外科病程记录查房
胆管癌、梗阻性黄疸病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-26 12:30 首次病程记录病例特点：1、中年男性患者，10年前曾因“肺栓塞”于广饶县医院住院治疗，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2、皮肤巩膜黄染3周。
3、查体：T:36.5℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:100/66mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
4、辅助检查暂缺。
入院诊断：1.梗阻性黄疸2.胆管癌（T1N1M0）诊断依据：1、皮肤巩膜黄染3周。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：1.各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。
此病人病史不支持此诊断。
2.黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高，黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。
此病人病史不支持此诊断。
诊疗计划：向***副主任医师汇报患者病情。
病案记录姓名：***住院号：***1.普通外科护理常规，III级护理，低脂清淡饮食。
2.进一步完善检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、生化、病毒指标、肿瘤标记物等，并行肝胆胰CT增强，必要时行MRCP检查。
3.对各项检查结果进一步分析，评估患者手术机会、耐受程度，有手术机会，准备限期行根治术，若无法根治，也可考虑行姑息性内引流术，患者手术禁忌，可采用介入外引流术。
(完整word版)车祸外伤病程记录
X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
病程记录——精选推荐
2008-12-06×××副主任医师查房患者感右肢体无力较昨无加重,右上下肢仍可抬离床面,无头痛,无恶心,呕吐,无肢体抽搐,麻木,无视物成双,视物不清。
头颅MRI+DWI回示：左侧额，顶叶出血性脑梗塞。
今×××副主任医师查房时指出：患者老年男性，既往有高血压病史四五十年，长期吸烟，饮酒，于昨日出现右肢体无力，后加重，曾查头颅CT 未见异常，今晨又加重，再查头颅MRI示脑出血，考虑患者为出血性脑梗塞，嘱予绝对卧床，甘露醇，甘油果糖脱水降颅压，补液，补钾及果导通便治疗，并停拜阿司匹林，脑血康胶囊，灯盏花素。
患者目前病情不稳定，还有再出血可能，嘱患者避免用力，情绪激动等。
注意病情变化。
2008-12-07×××/××2008-12-07患者右肢体无力，言语欠清，无头痛，无恶心，呕吐，无发热，无咳嗽，咳痰。
CRP，肝肾功能，电解质，血糖，血脂回示未见明显异常。
患者脑出血后血压偏高，今给予拜新同降压治疗。
××2008-12-08 ×××主任医师查房患者诉右上肢无力较前加重，不能抬离床面，可在床面移动。
无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木。
饮食及睡眠可。
大小便正常。
查体：BP170/100mmHg，右侧中枢性面舌瘫，构音欠清，四肢肌张力正常，右肢体肌力上肢1级，下肢3级，双侧巴氏征阴性。
今×××主任医师查房时指出：患者既往有心律失常病史20余年，脑梗塞后出血，出血部位位于左额，顶叶，综上因素，不除外为脑栓塞。
患者右上肢无力加重，考虑为脑水肿所致，同意脱水降颅压，改善脑代谢，清除自由基等治疗。
患者老年，应除外瘤卒中，嘱完善肿瘤标志物检查。
2008-12-08 ×××/××2008-12-09患者右肢体无力较昨天加重，无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木，无视物成双，视物不清，无头晕。
病程记录
姓名：刘杰住院号：13020657￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣病程记录2013年02月17日11时32分首次病程记录患者，刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"，于2013年02月17日10时37分门诊入院。
现病史：患者自诉于3小时余前骑摩托车时因路面颠簸不慎摔倒，致左小腿受伤，伤后即觉左小腿痛甚，外观畸形，活动受限，随即伤处肿胀。
随被他人救起送往我院就诊，门诊医师经详细询问病史、仔细查体及相关辅助检查后，拟以"左侧胫腓骨骨折"收住入院。
病程中患者否认昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病史。
既往史：体健。
否认“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
查体：T :36.4℃ P :80次／分Ｒ：20次／分 BP：120/85mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦，被动体位，平车推入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，耳、鼻、口无异常分泌物，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心律齐，心率约80次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未及，肠鸣音存在，约3～5次／分。
双肾叩击痛（-）。
肛门与外生殖器未检。
生理反射存在，病理反射未引出。
脊柱及四肢检查详见专科情况。
专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。
双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。
左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。
辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。
普外科查房制度
普外科查房制度一.科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查休。
二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。
查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、护士长安排。
乳腺癌教学查房记录
教学查房时间
主持人
其格加甫主任医师
主查人
张瑞丰
患者姓名
住院号
床号
参加人员签名
李晓明副主任医师
1.明确患者疾病诊断，选择治疗方案
2.通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。
病历摘要
一、基本情况：
分析思考题
