经自然腔道内镜技术和单孔腹腔镜技术在结直肠外科手术中的应用

（ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅＤ＂，ＮＯＴＥＳ）和经
脐单孔腹腔镜手术（１ａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｉｎｇｌｅ—ｓｉｔｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．ＬＥＳＳ） 应运而生。
一、ＮＯＴＥＳ技术发展概述 ＮＯＴＥＳ是指内镜经由胃、结（直）肠、阴道、膀胱等自然 腔道穿出空腔脏器壁进人腹腔、纵隔、胸腔进行的外科手 术．这一概念由美国约翰·霍普金斯大学的Ｋａｌｌｏｏ于１９９８ 年提出．经２００４年Ｋａｌｌｏｏ等［１］的动物实验报道而被广大腹腔 镜医师和内镜医师所了解和熟悉。２００７年４月．法国 Ｍａｒｅｓｃａｕｘ小组完成了世界首例ＮＯＴＥＳ经阴道胆囊切除术［２］。 ２００７年，中国报道了ＮＯＴＥＳ动物实验的结果［３］。２００９年，中 华医学会外科学分会ＮＯＴＥＳ学组成立．同年报道了１例经 胃内镜肝囊肿开窗术［４］。２００８—２００９年，胡三元等㈧的课题组 完成了腹腔镜辅助的经胃和经阴道胆囊切除术动物实验。 ２００９年４月２日．该课题组成功完成了１例腹腔镜辅助的 内镜经胃腹腔探查及胆囊切除术。日前．已报道的ＮＯＴＥＳ 手术包括腹腔探查、胆囊切除、阑尾切除、肝切除、肾切除、 切口疝修补、袖套胃切除、附件肿瘤切除、肾盂成形、输尿管 膀胱吻合和回肠输尿管吻合等多种术式［６］。 二、ＬＥＳＳ技术发展概述 早在１９９２年．Ｐｅｌｏｓｉ等ｆ７］就开展了２５例ＬＥＳＳ阑尾切 除术。１９９７年．ＮａｖａＩＴａ等｜８＿实施了ＬＥＳＳ胆囊切除术。因为 该技术用常规腹腔镜及器械操作难度大．手术时间长，未能 被大家所接受。在ＮＯＴＥＳ设备及器械没有完善之前．为了 实现体表“无瘢痕”手术的理念．许多公司积极进行了适应 ＬＥＳＳ手术器械的研发和生产．极大地推动了ＬＥＳＳ技术的 发展．使其很快在世界范围内得到开展．逐渐成为国际微创 外科学界的研究热点之一。胡三元领导的课题组于２００８年 １１月利用自制手套装置为１例胆囊结石患者成功实施了 ＬＥＳＳ胆囊切除术．此为国际上应用自制手套装置开展ＬＥＳＳ 胆囊切除术最早的报道例。随后．该课题组利用经皮下穿刺 腹壁悬吊系统在国际上首先开展了悬吊式免气腹ＬＥＳＳ．于 ２００９年５月和６月分别为１例肝囊肿患者和１例胆囊息肉 患者成功实施了悬吊式免气腹ＬＥＳＳ肝囊肿开窗术及悬吊
３．其他人路ＮＯＴＥＳ结直肠手术：经胃入路是另外一种 经常采用的ＮＯＴＥＳ人路方式。目前，经胃途径主要用于与 经肛门途径联合．尚无独立经胃行ＮＯＴＥＳ结直肠手术的报 道。法国的Ｌｅｒｏｖ等［１９ Ｊ于２００８年开展了经胃内镜辅助的经 肛门入路ＮＯＴＥＳ乙状结肠切除术的动物实验．手术经肛 门置人器械支撑直肠和乙状结肠．经胃置人器械解剖肠系 膜，经肛门拖出并切除乙状结肠。２０１０年，Ｓｙｌｌａ等Ⅲ］同样 在动物实验中证实了经胃经直肠联合人路ＮＯＴＥＳ乙状结 肠切除术的安全性．２０１２年３月．德国的Ｂｅｒｎｈａｒｄｔ等［２０ｌ报 道了经胃联合经阴道（肛门）人路的ＮＯＴＥＳ乙状结肠切除 术的动物实验，证实了经胃联合经阴道（肛门）人路的ＮＯＴＥＳ 切除和吻合结肠是安全、可行的。目前，周际上尚未有经胃 入路或经胃联合经肛门入路的ＮＯＴＥＳ结直肠手术的报
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ（ＮＯＴＥＳ）ａｎｄ ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｉｎｇｌｅ—ｓｉｔｅ
ｓｕｒｇｅｒｙ （ＬＥＳＳ）ａｒｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ ｆｏｃｕｓｅｓ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ａｒｅａｓ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．ＮＯＴＥＳ ｎｅｅｄｓ ｆｕｒｔｈｅｒ
万方数据
式免气腹ＬＥＳＳ胆囊切除术Ｕｏ］。截至目前．该课题组已应用 ＬＥＳＳ技术开展了胆囊切除术、肝囊肿开窗术、阑尾切除术、 脾切除术、胃和小肠问质瘤切除术、精索静脉高位结扎术、 卵巢巨大黏液性囊腺瘤剥除术和直肠癌Ｍｉｌｅｓ手术等 １４８例．均无严重手术并发症发生。
目前，ＬＥＳＳ技术在普通外科的应用涉及阑尾切除术、 胆囊切除术、疝修补术、肝囊肿和脾囊肿开窗术、脾切除术、 结直肠手术和减肥手术等。根据回顾分析自己的临床经验． 我们认为．ＬＥＳＳ具有体表无明显可见瘢痕、手术创伤更小 和恢复更快等与ＮＯＴＥＳ相同的优点．是目前最具可行性的 “无瘢痕”技术。
