急诊便血的病因分析、诊断及处理方法探讨

急诊便血的病因分析、诊断及处理方法探讨刘友胜吴小萍徐麟园（以姓名缩写首字母排序）海南医学院2012级临床医学（急诊医学方向）The pathogenesis Diagnostic Method and Therapeutic Method of Emergency HematocheziaLiu Yousheng Wu Xiaoping Xu Linyuan(The name in alphabetical order) clinical medicine of grade 2012(emergency medicine ) in Hainan Medical University 摘要：便血是一种表现为血液由肛门排出或者血液与粪便一同排出的临床症状。

血色多呈鲜红或暗红色，也可呈柏油样。

一般由下消化道出血引起。

也可由上消化道出血引起，如上消化道的快速、大量出血也可表现为肛门排出暗红甚至鲜红色血便。

两者之间易发生混淆。

因此，对于急诊便血需要区分各种病因，准确的诊断，作出及时的处理。

现就当前所发现的病因、现有的诊断、治疗方法予以综述。

关键字：急诊；便血；病因；诊断；治疗Abstract: Hematochezia is a clinical symptom as the passage of blood or blood with stools through the anus .The blood is bright red or dark red ,sometimes is tarry stools .Ordinarily ,it is caused by the lower gastrointestinal hemorrhage .And may also is caused by upper gastrointestinal hemorrhage .For example ,when have the quick and heavy hemorrhage in upper gastrointestinal , it could have dark red or even bright red bloody stool .So , about Emergency Hematochezia , we should distinguish one cause from others,diagnose exactly and treat it quickly.The recent cause diagnostic method and therapeutic method of emergency hematochezia are reviewed in this article.Key words: Emergency ; Hematochezia ; Pathogenesis ; Diagnostic; Therapeutic 便血是常见的临床症状，许多患者到肛肠科就诊的主要原因就是便血，便血可见于不同的疾病，病理因素较为复杂，容易导致误诊的发生，对患者的健康以及及早治愈带来威胁。

[1]生活中人们可能因为不能及时发现自己的便血症状，或者是发现了症状却不重视、不好意思就诊而耽误了病情。

出现便血的症状应立即到医院就诊，否则可能会危及生命。

血液自肛门排出即为便血，可为全血或兼有脓血粘液或与粪便相混，也可附着于粪便表面。

便血病人的症状与出血量多少、出血速度快慢密切相关。

仅有粪便隐血试验阳性，提示出血量在5毫升以上，病人症状不明显；出血量在60毫升以上，出现柏油状便；一次出血量在400毫升左右，可出现头晕，乏力，面色苍白，心悸等症状；出血量在800毫升以上者可出现皮肤黏膜苍白，冷汗，头晕，黑蒙，烦躁不安，血压下降，休克甚至死亡。

便血的病因、诊断和治疗方法如下。

1便血的病因1.1 炎症性肠病多发生在10～16岁，常见症状为脐周痛、腹泻和大便隐血。

常引起体重下降、发育不良，易误诊为消化吸收不良综合征或营养不良性贫血。

[2]1.2炎症性息肉非遗传性增生性息肉，4～5岁多见。

75％发生在直肠。

粪便带鲜血。

1.3 家族性腺瘤样息肉常染色体显性遗传病，一般局限在结肠，但亦可在全胃肠道。

具有较高恶变倾向。

主要症状是便血或带黏液血便。

[3]1.4 新生儿出血性小肠结肠炎病因尚未完全明确，一般与缺氧、人工喂养、感染及早产等因素有关。

临床除便血症状外，并有发热胀及呕吐等全身症状。

腹部x线平片以肠管积气、肠壁气囊肿为特征。

以保守疗法为主。

[4]1.5 肠旋转不良肠扭转多发生于出生3周内，70％出现高位梗阻。

典型症状是呕吐胆汁及腹部膨胀、呕血或便血。

可有肠缺血坏死，大量便血，是新生儿危及生命的急腹症，应早期诊断。

如怀疑肠旋转不良，即行钡餐及钡剂灌肠，观察十二指肠和回盲部的位置有无异常。

确诊肠旋转不良且伴有肠梗阻时，应早期手术探查。

[5]1.6肛裂大便表面带血很少引起大量便血。

调节饮食，防治便秘，肛门裂口可涂金霉素软膏或石蜡油。

1.7过敏性紫癜又称Henoch紫癜，是一种皮下及全身小血管炎。

多发于3～7岁，男性多于女性，皮肤受累最明显，胃肠道次之，以腹部绞痛、恶心、呕吐及胃肠道出血为主要表现。

1.8 美克尔憩室美克尔憩室可引起大量便血，为鲜红色或暗红色，不伴有腹痛或偶有轻微腹痛。

由于美克尔憩室内有异位胃黏膜，引起憩室内溃疡出血。

经保守治疗，出血停止，可以再次反复出血。

用放射性核素Tc 扫描，确诊率>90％，确诊后即应手术治疗[6]。

2便血出现的形式2.1 显性便血显性便血最常见的形式是黑便。

消化道出血后，流出的血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。

当出血量在50-70ml时就可出现黑便；而大便黑亮像柏油时，说明出血量在100～500 ml左右，如果连续3—4天解柏油样大便，说明出血量可能>1 000 ml，即血液总量的1／4左右，此时患者可能出现休克，需要立即送医院急诊。

