主诉模板
病史汇报模板
病史汇报模板引言概述：病史汇报是医学领域中非常重要的一环，它为医生提供了了解患者病情、制定治疗方案的基础。
一个完整、准确的病史汇报模板能够匡助医生更好地理解患者的病情，提高诊断和治疗的准确性。
本文将介绍一个常用的病史汇报模板，匡助医生系统地了解患者的疾病情况。
一、主诉：1.1 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括浮现的时间、频率、持续时间、程度等。
1.2 病程：描述病情的发展过程，包括症状的变化、加重或者缓解的情况。
1.3 相关因素：列举可能与症状有关的因素，如饮食、环境、活动等。
二、既往史：2.1 个人史：包括个人的生活习惯、职业、饮食等方面的信息。
2.2 家族史：列举患者家族中是否有类似疾病的情况，特殊是遗传性疾病。
2.3 过敏史：记录患者是否对某些药物、食物或者环境过敏。
三、体格检查：3.1 普通情况：描述患者的普通外貌、意识状态等。
3.2 系统检查：按照系统分类，记录各系统的体征，如呼吸系统、循环系统、神经系统等。
3.3 实验室检查：列举患者已做的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、肝功能等。
四、辅助检查：4.1 影像学检查：记录患者做过的各种影像学检查，如X光、CT、MRI等。
4.2 病理学检查：如果患者曾经进行过手术或者活检，记录手术结果或者病理学检查结果。
4.3 其他辅助检查：列举其他可能与病情有关的辅助检查，如心电图、超声波等。
五、诊断与治疗：5.1 临床诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
5.2 鉴别诊断：列举与初步诊断相似的其他疾病，进行鉴别诊断。
5.3 治疗方案：根据患者的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
结论：病史汇报模板的使用能够匡助医生系统地了解患者的疾病情况，提高诊断和治疗的准确性。
在进行病史汇报时，医生应按照引言概述+正文内容的结构，挨次介绍主诉、既往史、体格检查、辅助检查和诊断与治疗等五个部份，并在每一个部份中详细阐述相关信息。
主诉现病史实用模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。
就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。
SOAP病历模板
SOAP病历模板SOAP病历模板是一种医学专用的病历记录格式，其中的SOAP代表以下四个部分的首字母：主诉（Subjective）、体检（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
这种记录格式被广泛应用于医学领域，可以帮助医生系统地记录和分析病人的症状、体征、诊断和治疗计划等信息。
以下是一个典型的SOAP病历模板，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人的主诉，即病人自述的症状和不适感受。
这一部分需要详细描述病人的主观感受，如疼痛、疲劳、头晕等，同时需要记录症状的起始时间和持续时间。
体检（Objective）：医生进行的体格检查和相关实验室检查的结果。
这一部分需要详细描述病人的体征，如体温、心率、呼吸频率等，同时需要记录各项实验室检查的结果。
评估（Assessment）：医生根据病人的主诉和体检结果进行的初步评估和诊断。
这一部分需要结合主诉和体检结果分析病人的病情和可能的疾病，给出一个初步的诊断。
计划（Plan）：医生根据评估结果制定的治疗计划。
这一部分需要详细说明医生打算采取的治疗措施，如用药、手术、物理治疗等，同时还需要规定治疗的时间和频率。
下面是一个具体的SOAP病历模板示例，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人主诉头痛、咳嗽和咳痰。
体检（Objective）：体温：38°C心率：100次/分钟呼吸频率：20次/分钟咳嗽时有黄色痰液。
评估（Assessment）：初步诊断为上呼吸道感染。
计划（Plan）：1.建议病人多休息，保持充足的水分摄入。
2.开具抗生素和退烧药物，以缓解病人的症状。
3.进一步观察病情，如症状加重或持续超过三天，建议复诊。
请注意，以上仅为SOAP病历模板的一个示例，实际使用时需要根据具体的病人情况进行适当的修改和调整。
医生在记录病历时应尽量详细和准确，确保记录的信息具有较高的可读性和可操作性，从而提高病历的质量和诊断的准确性。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
主诉的书写要求范文
