晕、恶心、呕吐 等症状，严重时可影响大脑供血 。低血压可能是由于麻醉药物抑 制了心血管系统，或是由于体位 改变导致血液集中到下半身。
防治措施
为预防低血压，可采用术前补液 、避免平卧位、适当给予血管收 缩药物等措施。若出现低血压症 状，应立即采取头低脚高体位， 同时给予补液和血管收缩药物。
临床麻醉学教案椎管内麻醉
临床麻醉学教案椎管内麻醉临床麻醉学教案：椎管内麻醉一、椎管内麻醉的定义和原理：椎管内麻醉是一种通过将麻醉药物注入脊髓腔或硬脑膜下腔，使药物直接作用于脊髓和脑膜，达到麻醉和镇痛效果的方法。
其原理是通过阻断脊髓传入和传出的神经冲动，达到麻醉和镇痛的目的。
二、椎管内麻醉的适应症：1.手术区域较小，如下肢手术、会阴手术等；2.对全身麻醉有禁忌或有严重合并症的患者；3.需要术中或术后疼痛控制的患者。
三、椎管内麻醉的操作步骤：1.准备工作：- 患者体位：采用侧卧位，将患者的背部暴露。
- 消毒：对患者背部进行消毒处理，保持无菌状态。
- 局部麻醉：在穿刺点进行局部麻醉，以减少患者的疼痛感。
2.穿刺和引导针的放置：- 穿刺点的选择：通常选择L3-L4、L4-L5或L5-S1的间隙作为穿刺点。
- 穿刺器的选择：可选择无创伤性的针头，如Whitacre针或Sprotte针。
- 穿刺技术：将针头垂直于患者背部插入皮肤，穿过皮下组织和韧带，进入硬脑膜下腔或脊髓腔。
在穿刺过程中，要注意避免损伤脊髓和神经根。
3.药物注射：- 药物选择：常用的药物有局麻药（如利多卡因、布比卡因）、镇痛药（如吗啡、芬太尼）等。
- 药物剂量：根据手术部位、手术时间和患者的年龄、体重等因素进行调整。
- 药物注射方式：可选择单次注射或连续注射的方式。
4.监测和处理并发症：- 血压和心率监测：密切观察患者的血压和心率，及时处理低血压和心动过缓等并发症。
- 头痛：椎管内麻醉后，部分患者可能会出现头痛，可通过卧床休息、补液和镇痛药物缓解。
- 神经损伤：在操作过程中要小心避免损伤脊髓和神经根，如出现神经功能障碍，应及时处理。
四、椎管内麻醉的禁忌症和注意事项：1.禁忌症：- 患者出血倾向或凝血功能异常；- 患者有感染性脑膜炎或脊髓炎；- 患者有严重的心肺功能不全。
2.注意事项：- 椎管内麻醉需要由专业的麻醉医生进行操作，确保安全性和有效性；- 椎管内麻醉后，患者需要密切监测，及时处理并发症；- 椎管内麻醉后，患者需要卧床休息，避免剧烈活动。
《椎管内麻醉》课件
定位
确定穿刺点位，一般为腰椎L3-L4的 空隙。
穿刺
使用针头穿刺患者脊椎腔并准确定位。
椎管内麻醉的风险与并发症
1 低血压
药物作用可能导致血压下降。
3 腰背痛
穿刺可能引起腰背部不适。
2 头痛
少数患者注射后可能出现持续头痛。
椎管内麻醉的常见问题与解决方法
药物泄漏
问题：药物泄漏影响麻醉效 果。
解决方法：通过合理调整注 射速度和穿刺角度来减少泄 漏。
分娩镇痛
对于分娩过程中的镇痛，椎管 内麻醉是一种有效的选择。
疼痛管理
椎管内麻醉可用于疼痛管理， 减轻术后或慢性疼痛的不适。
结论和展望
椎管内麻醉是一种安全有效的麻醉方式，已在临床实践中广泛应用。未来，我们将不断探索新的操作技 术和麻醉药物，进一步提高椎管内麻醉的质量和安全性。
椎管内麻醉的适应症
手术范围广泛
椎管内麻醉适用于各种手术，包括腹部、骨科等。
特殊人群适用
对于高龄、孕妇等特殊人群，椎管内麻醉是一种较为安全的选择。
快速恢复
椎管内麻醉患者术后恢复快，有利于患者早日康复。
椎管内麻醉的操作步骤
1
无菌准备
对手术区域和相关器械进行无菌处理，
确保操作安全。
3
注药
4
将麻醉药物缓慢注射至脊椎腔，并观 察患者反应。
《椎管内麻醉》PPT课件
欢迎来到《椎管内麻醉》PPT课件！本课件介绍椎管内麻醉的定义、原理、 适应症、操作步骤、风险与并发症、问题与解决方法、临床应用，以及结论 和展望。
椎管内麻醉的定义和原理
1 定义
2 原理
椎管内麻醉是通过将麻醉药物注射至患者 脊椎腔使其实现局部麻醉效果的一种麻醉 方式。
重医大临床麻醉学教案10椎管内麻醉
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教师
职称
授课方武
大课学时4
题目章节
第十章椎管内麻醉
教材名称
根据《临床麻醉学》推管内麻醉章节改编为英文
作者
房秀生，刘新伟
出版社
版次
第一版
教学目的要求
1.蛛网膜下腔阻滞：熟悉腰麻的作用机理及其对生理的影响。掌握腰麻的适应证，禁忌证与并发证。熟悉腰麻的平面调节和用药基本方法。了解穿刺要点。
•BlocklevellowerTlOislowlevelSAB
•Blockregiononlycovertheperineum&buttockissaddleblock
•Blockonlyoccurinunilaterallowerextremityisunilateral
block.
LocalanestheticsforSAB
3.Highthoraciclevelblockadecancauselossofintercostalmuscleactivity,thereisamarkeddecreaseinvitalcapacity.
Cardiovascularsystem
1.Decreasebloodpressure.
2.Reductionincardiacoutputandcardiaccontractility.
2.Ahypobaricsolution
LighterthanCSF,itcanbemadebythepowderanestheticplusofsterilewaterorthepureanestheticsolution.
3.Anisobaric(plain)solution;
临床麻醉学教案椎管内麻醉
临床麻醉学教案椎管内麻醉临床麻醉学教案：椎管内麻醉一、概述椎管内麻醉（spinal anesthesia）是一种通过将麻醉药物注入腰椎下方的椎管内，使神经传导被阻断，从而达到麻醉效果的方法。
它广泛应用于手术和分娩等临床场景中。
二、适应症1. 手术麻醉：适用于下肢、盆腔、腹部手术等需要局部麻醉的手术。
2. 分娩麻醉：适用于顺产或剖宫产的分娩过程中的疼痛缓解。
三、操作步骤1. 准备工作：a. 与患者进行充分沟通，解释操作过程和可能的风险。
