重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法
重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识
作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)院士论坛文章编号:1005-2208(2003)09-0513-02重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识黎介寿 李维勤中图分类号:R6 文献标识码:A近年来,随着重症监护、影像技术和治疗药物的发展,重症急性胰腺炎(SAP)的非手术治疗有了显著的进步,同时也带来了治疗策略上的变化。
目前国内外趋于一致的策略概括为:在SAP的早期,采取以器官功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量采取非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。
但当前在SAP治疗过程中,又有过分强调非手术治疗,忽视手术治疗的倾向。
手术指征和时机的掌握,成为进一步提高治疗效果的 新瓶颈 。
因此,很有必要对SA P的手术问题加深认识,不断研究和总结,以求进一步提高疗效。
1 SA P手术治疗的历史演变100多年来,SA P的治疗是在争议中发展的。
1889年, F itz系统地描述了SAP,通过对53例病人的总结,他认为: 在该病的早期进行手术十分有害 。
但随后14年的临床观察和实践,他毅然推翻了过去的观点,并提出: 正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对SA P病人更有益 ,这一观点当时得到普遍的认同。
1925年, M o ynihan正式提出了小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式。
然而,随着不断的临床实践,人们发现早期手术的效果并不理想,病死率并没有因积极的早期手术而下降,甚至反而升高。
在1938年德国外科大会上,以N ordmann 的总结报告为代表,开始了走向全面保守治疗。
在随后30年间,发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭,人们又开始意识到保守治疗并不能解决SAP的问题,认识到 坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他器官致命性损害的重要原因,清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分 。
随后在20世纪60~80年代,外科手术在SA P中的作用得到重新确立,手术治疗变得积极,手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,这一阶段的病死率由以往的80%~90%降至40%~50%。
重症急性胰腺炎外科干预时机选择
讲座文章编号：1005-2208（2012）07-0584-03重症急性胰腺炎外科干预时机选择廖泉，赵玉沛中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】重症急性胰腺炎；外科干预Keywords severe acute pancreatitis；surgical intervention重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种外科急重症，病情凶险，病死率高，一直以来都是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中治疗的难题和焦点。
本文仅就其外科干预时机的选择及多学科协作阐述如下。
1外科干预在SAP治疗中的价值随着对SAP的认识越来越深入，对本病的治疗理念也经历了数次转变，最初以内科治疗为主，逐渐转变到外科治疗为主，再到现在的理念，即在非手术治疗基础上进行适时的必要的外科干预治疗。
目前一致认为，以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗液、腹腔灌洗、清除坏死组织、减少毒性产物吸收为主要目的的外科干预在SAP治疗中占有非常重要的地位，逐渐形成以“个体化治疗方案”为基础的“综合治疗体系”，使本病的治疗效果明显改善，但在具体治疗方面仍面临很多难点和争议！SAP治疗很复杂，包括早期液体复苏和促进胃肠道功能早期恢复、尽可能保护器官的功能、尽早给予肠内营养、积极控制严重的原发和继发感染、影像学引导下的穿刺等；再结合SAP千变万化的病理生理特点，当前已越来越深刻地认识到SAP并不仅仅是局限于某个单一学科的疾病，而是需要外科、消化内科、危重病学科、影像科、感染科等多个学科共同协作干预的危重症，也越来越证实和肯定了多学科联合协作治疗SAP的重要性。
因此在实际工作中,不能只是一成不变的干预手段贯穿始终，而是要根据疾病的病因、病情发展的阶段和需要采取的干预手段等及时由多学科中某一科室进行处理。
相信通过多学科的共同努力,SAP的预后能够更加理想。
2外科干预的时机尽管外科干预在SAP治疗中的地位已被肯定，但不同类型、不同病程的SAP有着不同的外科干预方式与目的。
重症急性胰腺炎手术时机的选择
重症急性胰腺炎手术时机的选择目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)手术治疗的时机选择对预后的影响。
方法将我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例分为早期手术组(34例)和延期手术组(39例),比较两组病死率和术后并发症的发生率。
结果早期手术组病死率和术后并发症发生率分别为29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手术组分别为10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。
延期手术组的病死率及术后并发症发生率均低于早期手术组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
结论及时、正确地把握SPA的手术适应证及手术时机,对提高其治疗效果,降低病死率具有重要的临床意义。
标签：重症急性胰腺炎;手术治疗;早期;延期重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种呈瀑布样发生的全身炎性反应综合征,是临床常见危重急腹症之一,病因复杂,常可合并多器官损伤,病死率较高。
