脂肪栓塞综合征

非创伤性脂肪栓塞的脂肪来于血浆, 病人 可能存在储脂障碍, 通过C- 反应蛋白的作用, 使乳糜微粒或脂质体凝集形成, 尤其在患有炎 症、脂肪肝或肿瘤的病人容易形成。有人发 现在上述的病理情况下, 甚至在一些健康的个 体血液中, 就存在直径5～20μm 脂肪大液滴。 从本文报告的两例看, 死者均较肥胖, 有高血 压和肝脂肪变性等。脂质代谢障碍可能是血 管内脂滴形成的原因。
发病机制

机械论学说（血管外源说） 生化学说（血管内源说）

机械论学说


1924年由Gauss提出，认为骨折或软组织创伤后， 骨髓 腔脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴，进入血循环， 机械性栓塞小血管和毛细血管床。该学说已由一些动物 实验和尸检等证明其部分原理，因此该学说被众多学者 所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件： （1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴，（2）损伤而开放的 静脉，使脂滴进入血循环，（3）损伤局部或骨折处血肿 形成，使局部压力升高，促使脂滴进入血管。 然而在FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作 用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了 肺和大脑功能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有 限的。



血清脂酶升高。
影像学检查

X线检查 ：有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。起 初胸部Ｘ线正常，而后在1～3天内逐渐表现为肺间质及 肺泡不透光，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为 “暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜 渗出，胸部Ｘ线变化要持续3周。 颅脑CT扫描或磁共振：对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞 的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可 提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明，颅脑MRI能明 确诊断和判断预后。
监 测

体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项 重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折 血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38℃左右， 持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学 维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变 化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度 警惕FES的发生。 呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测， 及时发现低氧血症，尤其在发病头1~3天。

实验室检查

动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及 低碳酸血症。 脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液 （BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定 量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有 助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测 出脂肪颗粒则提示有FES。 肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光 镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异 方法
脂肪栓塞综合征
孙蓓
概 述


脂肪栓塞综合征（Fat Embolism Syndrome ， FES ) 是发生在严重外伤、骨折（特别是长管状 骨折）后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和 （或）全身症状的临床综合征。 1862年Zinker首次发现严重胸腹挤压伤病人死后 尸检肺内有大量脂肪球。一个多世纪以来，国外 文献积累了大量脂肪征病例报告和动物实验资料。 近年血气分析技术的发展为本病早期诊断和治疗 监护提供了可靠手段，使本征的死亡率明显下降。


临床表现
心血管系统表现： 心率常在100－120次／分以上，血压尚正 常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及 右束支传导阻滞 。 血液系统：血红蛋白急剧下降，12小时内 下降40－50G／L。 眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。 发热：发热可能系脑部血供锐减，导致中 枢性体温调节紊乱所致。


三.烧伤 皮下脂肪进入损伤的血管。
非创伤因素

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪 乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激 素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸 或脂肪颗粒进入循环。 骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。


脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。
临床上, 具有创伤史如骨折、严 重的软组织损伤等造成的脂肪栓 塞容易被诊断, 而非创伤性脂肪 栓塞则易被忽视。其实,非创伤 性脂肪栓塞并不少见。


临床表现
FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、 皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主 要表现。 典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症 发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫 绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即 使充分供氧，肺功能改善也慢）。

临床表现

呼吸系统：常表现为呼吸急促，25次／分以上，伴胸闷、 发绀、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音，栓子量较多时， 胸片有均匀分布斑点状阴影，肺纹理多类似“暴风雪”， 右心扩大。 脑神经系统症状，轻度：头痛，烦燥不安，易怒；严重 时：定向力障碍，谵妄、甚至昏迷。 出血点，约50－60％病人有，在伤后24－48小时出现， 多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部皮 肤处，压之不消退，即为出血点，上下眼睑及口腔腭部 也可见到，皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。
生化学说


由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈 乳糜微粒脂肪动员，导致乳糜微粒集结成10－ 40μm的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在 17例FES死亡病例尸检中发现，脂栓内胆固醇的含量高 于骨髓脂肪的10倍，因此认为参加脂栓形成的不是骨内 脂肪组织而是血内脂肪。 创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而 导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础 上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝 块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。

临床分型


1962年Sevill将FES分为三型 亚临床型，骨折后3天左右，可出现PaO2下降或 轻度血液学变化，但无临床表现或表现轻。 非暴发型（临床型，也称完全型），在创伤后6 天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、发热、心 动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至昏迷，胸片 有“暴风雪”样。 暴发型，创伤后短时间内突然发病，进展很快， 通常 在数小时死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺 源性心脏病。
脂肪栓子的病理作用
急性机械性阻塞可导致 （1）急性心衰 （2）严重低氧血症 （3）亚临床低氧血症（无临床症状或症状少， 血气有PaO2下降）。 游离脂肪酸的毒性作用：引起化学性血管炎、血管 膜通透性增加，导致弥漫性间质性肺炎，急性肺水 肿。
病变的主要部位

以Sevilf为代表，认为脂栓的致病作用在对小血管的机械 阻塞，其重要病变在脑。病变取决于脂栓的大小和数量， 小血管的侧枝范围，缺血、缺氧的时间及组织、器官对 其的耐受性，肺－支气管系统存在侧支，而脑耐缺氧能 力低，临床许多脑症状先于肺，且脑部表现有（1）大脑 皮质及小脑半球有广泛出血点；（2）镜检有脂肪栓子。 （3）脑缺氧改变，主要有：脑水肿，充血等。 以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害 造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成 脑缺氧，因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。 其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。

监测


意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤 患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起 注意 。 出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无 出血点。 肺部摄Ｘ片：及时查胸片，尤其在出现肺部症 状时。 循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压 的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测 手段。

例2 : 患者, 女, 50 岁，肥胖体型。带金属节育环 26 年,因绝经4 年于1999 年9 月7 日到某妇科门 诊取环,术中发现取环困难而入院。9 月9 日行宫 腔镜取环术, 联阻麻醉25 min 满意后, 扩宫, 下镜 顺利。予取环时, 患者突然意识障碍, 呼吸困难, 抢救无效死亡。 主要病理诊断: ①肺脂肪栓塞; ②子宫内节育环断 裂嵌顿; ③肝脂肪变性; ④左肾脂肪瘤; ⑤多发性 子宫平滑肌瘤。


例1：患者,男,53 岁，高度肥胖体型。以咳嗽、 咳黄痰4 d ,诊断为右肺肺炎,于1998 年11 月18 日住入大连某医院。经抗炎等治疗,临床表现消 失。因高血压病史10 余年,化验血低密度脂蛋白 明显高,于1998 年12月10 日10 :45′AM 进行免疫 吸附脱脂治疗,当时一般状态良好,步入吸附室,治 疗进行到1 :20′PM,患者突发寒颤,予地塞米松治 疗无好转,双肺出现水泡音,继而出现呼吸困难,自 主呼吸消失,经抢救无效死亡。 主要病理诊断: ①肺脂肪栓塞; ②高血压; ③肝脂 肪变性。
诊断标准

现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标准。 1、主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线 表现；③无头部外伤而出现脑部症状。 2、次要标准：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和 PCO2↑；②血红蛋白＜100g/L。 3、参考标准：①心率＞120次／min；②体温＞39℃； ③血小板计数＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴； ⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。 有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参 考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只 有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。

实验室检查

血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的 减少（60～110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早 期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其 它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚 须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假 阳性情况下可作为早期诊断指标。 低钙血症及高血脂。
病 因
FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占 FES总病例的90%以上），但也继发于机体 及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关 （约5%），有关病因如下。