1、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
主持人：通过今天的教学查房，我们共同学习了乳腺癌疾病的诊断，治疗方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学目的已达成，本次教学查房结束。
教学秘书及带教老师对此次教学活动的评价意见
存在的问题、亮点和评价意见：
签名：日期：
教学主任意见
签名：日期：
甲乳外科教学查房考核评分表
考核项目
考核内容
标准分
该患者考虑为早期乳腺癌，暂无远处转移征象，一般状况可耐受手术，考虑限期实施乳腺癌根治性手术，并根据术后病理情况决定辅助治疗方案。对于较晚期或者肿块较大但存在保乳意向的患者，新辅助化疗后再接受手术治疗及后续辅助治疗也是目前乳腺癌治疗的一种手段。
问题5：乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
浸润性乳腺癌的手术由肿瘤原发灶的手术和腋窝淋巴结分期手术两个部分组成。原发灶处理包括肿瘤扩大切除(即保乳手术)或乳房切除;腋窝处理包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。
3.乳头乳改变
(1)乳头牵拉、回缩:因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌病程早期和晚期均可出现乳头回缩。
(2)乳头Paget’s病:表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，常伴有瘙痒感
4.皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯 Cooper切带，或与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，出现“酒离征”由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞，即产生“橘皮样变”晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成“皮肤卫星样结节”，随肿瘤进展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿
拔尿管病程记录
拔尿管病程记录**医院*** HOSPITAL病案记录姓名：李*** 住院号：5***2020-02-12 09:55 首次病程记录病例特点：1、中年男性，2012年12月因“车祸多发伤”在我院行手术治疗，治疗期间曾输血治疗。
2020年01月在我院行“右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术+输尿管镜输尿管扩张+输尿管支架置入+输尿管镜检查术”，否认药物过敏史。
2、右输尿管结石术后1月。
3、查体：T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 Bp:126/84mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。
双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。
男性外阴，成人型，阴茎发育正常。
阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。
4、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）2、输尿管结石术后（右侧）3、输尿管支架置入术后（右侧）诊断依据：1、右输尿管结石术后1月。
2、查体：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区未见明显异常。
3、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
鉴别诊断：1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。
静脉肾盂造影可见结石部位以上输尿扩张。
CT平扫结石呈高密度影。
2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。
部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。
诊疗计划：1、泌尿外科护理常规，三级护理，普通饮食；2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿常规、血生化、凝血四项等；3、积极术前准备，择期手术治疗；4、请示科主任***副主任医师，制定进一步诊疗计划。
血尿病程记录
病案记录姓名：*** 住院号：***2020-02-03 15:32 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性，30余年前患“乙型肝炎”。
患“冠心病”20余年。
2017年行右眼白内障手术。
2、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
3、查体：T:36.2℃ P:90次/分 R:20次/分 Bp:133/76mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
入院诊断：1、血尿2、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断依据：1、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
2、查体：双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
鉴别诊断：1、泌尿系结石：多表现为腰腹部疼痛后出现肉眼血尿，多为绞痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，查体肾区可有叩击痛。
B超、IVP或CT等影像学检查可见有结石影可明确诊断。
2、膀胱肿瘤：多表现为无痛性全程肉眼血尿，多无其它不适症状，B超或CT等影像学检查可见膀胱内实性占位病变，膀胱镜检查+活检可明确诊断。
诊疗计划：1、泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿粪常规、血生化、凝血四项、乙肝三系、HIV、丙肝、梅毒、胸片、心电图、腹部增强CT等；3、请示谭波副主任医师，制定进一步诊疗计划。
*** 2020-02-04 15:54:49 ***副主任医师首次查房记录[***副主任医师]首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双病案记录姓名：*** 住院号：***肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
腹部增强CT：前列腺钙化灶，余下腹部、盆腔CT未见明显异常，建议进一步检查。
肝囊肿。
胸片：左肺上野结节灶，建议进一步检查。
2020-02-04 尿液分析+尿沉渣:NRBC 3258个/uL,NWBC 50个/uL。
