肺炎幻灯片

1、肺结核：有全身中毒症状，X线显示肺尖 或锁骨上下密度不均或有空洞等抗结核治疗有 效； 2、肺癌：刺激性干咳、血痰，X线有实质占 位，或有阻塞性炎症，CT、MRI、支气管镜、 痰脱落细胞学等可确诊；
3、急性肺脓肿：有高热、咳嗽、咳脓痰 等，X线显示有脓腔及气液平； 4、肺栓塞症：咯血、胸痛、呼吸困难等，
NO
yes
根据PORT积分
认定Ⅱ~Ⅴ层
NO
yes
NO
Ⅰ级分层
ATS对CAP诊断的分层（2001）
组别 Ⅰ Ⅱ 判定因素 门诊患者，无心肺疾病，无修正因子 门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子 （DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）
Ⅲ
住院未入ICU，伴下列情况： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院） b. 无心肺疾病和/或其他修正因子
几种评估病情和预后的量化评分系 统


APACHE Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluation）
APS
（acute physiological score）


SAPS
PORT
（simplified acute physiological score）

二、解 剖 分 类

大叶性：肺段的一部分或整个肺段、肺叶的炎症，
病变通常不累及支气管。常由肺炎球菌引起；

小叶性（支气管性）：细支气管、终末细支气管、 肺泡的炎症，X线表现沿肺纹理分布的小斑片状阴影；

间质性肺炎：肺间质炎症，多见于小儿麻疹、慢性 支气管炎。
大叶性肺炎
支气管肺 炎
支气管肺炎
肺炎克雷白杆菌等，有感染高危因素患者 常见病原体为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠 杆菌属、肺炎克雷白杆菌。
[临 床 表 现 ]
1、 咳嗽、咳痰，胸痛，发热，呼吸困难；
2 、发绀、肺实变和胸腔积液体征，湿性啰音。
[ 诊 断 与 鉴 别 诊 断]
1、确定肺炎诊断 2、确定病原体 3、评估病情
确定肺炎诊断



PORT 评分标准
患者特点 人口学因素 年龄 男 女 在护理单位住院 合并疾病 肿瘤 肝脏疾病 充血性心衰 脑血管疾病 肾脏疾病 岁数 岁数-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 评定分数
PORT 评分标准（续）
患者特点 体检结果 精神状态改变g 呼吸频率>30次/分钟 收缩压<90mmHg 体温<35℃或>40℃ 脉搏>125次/分钟 实验室和X线检查 动脉血pH值<7.35 血尿素氮>30mg/dL 钠<130 mEq/L 糖>250mg/dL 红细胞压积<30% 动脉血氧分压<60 mmHg 胸腔积液 评定分数
[治
疗]
1、青年无基础疾病CAP：大环内酯类/青霉素/多西环 素/SMZco/一代头孢菌素/新喹诺酮类； 2、老年人或有基础疾病CAP：二、三代头孢菌素/ß -内 酰胺类+ ß -内酰胺抑制剂±大环内酯类/新喹诺酮类； 3、HAP：二、三代头孢菌素/ß -内酰胺类+ ß -内酰胺抑 制剂±大环内酯类/新喹诺酮类/碳青酶烯类；
4、重症CAP：大环内酯类+三代头孢 菌素/ ß -内酰胺类+ ß -内酰胺抑制剂/碳 青酶烯类，或新喹诺酮类+氨基糖甙类；
5、重症HAP：新喹诺酮类/氨基糖
甙类+抗假单胞菌的 ß -内酰胺类/ ß -内 酰胺类+ ß -内酰胺抑制剂/碳青酶烯类， 必要时联合万古霉素。
ATS 关于I、II组（门诊）CAP的病原的流行病学和经验治 疗方案

述 ]
肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌又称肺炎球菌引起，占
常急骤起病，表现寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰，
X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变；

病程二周左右，多见于轻壮年，男性多于女性，好
发于冬季、春初 。
[ 病
[发 病 因 素 ]