我院普外科2006年12月至2010年2月共收治SAP73例,现结合文献报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例,均符合中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[1]所有患者均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐、腹胀,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超声和CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均,边界不清,胰腺不同程度坏死及胰周渗出。
73例患者分为两组:①早期手术组:共34例,男20例,女14例;年龄22~75岁,平均44.4岁。
其中胆源性22例(64.71%),酒精性7例(20.59%),其他5例(14.70%)。
按CT分级标准[2]:I级(≤6分)10例(29.41%),Ⅱ级(7~10分)15例(44.12%),Ⅲ级(11~14分)9例(26.47%);②延期手术组:共39例,男23例,女16例;年龄25~74岁,平均47.0岁。
2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
利益与风险和负担持 平
利益与风险和负担持 平
获益，风险和负担不 明；利益与风险和负 担可能持平
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
强烈推荐，在大多数 情况下，适用于大多 数患者，无保留
声明（严重程度分级）
1. 重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。 版亚特兰大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）与急性胰腺炎严重度要素 分型（Determinant-Based Classification，DBC），这两种新的分类系统在急性胰腺 炎诊断和严重度评估上效果类似（1C）。
性坏死者区分开，因为前者的病死率增加四倍，高达 32%[18]。另一项前瞻性队列研究分析 了 459 例患者的 543 次 AP 发作，发现依据不同分类系统做出的严重度分型都与住院时长，
重症监护单元入住率，营养支持，侵袭性治疗和院内病死率相关，有显著统计学意义和临
床相关性。而且，两种分类方法之间没有显著差异（在 DBC 系统中，将重症和危重型合二 为一进行比较）[19]。 总的来说，有器官衰竭的患者（使用某种既定标准或评分系统准确评估）需要紧急转运至 ICU 救治。对应的是，一过性器官衰竭的患者没有必要转到三级医疗中心或 ICU 治疗，但 要确认是否存在持续性的器官衰竭，需要记录 48h 以上。
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
急性胰腺炎的外科治疗(综述)
急性胰腺炎的外科治疗急性胰腺炎的发病机制尚不明确。
根据其病情演变，将病程分为三个阶段：第一阶段为全身炎症反应期，自发病起至2周左右，此阶段的特点为全身炎症反应，常常出现多脏器功能不全。
第二阶段为全身感染期，自发病2周至2个月左右，此期特点为全身细菌感染。
第三阶段为残余感染期，时间为发病后的2—3个月甚至更长。
临床表现为严重的营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
[1]对急性胰腺炎的治疗问题多年来一直存在着争议，目前比较一致的观点是急性胰腺炎早期采用保守治疗，加强重症监护，当出现坏死感染时则进行手术。
外科手术在急性胰腺炎的治疗中仍占据着不可替代的位置。
SAP的早期处理由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。
早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。
Braddley 等[3]认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。
因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。
黄建贤[4]的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9％）死于发病后7d内（12例）或8～15d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1％）中后期继发感染等因素致死。
SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。
2024重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究进展(全文)
2024重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究进展（全文）摘要重症急性胰腺炎的诊治在过去的一个多世纪以来反复在内、外科之间徘徊，经过多学科的共同努力，现已取得了重大突破。
早期主要治疗方法包括液体复苏、营养支持和胰腺炎相关并发症预防等。
重症急性胰腺炎患者可出现局部并发症，如假性囊肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症。
现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的首选方法。
本文总结了国内外在重症急性胰腺炎诊治方面的进展，并分享了笔者团队在重症急性胰腺炎诊疗过程中的心得体会。
目前仍缺乏有效的药物来终止重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的病程，但在对其相关危险因素的了解以及不同阶段的具体治疗上已经取得了很大进步。
亚特兰大急性胰腺炎严重程度分级描述了3种严重程度的急性胰腺炎——轻症、中重症和重症[1]。
通常需要手术治疗的对象主要为感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)，目前推荐的治疗方案为创伤递升式策略[2]。
笔者在SAP治疗领域开展了大量工作并积累了一定的经验，现结合国内外SAP研究的进展，从治疗变迁、干预时机、内外科治疗方法比较三个方面对SAP进行系统性梳理。
一、治疗变迁在过去的一个多世纪里，SAP的治疗始终在内、外科之间反复徘徊。
早在1889年，有学者就提出对于SAP早期进行外科手术治疗是十分有害的[3]。