结合以上病史、查体及辅助检查，诊断1、血尿 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、左肺结节成立。
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首程：(普通外科)体检：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分 Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
(普通外科)查房2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。
胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。
住院医师：主治医查房记录(普通外科)2012-05-12 08:30 主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：T:℃ P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主治医明确诊断：同意目前治疗方案。
住院医师：2012-05-13 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012-05-13 08:30讨论地点：外科医生办公室主持人：参加人员：主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师讨论内容：住院医师：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：。
相关辅助检查无明显手术禁忌。
术前准备充分，手术方式拟定。
主任医师：同意以上医师意见，患者术前检查充分，。
大家意见一致，决定如下：患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。
手术安排在月日进行，由医师为手术者。
主任医师 / 住院医师：2012-05-13 14:00 术前小结简要病情：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：。
手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。
手术方式：麻醉方式：注意事项：已向患者就家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。
手术定于时间可选进行。
手术者医师已查看患者。
患者一般状况可，腹部未触及包块。
根据病史，体检及辅查结果，支持诊断。
无手术禁忌症，准备手术。
住院医师：阑尾炎首程：1、主诉：右下腹疼痛天，加重天2、现病史：患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。
曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。
进来夜眠饮食可二便正常。
3、既往史：体健。
4、查体：T:℃、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+ -），肌紧张（+-）余部（—）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：入院急查血常规：WBC：×109/L RBC：×1012/L HB： g/L PLT：×109/L。
初步诊断：1、急性阑尾炎。
2、局限性腹膜炎2、诊断依据：1、右下腹疼痛天，加重天。
2、查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常 3、入院急查血常规：WBC：×109/L RBC：×1012/L HB： g/L PLT：×109/L。
3、鉴别诊断：1、泌尿系结石：泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。
多有间隙发作的疼痛史。
疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。
2、胆囊炎：主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。
腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
三、诊疗计划：1.完善相关检查2.请上级医师会诊3急诊手术住院医师：阑尾炎病程记录（主任查房）2012-06-24 21:35 主任查房记录及急诊术前小结主任医师查房看病人询问病情基本同前。
查体：T:℃ P:72次/分:R:18次/分 Bp:120/80mmhg,发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛(+)，反跳痛(+-)及轻度肌紧张(+-)，未及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。
肠鸣音稍减弱。
根据患者病史及体征主任明确诊断：急性阑尾炎—局限性腹膜炎，向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中可能出现的风险已告知，患者及家属表示理解，签署手术同意书，术前准备，待手术。
住院医师：术后病程记录阑尾炎2012-06-24 22:30 术后病程记录今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探查：腹腔内（有、无）积脓。
阑尾位于盲肠后位，长约 cm，直径约 cm，与周围组织粘连。
阑尾壁充血、水肿，表面化脓，腔内未触及粪石。
术中顺利，无副损伤，术中出血少许，清点器械及辅料无误后逐层关腹。
术后诊断：1、急性化脓性阑尾炎--局限性腹膜炎术后注意事项：1、生命指征；2、抗炎对症，观察病情。
住院医师：阑尾炎手术第一天2012-06-25 8:30 主治医查房记录今晨，患者术后第一天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，未/已排气。
查体：T:℃ P:72次/分:R:18次/分 Bp: 120/80mmhg，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
指示：继续目前治疗，给予流食，观察病情变化，指示已执行。
住院医师：2012-06-26 8:30 主治医查房记录患者术后第二天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，已、未排气。
查体：生命体征平稳，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。
局部轻压痛。
患者今日要求出院，嘱继续抗炎治疗，定期换药拆线，随诊。
住院医师：胆囊炎首程1、主诉：腹痛小时2、现病史：患者于小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。
无发热及腹泻。
未行任何治疗，现为求诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。