病原体变迁 易感人群结构改变 HAP增加 病原诊断困难 抗生素不合理应用 部分人群贫困化加重
[ 分 类]
一、病因分类
物理性：放射性肺炎（肿瘤放疗）。 化学性：吸入性肺炎，例吸入刺激性气体和液体（汽 油）。 过敏性肺炎：寄生虫（蛔虫）、花粉、粉尘。 生物因素：病毒性肺炎（小儿多见）、细菌性肺炎 （多见）、非典型病原体肺炎（支原体、衣原体、军 团菌）、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（立克次 体、弓型虫、寄生虫）。
D-二聚体、放射性核素肺通气/灌注扫描、
CT肺动脉造影等可确诊；
5、非感染性肺浸润：肺不张、肺水肿、
肺间质纤维化等。
确定病原体
1、痰： 室温下采集后2小时内送检。
合格痰：低倍视野白细胞>25个，鳞状上皮细胞<10 个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5； 判断标准：细菌浓度≥107cfu/ml，为致病菌； ≤104cfu/ml，为污染菌；如介与两者之间，可重复 检查。如连续分离到相同细菌，浓度105~106cfu/ml， 两次以上，也可认为是致病菌。
确定病原体
2、经支气管镜或人工气道吸引：吸引物细 菌培养浓度≥105cfu/ml，为致病菌，否则为 污染菌； 3、防污染样本毛刷（PSB）：标本细菌培养 浓度≥103cfu/ml，为致病菌，否则为污染菌； 4、经皮细针抽吸（PFNA）：敏感性、特异 性高，但属有创检查；
确定病原体
5、支气管肺泡灌洗（BALF）：细菌培养浓 度≥104cfu/ml，为致病菌，否则为污染菌； 防污染BALF标本细菌浓度≥103cfu/ml，为致 病菌，否则为污染菌；
1、48~72小时进行，观察体温、症状、白细 胞，X线病灶吸收较迟。 2、 如72小时无改善，可能：药物未能覆盖 致病菌，或细菌耐药；是特殊病原体（结核分 枝杆菌、真菌、病毒）感染；出现并发症或存 在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感 染性疾病误诊为肺炎；药物热等。
肺炎球菌肺炎
[ 概
CAP的一半；
确定病原体
6、血和胸腔积液培养：痰和血培养到同一
细菌，或胸腔积液培养到细菌，可认为为肺
炎的致病菌。有肺炎表现，血培养阳性，排 除其他感染，可认定为肺炎致病菌。
评估病情严重程度
1、病史： 年龄>65；
存在基础疾病或相关因素（COPD、糖尿病、慢
性心肝肾功能不全、一年内住过院、疑有误吸、神 志异常、脾切除术后、长期嗜酒或营养不良）。
肺部感染性疾病
肺 炎 概 述 pneumonia
[概

念]
终末气道、肺泡腔、肺间质等的炎症。

由感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药
物等所致。


以细菌性肺炎最为多见。
临床常有咳嗽、咳痰、发热、气促、肺侵 润等。
[ 流 行 病 学]
发病率： CAP12‰， HAP5~10 ‰； 病死率：门诊＜1%~5%，住院12%， ICU40%； 发病因素：病原体变迁、易感人群结 构改变、HAP增加、病原诊断困难、抗生 素不合理应用、部分人群贫困化加重。
建议CAP住院治疗的指标
1. 年龄>65岁 2. 存在基础疾病或相关因素：8项
3. 体征异常：6项
4. 实验室和影像学异常：7项
具备上述情形之一，尤其是两种情形并存时
（中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）
重症肺炎标准
1、意识障碍； 2、R >30次/分； 3、 PaO2 <60mmHg、 PaO2 /FiO2 <300，需行 机械通气治疗； 4、Bp＜90/60mmHg； 5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 小时内病变扩大≥50%； 6、少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或 CRF需要透析治疗。

院内获得性肺炎（hospital acquired
pneumonia ）：指入院时不存在、也不 处于潜伏期，而于入院48小时后在医
院（包括老年护理院、康复院）内发 生的肺炎。
院内获得性肺炎（HAP）：
1、诊断依据同CAP； 2、无感染高危因素患者常见病原体为肺炎
球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、
PaCO2> 50mmHg；
Scr>106µ mol/L或BUN > 7.1mmol/L；
Hb <90g/L或血细胞比容<0.3； 血浆白蛋白<25g/L； 有感染中毒症或DIC证据（血培养阳性、血 小板减少、代谢性酸中毒等）； X线胸片显示病变累积一个肺叶以上、有空
洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液）。
间质性肺炎
间质性肺炎
三、患病环境分类

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）
院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ）

社区获得性肺炎（community acquired
pneumonia）：在医院外患的感染性肺
实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后在此潜伏期发病的
评估病情严重程度
2、体征： R >30次/分； P ≥120次/分； Bp＜90/60mmHg； T≥40℃或≤35 ℃ ；
意识障碍；
存在肺外感染灶（脑膜炎、败血症）。
评估病情严重程度
3、实验室及影象学异常： WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞
计数<1×109/L；
PaO2 <60mmHg、 PaO2 /FiO2 <300，或
肺炎；
社区获得性肺炎（CAP）：