但这一观点提出十余年后，一些学者认为SAP患者能够从早期手术治疗中获益。
1925年，Moynihan提出了清创术联合腹腔引流的经典手术策略，这种手术策略用于治疗重症急性胰腺炎合并感染坏死[4]。
1938年，Nordmann在德国外科年会上总结了治疗经验，认为对于SAP患者应行全面保守治疗，早期手术效果不佳，病死率高[5]。
重症急性胰腺炎外科干预时机与策略
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
胰腺假性囊肿
• 内镜下治疗受限于内镜操作者的技术以及假性囊肿的位
置(主要指囊肿壁与胃或十二指肠壁的距离)。
• 腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术可选择腹腔镜下囊肿-胃
吻合术和腹腔镜下囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
伤手段——PCD，如果病情进展，则采用微创手段(外 科/内镜)，甚至开腹手术清创。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染性胰腺坏死(IPN)
• 微创清除坏死物的方法包括PCD、内镜下引流术及坏死
物清除术、视频辅助腹膜后清创、腹腔镜手术清除坏死 组织以及这些方式之间的组合。
• 对于伴有严重全身系统损害和器官功能障碍的首选干预
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
重症急性胰腺炎的治疗策略
• 重症急性胰腺炎（SAP）通常需要手术治疗的对象主要为感
染性胰腺坏死(IPN)，目前推荐的治疗方案为创伤递升式策 略。
• 现代外科治疗IPN以创伤递升式策略分阶段治疗理念为指导
，呈现出新的特点和转变：微创化，甚至无创化；阶段化— —循序渐进，创伤递进；多学科化；专业化；多元化。
重症急性胰腺炎外科干预时机与策略
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
• 重症急性胰腺炎（SAP）患者可出现局部并发症，如假性囊
肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎 的严重并发症。
• 现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，
即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进 一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的 首选方法。
重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择
重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择于松【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择.方法对82例行外科干预的重症急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析.结果本组按具体病情选择B超引导下经皮穿刺引流、ERCP+EST、开腹手术清除坏死胰腺及积极处理并发症等处理,成功治愈73例(89.0％),死亡9例(11.0％),死因包括多器官功能衰竭、感染性包裹性胰腺坏死.本组住院时间25～74d,平均(42.73±5.39)d.结论外科干预对重症急性胰腺炎的作用是不容忽视的,把握手术指征,选择个体化的手术方式,可有效改善患者的预后.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)022【总页数】1页(P96)【关键词】重症急性胰腺炎;外科干预;时机;指征【作者】于松【作者单位】凤城市中心医院外五科,辽宁凤城118100【正文语种】中文【中图分类】R576急性胰腺炎是由胆道疾病、酒精、高脂血症等多种原因引起胰酶激活而发生的急性炎症，具有发病急、病情进展快、并发症多等特点，常伴其他器官功能性病变，特别是重症急性胰腺炎病情更为凶险，预后更差。
资料显示，急性胰腺炎的总体病死率为5%～10%，而重症急性胰腺炎的病死率则达到36%～50%[1]。
本研究旨在探讨重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取2015年6月至2017年6月82例重症急性胰腺炎患者，均根据《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》诊断帮助结合问诊、影像学诊断及血尿淀粉酶检查等证实，其中男43例，女39例，年龄22～75岁，平均年龄（45.94±7.93）岁，病因：酒精性37例，胆道性21例，高脂血症11例，原因不明13例。
所有患者均行外科手术治疗。
1.2 方法：手术指征、时机及方式：①早期重症胰腺炎伴随腹腔间隔室综合征的患者，经积极保守治疗无效，腹腔内压仍超过2.45 kPa，在B超引导下经皮穿刺引流。
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专家笔谈
D O I :10.3969/ .i s s n .1003-5591.2013.03.002作者单位:100005!北京协和医院基本外科
重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法
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!!重症急性胰腺炎(
s e v e r ea c u t e p a n c r e a t i t i s 9S A P
)是局部病变导致的全身性病理生理疾病9是由于机体释放过多的炎症介质9引起全身炎症反应综合征(s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es y
n d r o m e 9S I R S )9并出现多器官功能障碍或者并发胰腺坏死\胰腺假性囊肿\胰腺脓肿等局部并发症 手术可以去除胆道梗阻等S A P 的诱因\清除坏死感染组织\组织炎性介质入血而引起的级联反应9在治疗S A P 中占有重要地位 然而9不恰当的手术时机及方式会给已经紊乱的内环境及脆弱的脏器雪上加霜 因此9严格把握S A P 患者手术时机及确定最佳手术方式9对提高疗效\缩短疗程\降低病死率等有深远意义
中华医学会外科学分会胰腺外科学组将S A P
根据病程大致分为三期(中华外科杂志92007945:727-729.
