示教课 主诉和现病史
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。
一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。
主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。
2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。
这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。
5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。
这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。
7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。
以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。
希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。
主诉和现病史教学文案
主诉和现病史精品文档主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。
问诊示教及病历书写
实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。
耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。
防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。
病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。
附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。
主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
主诉和现病史中的数字要求
主诉和现病史中的数字要求
主诉：我最近感觉头痛得厉害，特别是早上起床时更严重，而且经常伴随着头晕和恶心。
现病史：最近一个月来，我经常感到头痛，尤其是早晨起床后。
这种头痛每天都有发作，而且每次发作都非常剧烈，让我感到非常难受。
有时候头痛还会伴随着头晕和恶心的症状，这让我更加不舒服。
我注意到，这种头痛通常会持续几个小时，然后渐渐减轻，但并不完全消失。
尽管我已经尝试过静养和休息，但头痛的症状依然存在。
除了头痛、头晕和恶心外，我没有其他不适的感觉。
我没有发热、咳嗽或者其他身体不适的症状。
我的食欲和睡眠也都正常。
我之前从未有过这样的头痛经历，所以我非常担心这可能是某种疾病的表现。
我希望能够找到合适的治疗方法，以缓解我的症状。
请问医生，这种头痛伴随的头晕和恶心可能是什么原因引起的？我该如何治疗这种头痛呢？我非常希望能够恢复健康，不再受到这种痛苦的困扰。
谢谢您的帮助。
简述现病史所包括的内容。
简述现病史所包括的内容。
现病史是医生在问诊时询问患者的疾病过程和症状的详细情况。
它是医生了解患者疾病发展的重要依据，也有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
现病史一般包括以下内容：1.主诉：患者自己感觉到的不适症状，如头痛、发热、咳嗽等。
2.病史：患者过去的疾病史，包括有无慢性疾病、手术史、外伤史等。
3.发病时间：患者症状出现的具体时间，包括持续时间和间断时间。
4.病程：疾病的发展过程，包括病情的轻重、加重或缓解的情况。
5.症状：患者所出现的具体症状，如头痛的部位、性质、程度等。
6.伴随症状：除了主要症状外，还有哪些其他症状同时出现，如恶心、呕吐、皮疹等。
7.诱因：症状出现或加重的触发因素，如饮食、环境、活动等。
8.既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
9.家族史：患者家族中是否有类似疾病的病例。
10.个人史：包括生活、工作、饮食、嗜好等方面的情况，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
11.体格检查结果：医生对患者进行的体格检查的结果，如体温、血压、心率等。
12.辅助检查结果：医生对患者进行的各种辅助检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
在记录现病史时，医生需要详细询问患者的症状和疾病过程，并结合体格检查和辅助检查结果，综合分析患者的病情，为患者制定合理的治疗方案。
同时，医生还需要根据患者的病情和需求，与患者进行充分的沟通和交流，尊重患者的意愿，共同制定最佳的治疗计划。
现病史是医生了解患者疾病情况的重要依据，包括主诉、病史、发病时间、病程、症状、伴随症状、诱因、既往史、家族史、个人史、体格检查结果和辅助检查结果等内容。
医生在问诊时应仔细记录这些信息，并结合患者的体格检查和辅助检查结果，制定合理的治疗方案，以促进患者的康复。
肝性脑病示教病例
肝性脑病示教病例病例1：患者男性，62岁，于2009年12月20日就诊于我院急诊。
主诉：意识障碍3天。
现病史：入院3天前，患者无明显诱因开始出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名，无发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便、血便，急诊入院。
患者长期便秘，近1周未排便。
近期未服用任何药物。
既往：既往长期酗酒，3年前诊断为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。
余无特殊。
查体：T 36.5℃，R 18次/分，P 95次/分，BP 100/60mmHg。
GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。
双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。
皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。
心肺查体未见异常。
腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。
移动性浊音（—），肠鸣音较弱，1~2次/分。
双下肢不肿。
双侧病理征（—）。
讨论以下内容：1、初步诊断及诊断依据：2、鉴别诊断：3、需完善的检验、检查项目：4、治疗方案：病例2：患者男性，49 岁，农民。
因“黑便1天，呕血5+小时”，于2013年03月17日19时42分入院。
一、病史特点：1、患者中年男性，起病急，病程短；2、患者因“黑便1天，呕血5+小时”入院，呕暗红色血性液体共约500ml，含有血凝块，伴明显头昏乏力，呕吐后解黑便1次，糊状，约100g，急诊查血常规示RBC 2.47*1012/L，HB 97g/L， PLT40*109/L， NEU% 71.4%。
查肝功示TBIL 107umol/L， ALB 29g/L， AST217U/L， GGT 368U/L，腹部彩超示“肝大，肝实质回声增强、增粗欠均质改变，门静脉增宽，脾大，腹腔少量积液”。
患者近2日出现咳嗽，咯白色泡沫痰。
入院后，患者未再出现呕血、黑便，昨日进食纯牛奶约250ml后出现烦躁不安，计算力下降，对答不切题，未诉腹痛、腹胀。
3、既往：既往高血压病史约3年，最高可达180/？mmHg，不规律服用药物，控制情况不详；20余年前曾患“黄疸型肝炎”，具体原因及分型不详，经治疗后好转。
中西医诊断学辅导：问主诉和病史
中西医诊断学辅导：问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。
主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。
准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。
并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。
主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。
一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。
记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。
（二）现病史现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。
病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。
疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。
以上都应重点扼要地加以记录。
现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。
现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。
问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。
问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。
有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。
问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。
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主诉：反复呕血便血1个月，再发1天。
现病史：
（1）、起病情况：第一次发病是一个月前的一天晚上突然感到胸闷，无明显诱因。
住院十天后病情好转出院。
第二次发病是一天前晚上又突然感到胸闷，诱因为吃了烫饭。
（2）、主要症状的特点：第一次是一晚上连续5-6次呕血便血，呕血量约1000ml，乌红色。
无疼痛和放射痛。
第二次是一晚上连续5-6次呕血便血，呕血量500ml，乌红色。
无疼痛和放射痛。
（3）、病情的发展与演变：起病后病情持续性未得到缓解。
入院治疗后呕血便血症状得到控制后消失。
（4）伴随症状：入院后出现小便解不出，腹胀，腹围增加。
体重由108斤增加到120斤。
大便稀溏，柏油样便。
夜间盗汗。
（5）阴性资料：无尿血，无腰痛。
无高血压和糖尿病。
腹部无肿块。
（6）诊疗经过：一个月前来重医附一院住院，查血常规，血小板降低。
大便常规，隐血试验阳性。
肝功检查，转氨酶升高。
核心抗体，表面抗原均阳性。
胃镜检查，胃底静脉和食管静脉曲张。
诊断为肝硬化。
经过呋塞米利尿，抑门脉压药和生长抑素、保肝药、抑酸药治疗后病情好转。
（7）、病后一般情况变化：精神状态良好，食欲正常，睡眠较差，大便稀溏，体重增加。