主诉的书写要求范文主诉的要点：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间1.用词要精练，一般不超过20个字，能导出主要诊断。
或者说应能看出第一诊断的疾病特点。
2.主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。
3.用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查代替。
只有已明确诊断的的可以用病名。
4.症状多于一项时，一般不超过3个，时间以最小单位为准。
急诊不到1小时的写分钟，如：狗咬伤15分钟。
不到1个月的写天数。
如：皮疹3天。
特别注意：a病历中所有数字都是要写阿拉伯数字。
b如果症状有加重，要写。
没有加重不是必需。
c主诉是一句话，要写逗号，最后要有句号。
下列是主诉举例：感染科间断发热3月余。
呼吸科间断胸痛伴憋气1年余。
发热13天，呼吸困难8天。
间断发热、干咳、活动后气短1年。
免疫科口腔溃疡4年，视物模糊、皮疹9月，发热、呼吸困难半月。
间断鼻出血10年，腹痛6月，双下肢水肿1月。
间断发热、皮疹4年余，再发3月。
反复腹痛、全身淋巴结肿大1年余。
口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月。
间断皮疹伴发热3年余，加重伴头痛1月。
普内科头晕、头痛4月，双眼视力下降、右下肢肿胀2月余。
发现胆红素水平升高1年，皮肤黄染、牙龈出血3月。
皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余。
面部肿胀、发热、张口受限2年，上睑下垂1年。
肾内科间断发热伴肉眼血尿2月，双下肢水肿1月余。
间断双下肢水肿15年。
双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天。
上腹部胀痛、上眼睑肿胀10年，双下肢水肿半年。
水肿、少尿、黄疸3月。
尿中泡沫增多9月，双下肢水肿5月，加重1月余。
消化科四肢水肿10余年，双侧胸腔积液2年余，腹围增加8月余。
发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月。
咳嗽、咳痰、发热2月余，腹胀50天。
尿色加深3月余，腹痛伴皮肤巩膜黄染2月。
乏力伴尿色加深5月，皮肤、巩膜黄染2月。
心内科体检发现心功能不全2周。
反复一过性意识丧失3月余。
主诉怎么写 模板 -回复
主诉怎么写模板-回复
主诉是指患者在就诊时所提出的问题或主要症状，它是医生进行初次诊断和治疗的依据。
编写一个主诉模板可以帮助医生更清晰地了解患者的问题，以下是一个常见的主诉模板示例：
【主诉】以感冒为例
一、患者的个人信息：
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
二、主诉：
请问医生，我最近出现了一些不舒服的症状，希望您能帮我分析一下。
三、症状的发生时间及持续时间：
1. 症状开始时间：
2. 症状持续时间：
3. 症状的频率：
四、详细叙述主诉症状：
请您耐心听我叙述一下我最近的症状。
五、其他相关症状：
除了以上主要症状外，我还有以下其他症状。
六、过去的医疗历史：
1. 是否有过类似的症状和就医经历：
2. 曾经接受过哪些治疗：
七、与主诉相关的影响：
请问这些症状对我的生活和工作有哪些影响？
八、家族病史：
家族中是否有类似症状或者相关疾病的患者？
九、生活方式和饮食习惯：
1. 是否有某些生活方式和饮食习惯与主诉相关：
2. 是否有某些生活方式和饮食习惯对症状有缓解或加重的影响？
十、对就诊的期望：
我前来就诊的目的是希望能够找到问题的原因，并得到相应的治疗建议。
以上是一个主诉模板的示例，可以根据具体情况进行调整和补充。
在填写主诉时，要尽量详细而清晰地描述自己的症状和疾病史，这有助于医生进行准确的初步诊断和治疗建议。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
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主诉模板（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬急性支气管炎4 主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检 T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
⑰支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）⑱鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。