):急性反应期\全身感染期和残余感染期 急性反应期是指发病2周以内的时间9可并发休克\多器官衰竭等3全身感染期指发病2周至2个月9主要表现为全身细菌或深部真菌感染的症状和体征3残余感染期多发生在发病2%3个月以后9病程迁延不愈9患者出现全身营养不良9腹膜后或腹腔内残腔引流不畅9窦道经久不愈等等 然而9并非所有患者皆会经历这三期病程9有的只经历一期9有的经历两期9这与患者个体情况有关 关于S A P 的治疗9也应具体情况具体分析9制定个体化的治疗方案 下面就S A P 的外科治疗时机及方法讨论如下
一\急性反应期
大多数患者就诊时在发病2周以内9即处于急性反应期9全身炎症反应使患者处于一个脆弱期9手术创伤可加剧内环境紊乱9增加死亡危险 随着近几年重症监护的飞速发展及药物治疗的巨大进展9非手术治疗已经成为此期治疗的主要治疗方案 但
如伴有以下情况时9
仍需考虑手术治疗 1.暴发性急性胰腺炎(f u l m i n a n t a c u t e p a n c r e -a t i t i s 9F A P )!F
A P 指起病72h 内经过正规的保守治疗仍出现器官功能障碍的急性胰腺炎9其特点是病情发展十分迅猛9短时间内就可出现生命体征不稳定9多器官功能障碍等 F A P 的病死率极高9M c k a y 等报道9F A P 发生1周内是患者死亡的高峰期9病死率达53.7 93d 内病死率为40.0 (
B r J
S u r g 91999986:1302-1305.) 因此9早期在进行正规的非手术治疗同时9应密切观察患者脏器功能的变化9如果出现器官功能障碍进行性加重9应及时做好手术准备 一项研究显示[C h i n M e dJ (E n g
l )920099122:1492-1494.]9F A P 早期(#72h )手术的病死率比晚期("72h )手术病死率显著降低(22.2 与87.5 )9差异具有统计学意义 由于此时患者已经处于严重应激状态9不适宜遭受太大打击9以免雪上加霜9因此手术方式尽量从简9以消除腹腔高压和胆道梗阻为主9有效引流腹腔内及腹膜后积液9不宜广泛探查和切除3另外9短时血液滤过可以帮助恢复抗炎\促炎因子的平衡9有助于控制病情9为患者创造手术条件和时机9在部分F A P 患者的治疗中起到关键作用
2.腹腔间隔室综合征(a b d o m i n a l c o m p
a r t m e n t s y
n d r o m e 9A C S )!当腹腔内压力(i n t r a -a b d o m i n a l p r e s s u r e 9I A P )$2.45k P a (25c m ~2O
)时9就会引发器官功能障碍9出现A C S (A m C o l l S u r g 920139216:135-146.) S A P 合并A C S 的发生率约为
11 9早期严重的S I R S 导致毛细血管渗漏9胰腺和胰周组织广泛而严重水肿3腹腔和腹膜后的大量血性渗液9胃肠道的水肿和运动障碍9出现肠梗阻9均引起腹腔压力急剧升高9迅速导致肾\肺\心血管\肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿 S A P 合并A C S 是重要的手术指征9但需要指出的是治疗腹腔内高压和A C S 应非手术减压和手术减压相联合(C h e s t
920119140:1396-1398.
