医保老人入住医疗费用知情同意书
城乡居民医疗保险入院知情同意书
城乡居民医疗保险入院知情同意书
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一、本书在参保人办理住院手续时签订。
二、 XX市定点医疗机构在患者办理住院手续时，有核实其是否为XX市城乡居民医疗保险参保人的义务，是参保人的，须告知本书内容并要求齐签字。
参保人未签字的，视为医院未尽到告知义务，发生医疗费由医院承担；参保人拒不签字的，医院应及时与城乡居民医保中心联系，核实后，参保人所发生的医疗费用由本人承担。
家属代签的，代签人身份由医疗机构核实，并在签字是注明关系。
三、参保人员因病经XX市定点医疗机构诊断需住院治疗的，应于48小时内持社保卡、医保证或身份证办理医保住院手续。
住院治疗终结，由医院录入结算后通知患者报销。
四、参保人患病住院后，需转往外地诊疗的，需由XX市有转外资格医院出具《XX市城乡居民医疗保险转院表》，并报城乡居民医保中心备案，也可直接到城乡居民医保中心办理转院备案手续；确因急诊而无法及时办理的，需在三日内补办相关手续。
无备案的，医保资金不予支付。
五、参保人因生育住院，需凭生育备案证明向医保中心领取《XX 市城乡居民医疗保险备案表》，填写备案后，凭《XX市城乡居民医疗保险备案表》办理相关住院手续。
无备案的，医保基金不予支付。
六、参保人因外伤住院，须在48小时内向医保中心备案，填写《XX市城乡居民医疗保险外伤住院调查表》，不得直接办理医保住第1 页。
老人住院费用协议书范本
老人住院费用协议书范本甲方（患者或患者法定监护人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，需在乙方医疗机构接受住院治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条住院治疗1. 甲方同意在乙方医疗机构接受住院治疗，乙方承诺提供符合国家医疗标准和行业规范的医疗服务。
2. 乙方应根据甲方的病情和需要，制定合理的治疗方案，并及时向甲方或甲方法定监护人说明治疗计划、可能的风险及预后情况。
第二条费用承担1. 甲方应按照乙方的收费标准支付住院期间产生的医疗费用，包括但不限于诊疗费、药品费、检查费、住院费等。
2. 甲方应在住院前预付一定比例的医疗费用，具体金额由双方协商确定。
3. 乙方应在甲方出院时提供详细的费用清单，甲方应在接到费用清单后三个工作日内结清所有费用。
第三条权利与义务1. 甲方有权了解其病情、治疗方案及费用情况，并有权要求乙方提供相关医疗文件。
2. 甲方应遵守乙方医疗机构的规章制度，配合医护人员的治疗和护理。
3. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得无故拒绝甲方合理的医疗要求。
第四条保密义务1. 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。
2. 甲方应妥善保管乙方提供的医疗文件和资料，不得泄露给无关人员。
第五条违约责任1. 如甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权要求甲方支付逾期利息，并可依法追讨欠款。
2. 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第六条争议解决双方因本协议书的解释或履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议书自双方签字盖章之日起生效，至甲方出院并结清所有费用之日终止。
2. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________签订日期：____________________签订地点：____________________（注：本协议书范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，并建议在专业律师的指导下签订。
新农合入院、信息核实、限价、知情同意书
某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。
二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。
患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。
以下情况正常付费。
一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。
二、治疗期间发现有其它合并症。
三、预期住院时间没有正常痊愈患者。
患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。
_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。
如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。
如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。
责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文英文回答：Self-Pay Informed Consent for Medical Treatment.I, the undersigned, being of sound mind and body,hereby willingly and voluntarily consent to receive medical treatment from [Name of Healthcare Provider] for thepurpose of [Purpose of Treatment]. I understand that the following are the risks and benefits of the proposed treatment:Risks:[List of potential risks associated with the treatment]Benefits:[List of potential benefits associated with the treatment]I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers from [Name of Healthcare Provider] about the proposed treatment, including the risks and benefits thereof. I understand that I have the right to refuse treatment or to withdraw my consent at any time. I also understand that I may be financially responsible for any costs associated with the treatment, including but not limited to the cost of medications, tests, and procedures.I hereby release [Name of Healthcare Provider] from any and all liability for any injury or damage that may result from the proposed treatment, except in the event of gross negligence or willful misconduct.In witness whereof, I have hereunto set my hand and seal this [Date].Signature of Patient:___________________________。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