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｓ ｔｈｅ ｍｏｓห้องสมุดไป่ตู้ ａｖａｉｌａｂｌｅ ｏｆ ｎｏ ｓｅａｒ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，
ＬＥＳＳ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ａ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ．Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｂｏｔｈ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ—
ａｓｓｉｓｔｅｄ ＮＯＴＥＳ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｏｔａｌｌｙ ＮＯＴＥＳ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ； Ｎａｔｕｒａｌ
ｏｒｉｆｉｃｅ
ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ； Ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｉｎｇｌｅ—
ｓｉｔｅ ｓｕｒｇｅｒｙ
作为微创技术的代表．腹腔镜技术已经历经２０余年的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０２７４．２０１２．０８．００３
作者单位：２５００１２济南，山东大学齐鲁医院普通外科
Ｅｍａｉｌ：ｈｕｓａｎｙｕａｎｌ９６２＠ｈｏｔｍａｊｌ．ｃｏｎ
发展。创伤小、恢复快和住院时间短等优点，使腹腔镜技术 在世界范围内为广大患者和外科医生所接受并钟爱．已广 泛应用于外科学界的各个专业领域。随着人们物质和精神 生活的提高．患者对外科医生的要求越来越高，追求更小的 创伤和更佳的美观效果成为微创外科医生面临的新挑战。 为了实现腹部无瘢痕或看不到瘢痕，经自然腔道内镜手术
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｒｅｐｏｒｔｅｄ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｒｅ ｓｔｉｌｌ ｍａｉｎｌｙ ｕｎｄｅｒ ａｎｉｍａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ
ＬＥＳＳ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｒｅｐｏｒｔｅｄ ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ，ａｎｄ
ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ｔｈｏｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ．Ｗｈａｔ’Ｓ ｍｏｒｅ，
ｗｈｅｔｈｅｒ ＬＥＳＳ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｃａｎ ｆｕｌｆｉｌ ｔｈｅ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ
ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｔｕｍｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｎｅｅｄｓ ｆｕｒｔｈｅｒ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．
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经自然腔道内镜技术和单孔腹腔镜技术
在结直肠外科手术中的应用
胡三元
．专题论坛．
【摘要】经自然腔道内镜手术（ＮＯＴＥＳ）和单孔腹腔镜
手术（ＬＥＳＳ）是当今国际微创外科领域的研究与临床应用热 点。ＮＯＴＥＳ技术尚待进一步的发展．而ＬＥＳＳ技术是现阶段 最可行的体表“无疤痕”技术．是ＮＯＴＥＳ技术的过渡阶段。 虽然腹腔镜辅助的ＮＯＴＥＳ结直肠手术和完全的ＮＯＴＥＳ结 直肠手术已经见诸报道．但是该手术目前仍然主要处于动 物试验阶段。ＬＥＳＳ技术在结直肠手术中的应用已经较为广 泛．其可行性已经为较多的文献资料证实．而其是否符合肿 瘤根治原则尚需进一步的研究确定。
ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｑｉｌｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
Ｊｉｎａｎ ２５００１２．Ｃ危ｉｎａ
ＥｍａｉＺ：ｈｕｓａｎｙｕａｎｌ９６２＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ
道。
经膀胱或尿道途径取出切下的标本困难较大．目前尚 无相关研究报道。
四、ＬＥＳＳ技术在结直肠手术中的应用 相较于技术难度更大、对器械要求更高的ＮＯＴＥＳ技 术．ＬＥＳＳ专用器械和手术技术目前的发展更为成熟，而其 在结直肠手术中的临床应用也更为广泛。至今，ＬＥＳＳ结直 肠手术在国内外已有较多用于治疗炎性肠病、结直肠息肉 或结直肠癌等的报道。 ２０１０年７月．瑞士的Ｂｕｃｈｅｆ等［２１］首先报道了１例单孑Ｌ 腹腔镜右半结肠切除术。随后．美国的Ｒｅｍｚｉ等㈤亦报道了 １例单孔腹腔镜右半结肠切除术。２０１２年２月份．美国的 Ｗａｔｅｒｓ等ｆ２３Ｉ报道了１００例单孑Ｌ腹腔镜右半结肠癌切除术． 该组病例平均手术时问１０５ ｒａｉｎ．平均出血量１０６ ｍ１．中转 多孔腹腔镜手术率２％、中转开腹率４％，平均淋巴结清扫数 为１８枚／例．并发症发生率约１３％，死亡１例，结果表明， ＬＥＳＳ右半结肠癌根治术是可行的．并能达到肿瘤根治效 果。目前为止．此为病例数报道最多的ＬＥＳＳ结直肠切除术 的文献。 目前，ＬＥＳＳ结直肠手术在国内的开展已较为广泛＝２４］。笔 者自２０１１年以来．应用悬吊免气腹技术成功开展了２例 ＬＥＳＳ直肠癌Ｍｉｌｅｓ手术．患者术后恢复顺利［２５１。虽然国外已
除‘ＦＥＭ平台外．ＳＩＬＳ等单孑Ｌ腹腔镜入路装置也可以作 为经肛门入路ＮＯＴＥＳ结直肠手术的人路装置。２０１ １年．西 班牙的Ｃｉｄ等［１８］报道了５例使用单孑Ｌ腹腔镜入路装置开展 的经肛门入路的ＮＯＴＥＳ结直肠手术．术者以ＳＩＬＳ代替 ＴＥＭ置入患者肛门．使用常规腹腔镜器械进行绒毛腺瘤和 直肠原位癌切除，手术顺利，患者恢复良好。
显示仅有２例出现并发症，分别为腹腔脓肿和腹壁血肿，证 实了该手术的安全性。
目前．全球范围内尚未有经直肠入路ＮＯＴＥＳ结直肠切 除术的临床报道。２０１０年５月，ｓｖｌｌａ等ｍ Ｊ报道了国际上首 例腹腔镜辅助的经肛门人路ＮＯＴＥＳ直肠癌根治术．术中通 过腹壁５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ置入腹腔镜进行录像和牵拉辅助．该切 口术后作为造瘘口，手术耗时４．５ ｈ，患者术后恢复顺利。
三、ＮＯＴＥＳ技术在结直肠手术中的应用 １．经阴道人路ＮＯＴＥＳ结直肠于－术：经阴道人路是比较 方便的ＮＯＴＥＳ结直肠手术途径．国内外均有相关临床和动 物实验报道。２００８年７月．Ｌａｅｙ等…］报道了ｌ例迷你腹腔 镜辅助的经阴道乙状结肠切除术（ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｍｉｎｉｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＡ—ＮＯＳ）， 经阴道置入内镜器械结合５ １１１ＩＴＩ腹腔镜进行操作．手术取得 成功．此为ＮＯＴＥＳ技术应用于结直肠手术的首例报道。 ２０１１年５月，王锡山等ｍ］报道了２例经阴道人路直肠肿瘤 切除术．术中在脐部置人１０ Ｉｌｌｌｌｌ Ｔｒｏｃａｒ作为观察孑Ｌ．于阴道 后穹窿左、右两侧置入常规腹腔镜器械进行操作。经过术后 密切随访．患者恢复良好．性生活无不适感．表明经阴道入 路ＮＯＴＥＳ直肠手术是安全可行的。 目前．全球范围内完全经阴道入路ＮＯＴＥＳ结直肠切除 术的临床报道较少。２０１２年６月．莫斯科的Ｓｈｅｌｙｇｉｎ等ｍ］报 道了１例经阴道人路的单孔腹腔镜乙状结肠切除术．该手 术经阴道后穹窿置入５ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ进行探查．后扩大该切口 置入ＳＩＬＳ人路装置．使用５ ｍｍ腹腔镜和器械进行操作，手 术耗时２７０ ｍｉｎ．术后患者恢复良好。根据笔者掌握的文献． 此例应为国际上首例经阴道入路的ＮＯＴＥＳ结直肠手术。 ２．经肛门入路ＮＯＴＥＳ结直肠手术：经肛门人路ＮＯＴＥＳ 结直肠手术不受性别限制．应用范围更为广泛。经肛门内镜 微创手术平台（ｔｒａｎｓａｎａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＥＭ）为经 肛门入路ＮＯＴＥＳ结直肠手术提供了一个稳定的操作平台． 目前已有多个使用ＴＥＭ开展经肛门人路ＮＯＴＥＳ结直肠手 术的动物实验和临床报道。 ＴＥＭ是一个直肠镜操作平台．在直径４ ｃｎｌ的直肠镜面 板上有４个密闭的操作孑Ｌ．可置入相应的特殊器械进行手 术操作．该平台组合有气腹机和冲洗吸引系统，另有一通道 可连接图像监视系统．整个平台通过连接机械臂进行固定 以利用操作。２００７年．Ｗｈｉｔｅｆｏｒｄ等Ⅲ坪０用ＴＥＭ平台成功地 在３具尸体上完成了经月丁门入路的ＮＯＴＥＳ乙状结肠切除、 淋巴结清扫、经舡取出标本及吻合的实验。２００８年，Ｓｖｌｌａ等Ⅲ］ 在动物尸体上再次证实了使用ＴＥＭ平台开展经肛门人路 ＮＯＴＥＳ直肠乙状结肠切除术的可行性。２０１０年，ｓｖｌｌａ等［１６］ 利用ＴＥＭ平台开展了活体动物经肛门人路ＮＯＴＥＳ乙状结 肠切除术的动物实验，术后２周，２０只猪均存活良好，解剖