主诉现病史实用模板(上传版)

老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。

（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。

谢谢。

一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。

就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）< ____ >［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）< _____ > ［重量单位］【公斤；克；原体重10% ;原体重20% ;原体重30% ;原体重40% ;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

二、呕吐查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）呕吐（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前患者［诱因］【无明显诱因；进食后；聚餐后；】（默认无明显诱因）出现呕吐，多为【餐后数分钟；餐后十余分钟；餐后1小时以上；餐后较久；数餐后；餐中】发生，【晨起；晚上或夜间】多见，【非；为】喷射性，呕吐物为【胃内容物；隔夜宿食】，【伴；不伴】（默认值）有｛咖啡渣样物质；黄绿色胆汁；酸性液体｝，【伴；不伴】（默认值）有｛腐败、发酵气味；粪臭味；酸味｝，【伴；不伴】（默认值伴）有｛腹痛；腹泻｝,【伴；不伴】（默认值不伴）有｛发热；寒战；黄疸｝，【伴；不伴】（默认值不伴）有｛头痛；眩晕；眼球震颤｝，与体位改变【有；无】（默认值无）关。

曾经于（数值）< _________________ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善｛胃镜；消化道钡餐；腹部B超｝等检查，诊断考虑“ <__________ > ”，予以“ <___ > ”治疗后，具体诊疗不详，症状［变化］【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值），为求进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）＜ ___ ＞［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）＜___ ＞［重量单位］【公斤；克；原体重10% ;原体重20% ；原体重30% ；原体重40% ；原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

三、吞咽困难查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】吞咽困难（数值）＜ ______ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】现病史：患者于（数值）＜___ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪异常后】（默认无明显诱因）出现［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】吞咽困难，以【胸骨后梗阻感；轻度梗噎感；剑突下闷胀；咽部干燥发紧】为主，以进食【干硬食物；流质】（默认值干硬食物）时明显，可自行消失和复发，不影响进食。

患者未重视。

于（数值）＜ _ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前开始患者症状【逐渐；进行性；突发】加重，目前仅能进食｛流质；半流质；饮水；软食；无法咽下｝（默认值流质），并伴有｛声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；暧气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难｝，不伴｛声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；暧气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难｝。

曾经于（数值）< __ >［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善｛胃镜；消化道钡餐；腹部B超；胸部CT;腹部CT｝等检查，诊断考虑“< > ”予以“ < > ”治疗后，具体诊疗不详，症状［变化］【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值），为求进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）< > ［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）< _ > ［重量单位］【公斤；克；原体重10% ;原体重20% ;原体重30% ;原体重40% ;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

四、腹泻查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹泻（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< ___ >［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；不洁饮食后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现腹泻，大便< ___________ >次/天，为［性质］｛黄色稀便；黄色水样大便；糊状大便；淘米水样大便；脓血便；暗红色大便；果酱样大便｝（默认值黄色水样大便），伴有｛粘液；红色胨子；白色胨子；膜状物；食物残渣｝，不伴有｛粘液；红色胨子；白色胨子；膜状物；食物残渣｝，每次量约< _________ >ml，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；不缓解】（默认值缓解），伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡｝，不伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡｝。

就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <—> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】，为求进一步诊治遂入我院。