椎管内麻醉

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（二）禁忌症
1. 中枢神经系统疾病 2. 休克 3. 穿刺部位有皮肤感染 4. 脓毒症 5. 脊柱外伤或结核 6. 急性心力衰竭或冠心病发作 7. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
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四、硬脊膜外阻滞
概述
将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其 所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间 隙阻滞简称硬膜外阻滞
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3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法
4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现
无脑脊液流出
（1）阻力突然消失： “落空感”
气泡压缩 注气阻力消失
（2）负压现象：悬滴试验
玻管法 颈胸段比腰段清楚
5、置入导管
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（二）常用局麻药和注药方法
1、利多卡因 （1）起效快，5~12 min，持续1.5 h， （2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液 （3）极量400 mg （4）久用后易出现快速耐药性 2、丁卡因 （1） 10~15 min痛觉减退，20~30 min麻醉完全 维持3~4 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%~0.33%
卡因
+ 10% G0.8ml
+ 0.1%肾0.2ml
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（四）麻醉平面的调节
穿刺间隙
病人体位
注药速度
局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高
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（1）穿刺部位
①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高
③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉 平面偏低
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（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜 （五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
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（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
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• 每条脊神经由前、后 根合并而成。后根司 感觉，前根司运动。
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• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
丁
5~10
4~6
重 1%丁卡因1ml
0.33
5~10 120~180
卡因
+ 10%G1ml
+ 3%麻黄1ml
布比
6~12
3~6
重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240
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3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg
（2）浓度：0.5%~0.75%
（3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
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常用局部麻醉药
麻醉 药 常用量 (mg) 鞍麻 比重 配制方法 常用 浓度 (%) 5~6 起效 时间 (min) 1~5 维持 时间 (min) 45~90
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
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二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
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（二）药物作用部位
对呼吸的影响
对循环的影响 对其他系统的影响
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三、蛛网膜下隙阻滞
• 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断 部分脊神经的传导功能而引起相应支配区 域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞
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（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T4 3. 局麻药液比重：重比重 等比重 轻比重
第五节
椎管内麻醉
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概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
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一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
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• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
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注意：
一旦出现神经系统并发症，应对神经系 统全面检查 并请专科医师进行会诊
最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难， 最好放弃
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（六）适应症和禁忌症
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等
3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓
2、危险：BP↓→心肌、脑缺血
3、处理：
（1）麻醉前扩容，补液
（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg
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（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、 胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升
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（五）并发症
术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征
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术中并发症
（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
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（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
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术后并发症
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3、布比卡因 （1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全 可维持麻醉4~7 h （2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液时才满意 4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%
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EA常用局麻药
药物 常用浓度 （%） 1~2 0.5~0.75 0.25~0.33 0.5~0.75 起效时间 （min） 5~12 5~10 10~15 15~20 维持时间 （min） 90 240~360 180~240 240~360
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（二）腰麻穿刺术
1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。
两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突 间隙
3、穿刺方法：直入法、侧入法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出
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（三）常用局部麻醉药
1、普鲁卡因
（1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg
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（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间 韧带及黄韧带 • 硬膜外麻醉穿刺针经过 皮肤、皮下组织、棘上 韧带、棘间韧带、黄韧 带→硬膜外腔 • 刺破硬脊膜和蛛网膜→ 蛛网膜下腔
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（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于 L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜 • 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
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3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气 (2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复
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利多卡因 布比卡因 丁卡因 罗哌卡因
注药方法
• 试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量， 多为利多卡因3～5ml。 • 意义： 1、判断是否进入血管 2、判断是否进入蛛网膜下腔 3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量 • 追加剂量 • 初量 • 维持剂量
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（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
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体表解剖标志及脊神经支配
体表部位 甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合 脊N支配 C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
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（四）椎管内麻醉对生理的影响
④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
（2）体位和比重：
是调节麻醉平面的两个重要因素
注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流
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（3）注药速度：
速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