医院传染病自用督导表
医疗机构传染病疫情报告督导表
医疗机构传染病疫情报告督导表医疗机构名称：检查项目检查要点检查情况记录疫情报告管理组织情况查看建立管理组织文件的发布时间和部门组成及人员名单（手足口病、甲型H1N1流感救治工作领导、预案等文件）相关文件有（）无（）手足口发布时间：（）年（）月（）日甲型H1N1流感发布时间：（）年（）月（）日疫情报告相关制度执行情况检查有无疫情报告工作流程、自查及奖惩等工作制度，查看有无相关记录疫情报告记录有（）无（）自查记录有（）无（）奖惩记录有（）无（）疫情报告培训情况查看近1-2 年培训资料和记录，培训的时间和频次，以及师资来源，抽查一定数量的医护技人员，考察相关知识点。
培训资料有（）无（）最近一次培训时间：培训频次：次/年师资来源：本单位（）外单位（）人员考核合格率： %门诊日志完整性查看一周内的门诊日志，门诊传染病登记簿和化验登记薄登记项目是否齐全，登记内容是否完整项目齐全是（）否（）内容完整是（）否（）传染病报告登记的完整性登记完整和一致性随机抽查近1—2 个月门诊部内、儿、妇、皮肤等科门诊日志和传染病、肠道、肝炎专科门诊日志，以及化验室化验登记簿上的10-20 份传染病病例。
随机抽查近1—2 月住院部一定数量内、儿、传、妇等科住院病历或全部出入院登记。
在保健科核查传染病报告登记卡、登记薄和网络直报系统。
登记完整是（）否（）内容一致是（）否（）检查病例数（）迟报病例数（）检查病例数（）漏报病例数（）传染病疫情迟报、漏报情况网络直报系统的日常运行情况县级以上单位是否实现传染病疫情网络直报，有直报专用电脑，能24 小时上网。
检查时能打开直报系统，操作熟练（如不能打开直报系统，注明原因）专用电脑有（）无（）直报网络能登入是（）否（）备注：1、门诊登记簿登记项目：门诊日志（包括姓名、性别、年龄、住址、职业、病名或诊断、发病日期、就诊日期、初诊或复诊九个基本项目）、门诊传染病登记簿（登记内容比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项）、化验登记薄（有被化验人的姓名、性别、年龄、检查项目、检验时间、检验结果、检验医师）。
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。
1 医院感染管理组织2。
2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。
1。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。
4医院感染管理部门人2 .1。
5 按床位比配备人数符合要求□2。
2．1消毒隔离□2。
2。
2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。
4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。
6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。
8一次性医疗用品使用□2。
2。
9 医疗废物□2。
2。
10 医院感染管理委员会职责□人。
张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。
医院感染重点部门2。
3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。
1 紫外线灯管监测3。
2环境卫生学监测4.1 手术室4。
2产房、人流室2。
2。
1 1医院感染管理科及科主任职责□2。
2。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2。
2。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。
2督导检查整改措施□2。
4。
1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。
2 培训相关材料齐全□2。
4。
3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。
4。
4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。
1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。
1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。
1。
1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。
1。
2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。
传染病防治工作日常督导记录表
查看文件材料，现场询问报告员相关规范知晓情况。
网络直报情况 发热门诊 病人登记率 设 置 发热病人预 门诊医生在接诊中进行传染病预 检、分诊 检情况 预防接种工 现场查看接种室是否保持考核验 作 收时要求；各种设备运转情况 冷链及疫苗 重点查看疫苗进货是否符合有关 管 理 要求，冷链设备运转是否正常 医疗废物 集 医疗废物处置情况 中处置 出现聚集性病例报告率 应急物资储备 突发公共卫 建立突发公共卫生事件报告制度 生事件应急 及疫情值班制度 处 置 专兼职突发公共卫生事件相关信 息报告员熟悉报告操作与流程
容
方完整性
查看最近一个月门诊日志，随机抽取病例，看病例登记是否包括9个基本项目。 查阅门诊日志，出入院登记，核对传染病是否有漏报，同时与网络直报系统进行核对。 在核对报告卡漏报的同时，记录诊断日期与录入日期，并判断是否及时，判断标准为法定工作日时间间隔＜12小时， 法定节假日＜24小时。 核对报告卡漏报的同时，检查网络直报的传染病报告卡的填写情况。传染病报告卡内容至少填写：姓名、性别、年龄 、职业、户口地址、现住址、病人属于、诊断病名、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位、报告人、14岁以下 （含14岁）儿童家长姓名。含有死亡的，还应填写死亡日期。以上项目填写完整视为填写完整卡片。核对报告卡漏报 的同时，检查传染病报告卡填写的准确情况，检查报告卡填写项目填写是否正确。 要求疫情信息报告人员能够熟练直报系统进行疫情信息报告，并能按照《指南》的要求正确处理有关问题。要求操作 熟练，能够独立解决本级网络直报技术问题 查看门诊病人登记情况 查阅既往登记，并现场调查，普通门诊医生交发现的传染病就诊者分诊到传染病门诊 现场查看 查阅记录 ①查看有关账目，确定是否建立疫苗和注射器专账，且各种记录齐全；②查账和实物，确定疫苗和注射器账物是否相 符；③查看有关记录，是否按规定从辖区疾控中心领取疫苗；④查看温度记录，确定冷链设备是否运转正常 现场察看医疗废物暂存间及医疗废物销毁记录。 查阅门诊记录，检查法定和非法定传染病，如果出现一周内有2例以上急性传染病就诊，应该电话向疾控机构报告 现场察看应急物资储备情况或储备计划。 查看文件材料。
传染病防控工作督导检查表
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本，能够及时准确上报、登记辖区内居民死因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酒精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记录完整。