老人住院费用协议书模板
甲方（住院老人）：[老人姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。
乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[联系电话]。
鉴于甲方因疾病需要住院治疗，乙方同意为甲方提供医疗服务。
为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、住院治疗1. 甲方因疾病需要住院治疗，自愿选择乙方作为治疗机构。
2. 甲方应如实向乙方提供自己的健康状况、病史等相关信息，以便乙方提供合适的医疗服务。
3. 乙方应按照医疗行业规范和诊疗常规，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
二、费用承担1. 甲方住院期间产生的医疗费用，包括但不限于床位费、治疗费、药品费、检查费、手术费等，均按照乙方收费标准执行。
2. 甲方住院期间的伙食费、护理费等生活费用，按照乙方相关规定支付。
3. 乙方将为甲方提供详细的费用清单，甲方应按照清单支付相应费用。
三、费用支付方式1. 甲方可以选择以下一种或多种方式进行费用支付：a. 甲方本人现金支付；b. 甲方使用医疗保险支付；c. 甲方使用第三方支付，如社保卡、信用卡等；d. 甲方授权他人代为支付。
2. 甲方应在收到乙方开具的费用清单后，及时支付相关费用。
四、费用结算1. 甲方住院期间，乙方将定期向甲方提供费用结算单，甲方应核对费用明细。
2. 如有疑问，甲方应在收到费用结算单后的[具体时间]内提出，乙方应在[具体时间]内予以答复。
五、违约责任1. 如甲方未按时支付住院费用，乙方有权暂停或终止对甲方的医疗服务。
2. 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
医保、农合知情同意书
目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的病友：
欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。
医保患者：根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第七条、第八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救,在使用“乙类”、“适当放宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其中“乙类”由个人自付10%，“适当放宽类”由个人自付(国产35%，进口50%)，再按比例报销（在职89%,退休91.2%），“自费类”由个人自付100%。
新农合患者：根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1 、
2 、
3 、
4 、
5 、
6 。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
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贵单位、亲属：
你好！老人于年月日午入住我福利服务中心老人院区房床，因考虑到老人的疾病问题且涉及到一定的医疗费用，故将该老人今后的医疗费用向你说明，并请你作出选择。
（请在选择的地方打√）
1.老人在本院医务室治疗或本院的定点医院治疗，将按照医保的规定和标准收费，如需用到医保规定以外的药物治疗，该费用由贵单位、亲属及个人承担。
2.本老人院目前治疗条件有限，当老人疾病加重发生意外需送医院治疗（包括门诊，住院）你是否同意送医院治疗□是□否□放弃治疗
3.老人住院期间一切费用（包括陪人费、伙食费），全部自负，本老人院将退还你住院期间伙食费及护理费。
4.老人如要求外出看病，须经本老人院医务室值班医生同意，不能私自请外院医生会诊，不能私自服用未经本院医生同意的药物，否则由此所引起的一切后果，由该老人、贵单位、亲属承担。
5.如老人在本老人院病情突然变化，需立即在本老人院抢救，你是否同意？□同意□不同意□放弃治疗
本老人院医务室本着为老人提供最好的最经济简单方便的服务宗旨，让我们共同努力，让老人安享晚年。
谢谢你的合作与配合。
谈话医生：谈话时间：年月日
贵单位、亲属（本人）签名：联系电话：
（本资料原件由办公室保管，医务室，护理部各一份）
白云区社会福利服务中心老人院
贵单位、亲属：
你好！老人于年月日午入住我福利服务中心老人院区房床，因考虑到老人的疾病问题且涉及到一定的医疗费用，故将该老人今后的医疗费用向你说明，并请你作出选择。
（请在选择的地方打√）
1.老人在本院医务室治疗或本院的定点医院治疗，将按照公费医疗标准收费，门诊自负10%、住院5%，自负部分由贵单位、亲属、个人承担。
2.涉及一些重大疾病，需要用到一些公费医疗规定以外的药物治疗，该药费由贵单位、亲属、个人承担。
3.老人在医院住院治疗，除自负5%费用外，还应承担伙食费，陪人费。
本老人院将退还你住院期间伙食费及护理费。
4白云区红十字会医院是本老人院的医疗合作单位，且该医院是广州市120急救系统成员，建议最好将公费医疗定点到该医院以方便治疗。
5.本福利服务中心老人院目前治疗条件有限，当老人疾病加重发生意外需送医院治疗（包括门诊，住院）你是否同意？□是□否□放弃治疗
6.老人如要求外出看病，须经本福利服务中心老人院值班医生同意，不能私自请外院医生会诊，不能私自服用未经医生同意的药物，由此所引起的一切后果，由该老人、贵单位、亲属承担。
7.如老人在本老人院病情突然变化，需立即在本老人院医务室抢救，你是否同意？□同意□不同意□放弃治疗
本福利服务中心老人院医务室本着为老人提供最好的最经济最简单方便的服务宗旨，让我们共同努力，让老人安享晚年。
谢谢你的合作与配合。
谈话医生：谈话时间：年月日
贵单位、亲属（本人）签名：联系电话
（本资料原件由办公室保管，医务室，护理部各一份）
白云区社会福利服务中心老人院
贵单位、亲属：
你好！老人于年月日午入住我福利服务中心老人院区房床，因考虑到老人的疾病问题且涉及到一定的医疗费用，故将该老人今后的医疗费用向你说明，并请你作出选择。
（请在选择的地方打√）
1.自费入住本老人院的老人，所有的医疗费用（包括必要时的住院期间一切费用）均由贵单位、亲属及个人自行承担。
2.本院医务室为老人提供一般性的医疗服务。
一些疾病如高血压病，糖尿病等，需长期服用药物，该老人、亲属、贵单位可买药给医生，医生再给老人服用，当服用完后而老人、亲属、贵单位又未能及时买到送到，因停服这些药物有可能出现一系列的情况，你认为：□先在老人院医务室提供同药或相同药效的药物，到时结算□等买到药送来后再继续服药□不再服药
3.本老人院目前治疗条件有限，当老人疾病加重需送医院治疗（包括门诊，住院）你是否同意送医院治疗□是□否□放弃治疗
4.老人住院期间一切费用（包括陪人费、伙食费等），全部自负，本老人院将退还你住院期间伙食费及护理费。
5.老人如要求外出看病，须经本老人院医务室值班医生同意，不能私自请外院医生会诊，不能私自服用未经医生同意的药物，否则由此所引起的一切后果，由该老人、贵单位、亲属承担。
6.如老人在本老人院病情突然变化，需立即在本老人院医务室抢救，你是否同意？□同意□不同意□放弃治疗
本老人院医务室本着为老人提供最好的最经济简单方便的服务宗旨，让我们共同努力，让老人安享晚年。
谢谢你的合作与配合。
谈话医生：谈话时间：年月日
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（本资料原件由办公室保管，医务室，护理部各一份）
白云区社会福利服务中心老人院。