手术管理制度检查表(术前、后)
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
围手术期管理督导检查表
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
已完成□
未完成□未全部完成□
5.术前小结
已完成□
未完成□有缺陷□
6.术前讨论
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
7.手术风险评估
已完成□
未完成□有缺陷□
8.手术治疗计划
已完成□
未完成□有缺陷□
9.手术替代方案
已完成□
未完成□有缺陷□
10.手术可能出现的问题与对策
已完成□
未完成□有缺陷□
11.手术知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
患者：
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别：
级
手术医师：
围手术期管理质控检查表
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时、术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物的病历5份，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用病历5份，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分。
管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准存在问题实得分一保障手术安全二减少手术并发症的发生术后管理20分1术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况2术后手术者应认真查看病人并做好记录3术后抗生素应用规范4术后麻醉医师查看病人情况1术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置各种引流管和填塞物的处理要有明确的书面交代手术记录或病程记录手术记录在规定时限24h内及时准确真实全面的完成
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用是否按卫生部38号文执行。
3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术前讨论；四级手术讨论内容上报医务科备案；重大手术、新开展手术、人体器官切除手术、探查类手术经原则上由副主任以上医师担任，登记并报医务科备案。）
4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。特殊材料及植入物需另备协议。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填检查患者总数： 手术核查数： 未核查数： 执行率率： % 平均分：
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
医院手术室专项检查表模板
医疗垃圾分类
标识 清楚
一次性物品用后毁形
职业防护到位
病理标本保存、送检交接规范并签名
术前术中术后物品清点准确无误，记录清楚
手术三方核查到位（看监控或现场查看）(10分)
熟知手术病人姓名、科室、诊断、手术部位、手术名称及方式、麻醉方式、手术步骤、手术解剖知识特殊要求、相关物品及设备（10分）
提问护士：手术查对制度(10分)
护士姓名间号: ：
护士1：
护士1：
手术间号：
护士2：
护士2：
得分
得分
得分
注：1.现场检查前14项：内容全面打“√”，得5分、不合格项目一项扣1分，扣完5分为止；
2.查三方核查，2台手术，核查到位得5分，不合格一项扣1分,扣完为止；
3.检查护士项目：（1）护士熟知手术病人情况回答全面得5分，部分1-4分，少许不得分；（2）护士知晓，回答全面得5分，部分1-4分，少许不得分；
山东xxxx医院
手术室专项检查表
科室： 护士长： 检查时间： 检查者： 总分：100分 得分：
项目
70分
对
象
术前访视
、术后回访到位，有记录
仪器设备呈备用状态
拖布抹布鞋等分区使用标识明显按规范消毒
手术间整洁物品放置规范
微生物监测记录齐全
手卫生到位（抽查一名护士）
无菌及一次性物品分类存放先进先出，无过期
结果统计：
1.手术护理工作合格率(前13项得分/前13项总分)： 3、三方核查合格率：
2.手术清点记录单执行合格率：
护士长签字：
修订日期：2016年1月5日 第3次修订
修订部门：护理部
手术管理制度检查表
手术管理制度检查表 ( 术前、后)手术管理制度检查表患者姓名：性别：男 / 女年龄：岁手术科室：手术前诊断：拟施手术名称：手术后诊断：实际手术名称：手术医师：手术者：第一助手：第二助手：手术级别：一 / 二 / 三/ 四级麻醉医师：麻醉方式：术前制度落实情况，检查时间：术前一日10 时到 18 点（ 17 时）审核内容审核方法术前检查现场查看制度病历现场查看病历、术术前病例前病例讨讨论制度论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员重大手术现场查看审批制度病历审核要点审核结果备注1.血常规有 / 无2.尿常规有 / 无3.大便常规有 / 无4.凝血常规有 / 无5.肝功有 / 无6.肾功有 / 无7.血糖有 / 无8.电解质有 / 无9.血型有 / 无10. 血型不规则抗体筛查有 / 无11. 感染性疾病筛查有 / 无12. 心电图有 / 无13. 胸片有 / 无14. 肿瘤患者应有病理检查结果有 / 无1.三级以上及疑难危重新开展手是 / 否术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？有 / 无2.科主任或副高以上主持是 / 否3.护士长、责任护士必须参加；是 / 否4.讨论内容记录在术前讨论记录是 / 否本上，参加人员手工签字。
5.讨论是否真实。
是 / 否6.讨论格式是否规范是 / 否是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊是 / 否手术）有无重大审批有 / 无审核内容审核方法审核要点审核结果备注现场查看手术分级病历，查是否符合手术分级权限是 / 否管理制度看手术医师授权手术风险查看病手术医师、麻醉医师共同评估是 / 否历，询问评估分值≧ 2 分时，由科主任组评估制度是 / 否医务人员织病例讨论谈话医师为主刀医师是 / 否下达手术医嘱前完成是 / 否手术知情查看病谈话内容包括手术方式、手术指缺少内容：同意告知历，询问征、手术风险与利弊、高值耗材内容齐全制度患者家属的使用与选择、可能的并发症、是 / 否替代方案、手术费用等病历书写现场查看规范与管病历理制度麻醉术前现场询问访视/麻醉病人，查知情同意看病历告知制度查看病围手术期历、查看合理用药抗菌药物使用权限签字顺序：谈话医师先签署是 / 否入院记录是 / 否24 小时内完成有/无签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否首程有 / 无8 小时内完成是/否签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否术前小结在术前一日是 / 否签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否术前讨论记录有 / 无签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否手术风险评估单有 / 无签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否知情同意书有 / 无签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否是否需要会诊是 / 否需要会诊者有无会诊记录有 / 无需要会诊者填写麻醉前访视记录有 / 无签字 . 