主诉和现病史
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。
一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。
主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。
2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。
这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。
5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。
这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。
7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。
以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。
希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。
主诉和现病史教学文案
主诉和现病史精品文档主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
主诉和现病史中的数字要求
主诉和现病史中的数字要求
主诉：我最近感觉头痛得厉害，特别是早上起床时更严重，而且经常伴随着头晕和恶心。
现病史：最近一个月来，我经常感到头痛，尤其是早晨起床后。
这种头痛每天都有发作，而且每次发作都非常剧烈，让我感到非常难受。
有时候头痛还会伴随着头晕和恶心的症状，这让我更加不舒服。
我注意到，这种头痛通常会持续几个小时，然后渐渐减轻，但并不完全消失。
尽管我已经尝试过静养和休息，但头痛的症状依然存在。
除了头痛、头晕和恶心外，我没有其他不适的感觉。
我没有发热、咳嗽或者其他身体不适的症状。
我的食欲和睡眠也都正常。
我之前从未有过这样的头痛经历，所以我非常担心这可能是某种疾病的表现。
我希望能够找到合适的治疗方法，以缓解我的症状。
请问医生，这种头痛伴随的头晕和恶心可能是什么原因引起的？我该如何治疗这种头痛呢？我非常希望能够恢复健康，不再受到这种痛苦的困扰。
谢谢您的帮助。
病历书写规范
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史食 物或药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应 当注明药名和使用情况。
个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历需记录出生史、喂养史、预防接 种史和生长发育史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变诊疗等方 面的详细情况应该按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
体格检查
按照系统顺序进行书写。
辅助检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构 名称及检查号。
初步诊断
经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所做出的诊断。如为多项时，应当主次分明。 待查病例应列出可能性较大的诊断健康状况，有 无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、 哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
现病史
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内外接受检查及治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，当仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
主诉
主诉:右侧肢体麻木6+月
现病史:入院前6+月，患者不明诱因出现右侧肢体麻木。
无头昏头痛，无晕厥黑蒙，无肢体活动障碍。
主要表现为阵发性发作，症状明显时患者行走活动受限。
起病后，患者曾在院外反复口服药物及针灸理疗等治疗，但上述症状仍反复出现，无明显缓解。
患者于今日来我院门诊就诊，行头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩。
腰椎CT：L3-L4椎间盘变性伴膨出；L4-L5椎间盘膨出伴向左后突出；L5-S1椎间盘轻度向左后突出；腰椎骨质增生。
为进一步检查及治疗，门诊以"脑梗死"收入我科。
起病后，患者精神渐差，食欲可，二便正常，夜间休息可，体重无明显变化。
既往史:患者平素身体一般，既往"高血压"病史多年，长期口服"降压药"控制血压，但病程中，患者未规范用药及监测血压，具体血压变化情况不详。
否认"糖尿病"病史。
否认"肝炎"及"结核"等传染病病史，否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认"青霉素、头孢类、磺胺类"等药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史:生于四川威远，无外地居住史，未到过疫区及传染病区，否认疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史，否认放射物、毒物接触史。
月经史：不详。
婚育史:已婚，22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦，已育子女，子女健康，无传染病及遗传。
支原体肺炎的病史采集和临床评估方法
支原体肺炎的病史采集和临床评估方法支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染，病史采集和临床评估是诊断和治疗该疾病的重要步骤。
本文将介绍支原体肺炎的病史采集方法以及常用的临床评估方法。
一、病史采集方法1. 主诉和现病史病史采集的第一步是询问患者主诉和现病史。
患者常会描述咳嗽、喉咙痛、发热等症状，医生应详细询问症状的持续时间、严重程度以及是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。
2. 既往史了解患者的既往史对于诊断支原体肺炎非常重要。
医生应询问患者是否有过支原体肺炎的病史，以及是否有其他慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础性疾病。
3. 近期旅行史和接触史支原体肺炎是一种常见的呼吸道感染，与旅行和接触史密切相关。
医生应询问患者是否近期有过旅行史，尤其是是否去过支原体肺炎流行地区。
此外，还需要询问患者是否与支原体感染者有过密切接触，如同住人员、学校同学等。
二、临床评估方法1. 体格检查体格检查是临床评估中不可或缺的一环。
医生应对患者的呼吸状况进行仔细观察，包括呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深度等。
此外，还应注意患者的皮肤是否出现发绀，胸部是否有异常呼吸音等。
2. 实验室检查支原体肺炎的临床评估中，实验室检查是必不可少的一部分。
常用的实验室检查项目包括血常规、C-反应蛋白测定、支原体抗原检测等。
血常规可以帮助医生判断患者的病情严重程度，C-反应蛋白测定可以反映患者的炎症程度，支原体抗原检测可以直接检测支原体的存在。
3. 影像学检查支原体肺炎的临床评估中，影像学检查有助于确定肺部病变的范围和严重程度。
常用的影像学检查方法包括胸部X射线和胸部CT扫描。
医生可以通过这些检查结果判断支原体肺炎是否合并肺炎炎症、肺部感染的程度以及是否存在并发症等。
4. 支原体检测支原体的检测是诊断支原体肺炎的关键步骤之一。
常见的支原体检测方法包括自行病毒培养、PCR检测以及血清学检测等。
医生可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法进行诊断。
综上所述，支原体肺炎的病史采集和临床评估方法对于准确诊断和治疗该疾病具有重要意义。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
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主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。