b. 记录患者的基本信息、病史和过敏史。
c. 患者进入手术室后，让其取仰卧位，保持腰背部弯曲。
d. 皮肤消毒：用无菌溶液清洁并消毒注射部位。
2. 穿刺过程：a. 戴好无菌手套，取出椎管穿刺针，并将其与注射器连接。
b. 用左手的拇指和食指定位，找到L3-L4或L4-L5的间隙。
c. 用右手持针，以15°-30°的角度向下斜刺入皮肤。
d. 当感觉到阻力减轻时，表明已进入椎管，停顿片刻确认无血液回流。
e. 缓慢注射麻醉药物，同时观察患者的反应。
3. 药物选择和剂量：a. 常用的麻醉药物包括利多卡因、布比卡因等。
b. 剂量根据患者年龄、身体质量、手术部位等因素进行调整。
c. 注意遵循最大剂量限制，以避免药物中毒。
4. 观察和处理：a. 观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
b. 监测患者的感觉和运动功能是否完全丧失。
c. 如有异常情况出现，及时采取相应的处理措施。
5. 结束和后续处理：a. 手术结束后，逐渐停止药物的注射，等待麻醉效果消退。
b. 帮助患者恢复平卧位，并观察其意识状态和生命体征。
c. 提供适当的镇痛和护理措施，以减轻术后疼痛和不适。
四、注意事项1. 椎管内麻醉需要严格掌握穿刺技巧，以避免损伤神经或脊髓。
2. 麻醉药物的选择和剂量应根据患者的情况进行调整，避免过量使用。
3. 在操作过程中，应密切观察患者的生命体征和麻醉效果，及时处理异常情况。
临床麻醉学课件：第十章椎管内麻醉2
5. 年龄
硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4岁开始椎管 随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止，故以后 用药量随年龄增长而逐渐下降 年龄增加，用药量反而下降的原因
6. 妊娠
足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／3， 其原因有两方面： ①足月子宫压迫下腔静脉 ②内分泌改变的影响
4．注药方法：
①注射试验剂量：一般为3-5ml，目的：排除有无误入蛛 网膜下腔、了解病人对药物的耐受性
②注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象， 可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术 要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量
③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张， 应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定， 可追加维持量，一般为首次总量的1／2— 1／3
2．麻醉前用药 巴比妥类药或苯二氮卓类药、阿托 品
(三)常用局部麻醉药
1.利多卡因:作用快，潜伏期短（5-10分钟），阻滞完 善，常用1%-2%的浓度，作用持续时间为90分钟， 成人一次最大用量为400毫克，但易出现快速耐受性
2.丁卡因:作用起效慢，10-15分钟痛觉减退，20-30 分钟完善，常用浓度为0.25%-0.33%，维持时间3-4 小时，一次最大用量为60毫克
椎管内麻醉
Intrathecal Anesthesia
第二节 硬脊膜外阻滞
(Epidural analgesia)
一、概 述
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外 间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞
硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主 要采用连续硬膜外阻滞
全脊麻典型的临床表现
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（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于
L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜
• 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜
（五）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
（二）药物作用部位
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。
硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根； 椎间孔－椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神 经根和脊髓表面；
（三）麻醉平面与阻滞作用
麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序
• 每条脊神经由前、后 根合并而成。后根司
感觉，前根司运动。
• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
术中麻醉 分娩镇痛
术后镇痛
需要掌握的内容
• What is Epidural or Spinal?－ Anatomy • Why can it make you feel painless?－ Mechanism,
Physiology • When should it be used?—Indications,
Contraindications • How to deal with the problems?－ complications • How to make it work? － Technique
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节
胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成
＋
ventricle
隙
60-70ml 35~40ml
脊蛛网膜 下隙内约 25~35ml
(二)蛛网膜下隙阻滞的作用
• 直接作用 direct action
• 于脊神经前后根及脊髓
• 间接作用indirect action
• 由于自主神经麻痹所产生的生理影响
1·直接作用
(1)作用部位:脊神经前后根和脊髓
• 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉 方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻
• 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法， 称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
第一节 蛛网膜下隙阻滞
一、概 述 • 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻
药可随脑脊液流动扩散 • 脑脊液比重(1.003一1.009) 记住
分类
（药液比重）
等比重药液
重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄 糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使 药液的比重达1.020以上 记住
轻比重药液是以较大量(6-16m1)注射用水 将局麻药液稀释而成
随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流 动力学影响也增加，并可影响呼吸功能
分类
（按阻滞平面）
高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4 低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部， 单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于)
第十章 椎管内麻醉 Intraspinal anesthesia
教学目标与要求
㈠ 掌握： 1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。 2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。 3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。 5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 ㈡ 熟悉： 1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。 2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。 ㈢ 了解： 1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。
• 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后
• 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间
韧带及黄韧带
• 硬膜外麻醉穿刺针经过 皮肤、皮下组织、棘上 韧带、棘间韧带、黄韧 带→硬膜外腔
• 刺破硬脊膜和蛛网膜→ 蛛网膜下腔
对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响
椎管内 麻醉
蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉）
鞍麻
硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epidural block、硬 膜外麻醉EA;epidural anesthesia）
骶管麻醉
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
体表解剖标志及脊神经支配
体表部位
甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合
脊N支配
C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
（四）椎管内麻醉对生理的影响
一侧下肢或称单侧腰麻。，
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理 的影响
(一)脑脊液的生理
• 脑脊液cerebrospinal fluid透明澄清
• pH为7.4
记住
• 比重 specific gravity 1.003~1.009
成人脑脊 液约120～ 150ml
在 颅蛛
脑室
cerebral
＋ 网膜下
2.VirchowRobin间隙
(2)阻滞顺序 记住
阻滞顺序 消退顺序
自主神经
感觉神经纤维
运动神经纤维
血管 舒缩 神经 纤维
对
寒温不
冷
感
同 温
刺消度
– 感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏 感
– 运动神经纤维敏感性较差
局麻药进人脊髓有两个途径
• 1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓 • 2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到
达脊髓深部。
– 脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被 阻滞
– 而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。
1.软脑膜