格式 . 内容是否符合要求是/否主麻医师是否亲自到病房随访是 / 否术前访视记录是否规范是 / 否签署麻醉知情同意书有 / 无是否应使用预防性抗菌药物是 / 否处方用药是否规范是 / 否处方医师是否有权限是 / 否检查者：检查日期：术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3 天每日下午随访审核内容审核方法审核要点审核结果备注手术记录有 / 无术后 24 小时内完成是 / 否手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签是/否字）签字、内容及格式是否规范是/否术后首次病程记录有/无术后即时完成是/否术后相关现场查看病手术医师书写是/否记录历签字、内容及格式是否规范是/否术后病程记录有/无术后每日有记录，连记三天是/否签字、内容与格式是否规范是/否术后三天手术者查房 1 次有/无术后镇痛记录有/无签字、内容、格式是否规范是/否术后麻醉访视记录有/无签字内容、格式是否规范是/否术后麻醉现场询问患麻醉医师是否亲自到病房进是 / 否访视制度者行随访术后病情询问患者如出现不适医务人员是否能是 / 否观察及时指导处理非计划再现场查看记是否上报是 / 否录，到医务是否在术后 24 小时内上报是 / 否次手术上部查看上报报记录是否有讨论分析有 / 无表有无术后现场查看病有无并发症有 / 无并发症历并发症处理是否及时、得当是 / 否检查者：检查日期：。
手术管理制度检查表(术前、后)
手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
检查者：检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容审核方
法
审核要点审核
结果
备注
非计
划再次手
术上报记
录
现场查
看记录，到
医务部查看
上报表
是否上报是/否
是否在术后24小时内上
报
是/否
是否有讨论分析有/无有无
术后并发
症
现场查
看病历
有无并发症有/无
并发症处理是否及时、得
当
是/否检查者：检查日期：。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接签名规范
总分
100
检查患者总数：手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
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是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
手术医师书写
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
签字、内容与格式是否规范
是/否
术后三天手术者查房1次
有/无
术后镇痛记录
有/无
签字、内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视记录
有/无
签字内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视制度
需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
主麻医师是否亲自到病房随访
是/否
术前访视记录是否规范
是/否
签署麻醉知情同意书
有/无
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
有/无
3.大便常规
有/无
4.凝血常规
有/无
5.肝功
有/无
6.肾功
有/无
7.血糖
有/无
8.电解质
有/无
9.血型
有/无
10.血型不规则抗体筛查
有/无
11.感染性疾病筛查
有/无
12.心电图
有/无
13.胸片
有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术）
是/否
有无重大审批
有/无
手术分级管理制度
现场查看病历，查看手术医师授权
是否符合手术分级权限
是/否
手术风险评估制度
查看病历，询问医务人员
手术医师、麻醉医师共同评估
是/否
评估分值≧2分时，由科主任组织病例讨论
是/否
手术知情同意告知制度
查看病历，询问患者家属
手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女 年龄：岁 手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术前检查制度
谈话医师为主刀医师
是/否
下达手术医嘱前完成
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高以上主持
是/否
3.护士长、责任护士必须参加；
是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。
是/否
5.讨论是否真实。
是/否
6.讨论格式是否规范
是/否
重大手术审批制度
现场查看病历
是/否
处方用药是否规范
是/否
处方医师是否有权限
是/否
检查者： 检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术后相关记录
现场查看病历
手术记录
有/无
术后24小时内完成
是/否
手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字）
是/否
签字、内容及格式是否规范
现场询问患者
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
是/否
术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
是/否
非计划再次手术上报记录
现场查看记录，到医务部查看上报表
是否上报
是/否
是否在术后24小时内上报
是/否
是否有讨论分析
有/无
有无术后并发症
现场查看病历
有无并发症
有/无
并发症处理是否及时、得当
是/否
是/否
首程
有/无
8小时内完成
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前小结在术前一日
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前讨论记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
知情同意书
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
是否需要会诊
是/否