)9因为腹腔开放同时也会带万方数据
来腹腔感染\脓肿\疹管形成\较大腹壁疯等风险D 非手术减压有穿刺引流\血液超滤\增加腹壁顺应性等9但如果效果不明显9应及早积极手术9开放腹腔9行腹腔\小网膜囊和腹膜后引流D
3.胆源性急性胰腺炎!在我国9胆源性S A P占S A P的80%%90%9在进行胆源性S A P治疗前首先要鉴别有无梗阻性病变9当十二指肠或胆总管下端梗阻时9造成胆汁反流和胰液排泄受阻9会加重S A P病情9因此需要根据有无梗阻制定相应的治疗方案D胆源性S A P治疗原则目前较为统一2不伴有梗阻者9先进行非手术治疗9待急性胰腺炎控制后再行胆囊切除3伴有梗阻者9应积极手术治疗9解除梗阻9首选的手术方法为经纤维十二指肠镜下行O d d i 括约肌切开取石及鼻胆管引流9或联合腹腔镜胆囊切除9或开腹行胆囊切除9胆总管探查9明确胆总管下端有无阻塞D胰腺受累明显的患者可加作小网膜囊胰腺区引流D加拿大的一项大规模前瞻性和回顾性研究显示(A s t r o i n t e s t E n d o s c92012975247-
55.)9早期进行胆囊切除和内镜逆行胰胆管造影
(E R C P)治疗明显降低因急性胆源性胰腺炎的再次住院率(胆囊切除组与未处理组的再次住院率分别为5.6%\14.0%9E R C P治疗组与未处理组的再次住院率分别为5.1%\13.1%)D对非梗阻性的胆源性胰腺炎的患者建议一次住院期间内处理9避免复发D 对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可行E R C P以明确病因9同时置管引流D
二\全身感染期
重症胰腺炎多伴有胰腺坏死9在有胰腺坏死的患者中40%%70%可发生感染9正在进行非手术治疗的患者如果怀疑有感染9应立即行C T扫描或行穿刺针吸活检(f i n en e e d l e a s p i r a t i o n9F N A)9结合临床表现\超声\动态C T\细菌学检查等情况9综合考虑是否手术治疗D手术强调感染坏死病灶的清除9目前认为最佳的坏死组织清除时间为S A P3%4周后9此时坏死胰腺与正常胰腺组织有较清界限9容易彻底清除坏死组织D手术原则为去除坏死感染灶9通畅引流D具体手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗9有胰外后腹膜腔侵犯者9应作相应腹膜后坏死组织清除及引流D对于有胆道感染者9加作胆总管引流D需作空肠营养性造疹9必要时切口部分敞开D
30%%60%的S A P合并胰腺坏死患者并不合并感染9为无菌性坏死9现一般不主张手术9病灶随着患者全身症状的好转有逐渐吸收\机化的可能D 但有些患者非手术治疗后多器官衰竭状况无明显改善或坏死范围较大或治疗后较长时间无明显变化\对胃和十二指肠等造成压迫9有些细菌穿刺结果为假阴性等D此时尽管缺少细菌感染的证据9但广泛性胰腺坏死9持续性增加了S A P患者多器官功能衰竭的发生率D因此9当胰腺坏死"50%时9即使为无菌性坏死9亦有手术清除坏死组织的指征D
三\残余感染期
残余感染期则主要针对腹膜后\腹腔内残腔及窦道\疹的处理D此期的常见并发症为胰腺假性囊肿9发生率约为5%9可并发感染\大出血及区域性门静脉高压症等D当囊肿直径#6c m9无任何症状9可不作处理3如囊肿增大9出现压迫症状或继发感染9则需要立即行手术引流或经皮穿刺引流3如囊肿较大9并持久不能被吸收者9可根据实际情况作内引流术D术前可行E R C P或磁共振胰胆管成像(M R C P)9以明确假性囊肿与主胰管之间的关系D 此期患者一般情况好转9对腹腔脓肿多可先试行超声或C T引导下穿刺治疗9亦可开腹引流D证实胰腺脓肿形成者9应立即行手术引流9或先作经皮穿刺引流9若引流效果不明显者9应立即进行手术引流(i g E n d o s c920129242299-308.)D
S A P是涉及到多学科\多系统的危重\复杂性疾病9手术治疗是S A P综合治疗的重要组成部分9但手术是一把双刃剑9只有不断借鉴循证医学证据9在S A P指南的原则指导下9通过多学科密切合作\观察9在合理的时间9选择合理的手术方式9!能达到最佳的效果9不断提高S A P治疗的综合疗效D
(收稿日期22013-03-25)
万方数据。