最新主诉现病史模板(上传版)

类型描述1 老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认2值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。

（默认值双侧）表示此处默认值为“双3侧”等等。

谢谢。

4一、腹痛查因 56主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认78值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），9[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认1011值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）12现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】13（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；14进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；15中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默16认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默17认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；18钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值19可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；20无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油21腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧22位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；23嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；24黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。

就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”2526等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；2728寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排29气}，为求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较30差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进31食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化]【体重32无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值)<____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】3334（默认值）(数值)<____>[重量单位]【公斤；克；原体重10%；原体重20%；35原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。

[大便情况]【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值3637大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默38认值黄色）,[有无]【有；无】（默认值无）里急后重。

小便[色泽]【红色；黄39色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色）,[有无]【有；无】（默40认值无）尿频，[有无]【有；无】（默认值无）尿急，[有无]【有；无】（默认41值无）尿痛，[有无]【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

[睡眠情况]【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常）,情绪[状况]4243【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

4445二、呕吐查因4647主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认48值）呕吐 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认4950值）前患者[诱因]【无明显诱因；进食后；聚餐后；】（默认无明显诱因）出现51呕吐，多为【餐后数分钟；餐后十余分钟；餐后1小时以上；餐后较久；数餐52后；餐中】发生，【晨起；晚上或夜间】多见，【非；为】喷射性，呕吐物为【胃53内容物；隔夜宿食】，【伴；不伴】（默认值）有{咖啡渣样物质；黄绿色胆汁；54酸性液体}，【伴；不伴】（默认值）有{腐败、发酵气味；粪臭味；酸味}，【伴；55不伴】（默认值伴）有{腹痛；腹泻}，【伴；不伴】（默认值不伴）有{发热；寒56战；黄疸}，【伴；不伴】（默认值不伴）有{头痛；眩晕；眼球震颤}，与体位改57变【有；无】（默认值无）关。

曾经于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善{胃镜；消化道钡餐；腹部B超}等检5859查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”治疗后，具体诊疗不详，症状[变化] 60【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值）,为求进一步诊治收入我科。

自61发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较差；差】（默认值良好），[饮食变化62情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】63（默认值饮食减少），[体重变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重6465无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）(数值)<____>[重量单位] 66【公斤；克；原体重10%；原体重20%；原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。

[大便情况]【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时6768结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；69黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色）,[有无]【有；无】（默认值70无）里急后重。

小便[色泽]【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】71（默认值黄色）, [有无]【有；无】（默认值无）尿频，[有无]【有；无】（默72认值无）尿急，[有无]【有；无】（默认值无）尿痛，[有无]【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

[睡眠情况]【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；7374做梦较多】（默认值睡眠正常）,情绪[状况]【稳定；易激惹；波动大；忧郁；75苦闷；低沉】（默认值稳定）。

767778三、吞咽困难查因79主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】吞咽80困难(数值)<____> [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】81现病史：患者于(数值)<____> [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】82（默认值）前 [诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪异常后】（默认无明显诱因）出现[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】8384吞咽困难，以【胸骨后梗阻感；轻度梗噎感；剑突下闷胀；咽部干燥发紧】为85主，以进食【干硬食物；流质】（默认值干硬食物）时明显，可自行消失和复发，不影响进食。

患者未重视。

于(数值)<____> [时间单位]【年；月；周；天；小8687时；分钟】（默认值）前开始患者症状【逐渐；进行性；突发】加重，目前仅能88进食{流质；半流质；饮水；软食；无法咽下}（默认值流质），并伴有{声嘶；89呛咳；呃逆；咽下疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；嗳气；90呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难}，不伴{声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼91痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；嗳气；呕吐；恶心；口腔92异味；哮喘；呼吸困难}。

曾经于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；93小时；分钟】就诊于当地医院，完善{胃镜；消化道钡餐；腹部B超；胸部CT；94腹部CT}等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”治疗后，具体诊疗不详，95症状[变化]【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值）,为求进一步诊治收入96我科。

97自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较差；差】（默认值良好），[饮食98变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食99正常】（默认值饮食减少），[体重变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减100轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）(数值)<____>[重量单101102位]【公斤；克；原体重10%；原体重20%；原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。

[大便情况]【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时103104结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；105黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色）,[有无]【有；无】（默认值106无）里急后重。

小便[色泽]【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】107（默认值黄色）, [有无]【有；无】（默认值无）尿频，[有无]【有；无】（默108认值无）尿急，[有无]【有；无】（默认值无）尿痛，[有无]【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

[睡眠情况]【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；109110做梦较多】（默认值睡眠正常）,情绪[状况]【稳定；易激惹；波动大；忧郁；111苦闷；低沉】（默认值稳定）。

112113四、腹泻查因114115主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹泻 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）116117现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】118（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；不洁饮食后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现腹泻，大便<____> 119120次/天，为[性质]{黄色稀便；黄色水样大便；糊状大便；淘米水样大便；脓血121便；暗红色大便；果酱样大便}（默认值黄色水样大便），伴有{粘液；红色胨子；122白色胨子；膜状物；食物残渣}，不伴有{粘液；红色胨子；白色胨子；膜状物；123食物残渣}，每次量约<____>ml，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；不124缓解】（默认值缓解），伴 [伴随症状]{恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡}，不伴 [伴随症状]{恶心；呕吐；发125126热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡}。