[7]2.2 肉眼无法发现的便血需行“大便潜血试验”。

潜血是无法肉眼辨别的便血，必须通过“大便潜血试验”才能发现，但潜血不代表出血量少，一些上消化道(比如胃、胆道)大出血的患者，虽然出血量很多，但血液在从食管到肛门这个“长途旅程”中已经被消化液分解，只有通过潜血试验才能找到蛛丝马迹。

一般来说，l天的消化道血量>5 ml时，潜血即可呈阳性，而大便颜色可毫无改变。

需要提醒的是，潜血试验弱阳性(检验单上1个“+”)，并不一定是便血，饮食中的某些动物肉、动物血或服用含铁的药物，也可以造成潜血的假象。

此外这些食物或药物服用过多时，还有可能造成“假黑便”，多呈暗灰、暗黑色。

不会伴发其他任何不适症状，应注意鉴别[8]。

2便血的急诊主要检查手段2.1结肠镜结肠镜是便血病因最主要、最基本的检查手段。

肠镜检查对于明确下消化道出血的病因有重要作用，具有清晰、直观等优点[9]。

结肠镜是一支细长可弯曲的仪器，直径大约1厘米，结肠镜通过肛门进入直肠，直到大肠，可让医生观察到结肠的内部情况。

现代肠镜多带摄像头，且尺寸长，可以至更深处检查病变。

它是通过安装于肠镜前端的电子摄像探头将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心，通过信息处理后显示于监视器屏幕上。

由于观察的图象放大了许多倍，肉眼看不到的微小变化在电子结肠镜显示屏上都看的很清楚，甚至可观察到大肠粘膜的微小变化。

2.2胃内镜对于结肠镜仍未能明确诊断者，多种检查手段的综合利用有助于提高诊断。

所有患者入急诊科后常规给予相应止血、补液以及必要时输血等治疗。

诊治程序首选结肠镜检查，同意结肠镜检查者，待生命体征平稳后行肠道准备，进行结肠镜检查。

倘若未发现出血原因，则进行胃镜检查[10]。

胃镜检查是目前诊断食管、胃和十二指肠疾病最可靠的方法，其它任何检查方法，包括上消化道钡剂造影、胃电图和胃肠道彩色超声等都不能替代它。

胃镜经历了硬式半曲式胃镜、纤维胃镜、电子胃镜的发展历程。

2.3胶囊内镜检、双气囊小肠镜检结肠镜及胃镜检查仍不能明确出血原因者，需进一步检查。

其中有复发出血或反复大便隐血实验阳性者，先行胶囊内镜检查，初步判断出血部位，再行双气囊小肠镜检查。

胶囊内镜全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。

原理是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。

胶囊内镜具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法。

双气囊小肠镜是在原先的推进式小肠镜外加上一个顶端带气囊的外套管，同时也在小肠镜顶端加装一个气囊。

在通常情况下可抵达回肠中下段，部分可达末端回肠，检查范围大大扩展，如果进口或经肛侧分别进镜的方式相结合就可能使整个小肠得到全面、彻底的检查。

电子小肠镜具有视野广、图像清晰，并可行内镜下活检及相关治疗。

2.4CT、病理检查不同意或不能耐受小肠镜检查者行多拍C T ，甚至剖腹探查等检查。

需要活检者常规行病理检查[11]。

CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换变为电信号，再经模拟/数字转换器（analog/digitalconverter）转为数字，输入计算机处理。

图像形成的处理有如对选定层面分成若干个体积相同的长方体，称之为体素（voxel）。

扫描所得信息经计算而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数，再排列成矩阵，即数字矩阵（digitalmatrix），数字矩阵可存贮于磁盘或光盘中。

经数字/模拟转换器（digital/analogconverter）把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块，即像素（pixel），并按矩阵排列，即构成CT图像。

3治疗手段3.1非手术治疗生长抑素使内脏血管收缩，抑制胃泌素胃酸的分泌，具有止血迅速、成功率高、不良反应少的特点。

如早期足量给药能更好地发挥其止血疗效。

其他非手疗法还包括内镜下治疗，可局部注射肾上腺素和凝血酶，也可对出血病灶进行电凝疗法。

若出血来自假性息肉，镜下息肉电切术有良好的止血疗效。

3.2外科手术治疗如内科保守治疗失败，应及时行外科手术治疗以达到止血效果。

4小结便血是常见的临床症状，生活中可能不会像其他急症一样引起老百姓的重视。

但便血不可小觑，极有可能威胁患者的生命安全。

因此，普通百姓也应大体了解便血的病因和鉴别,出现便血的症状应及时就诊。