督导意见
被督导单位签字：督导人员：
传染病防控工作督导检查表
被督导单位：
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理 培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完 整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本， 能够及时准确上报、登记辖区内居民死 因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酉精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记 录完整。
督导意见
被督导单位签字：
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医疗机构传染病管理情况督导表
乡（镇）卫生院传染病管理情况督导表单位名称：督导时间：年月日1、门诊日志项目设置是否规范：①是②否1.1 缺失的项目为： 1、就诊日期 2、姓名 3、性别 4、年龄 5、职业6、现住址 7、病名（初步诊断） 8、发病日期 9、初诊或复诊；2、出入院登记项目设置是否规范：①是②否2.1 缺失的项目为： 1、姓名 2、性别 3、年龄 4、职业 5、现住址 6、入院日期7、入院诊断 8、出院日期 9、出院诊断 10、转归情况；3、检验部门登记项目设置是否规范：①是②否3.1 缺失的项目为：1、送检科室/送检医师2、病人姓名3、检验结果4、检验日期；4、是否开展预检分诊工作：①是②否制度是否健全①是②否4.1 是否设有发热门诊①是②否，设施是否完备①是②否4.2是否设置肠道门诊①是②否，设施是否完备①是②否5、从事传染病疫情报告管理的科室为：5.1从事传染病疫情报告管理人员总数人；公共卫生专业人；6、是否有专用网络直报计算机（随时可以使用）：①是②否7、是否建立院内传染病报告质量管理自查机制：①是②否；7.1 检查频次：①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；7.2 是否有奖惩措施：①是②否,如是，请列出奖惩措施是：8、1报告率：查出传染病【】例，报告【】例，报告率【】（报告数/查处传染病总数*100%）。
门诊查出【】例，报告【】例，住院部查出【】例，报告【】例。
9、抽查10张纸质卡片，查看职业为“学生”的没填写所就读“学校”的卡片数【】10、是否存在漏报现象：①是②否11、是否定期开展漏报调查：①是②否12、如有漏报是否及时进行补报：①是②否12、是否开展院内传染病疫情分析：①是②否；12.1 疫情分析内容包括：①疫情②自查结果③存在问题④其他：13、是否开展传染病报告管理知识培训班：①是②否，13.1 2014年度开展培训次13.2 培训的内容包括：①传染病防治法②传染病诊断标准（突出乙肝）③传染病报告管理工作规范④院内规章制度⑤其他：14、是否及时开展或协助流行病学调查：14.1 ①收集和提供病人②其他健康危害暴露人员的相关信息：15、社区服务中心是否定期对村卫生室开展传染病防控督导①是②记录情况①是②否,16、医疗废物处置是否符合要求：①是②否17、污水处理工作是否符合要求：①是②否18、协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和预防用品分发等工作：①是②否督导人被督导单位责任人：××县疾病预防控制中心。
医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院)
医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)
县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
公立□非公立□
1.2医疗机构类别
乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□
2.2.11医院感染管理科及科主任职责□
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□
2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督导检查
2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查整改措施□
2.4医院感染培训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存□
4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术□
4.2产房、人流室
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
3.消毒灭菌和环境卫生学监测
3.1紫外线灯管监测
3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
3.2环境卫生学监测
3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□
4.医院感染重点部门
4.1手术室
4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□
5、医院感染重点环节
5.1安全注射
5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作□
医院感染督导检查记录表
'. 年月院内感染管理工作督查及整改记录督导人员：院长：项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室感染病例监测： 1.发现感染病例，24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率100% 。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室抗菌药物管理： 1.有用药指征。
2.种类选择合理，用量、用法恰当。
3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室手卫生规范执行情况：1、无菌操作前后洗手或手消毒2、操作每个病人之间手卫生3、熟悉七步洗手法4、熟悉手卫生相关感念1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室'.。
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医院传染病管理督导表（
督导 项 目
督导内容
发热门诊
是、否设立独立的发热门诊，是、否专人坐诊，是、否有登记簿，配备是、否齐全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ温度 计、个人防护用品、感应或脚踏式自来水、消毒药品等）。
1、门诊：门诊日志是、否使用，登记是、否规范，传染病 例，上报 例。结核病
人是、否转诊。
传染病报告 管理
2、住院部：出入院登记簿是、否使用，登记是、否规范，登记 例，上报 例。
4、是否做到对每名新生儿疫苗接种前询问诊与疾病筛查，是否使用预防接种知情同意书
并规范保存。
5、是否对每名新生儿接种乙肝疫苗都填写《乙肝疫苗接种二联单》，抽查数份查看单据
填写是否完整、规范。
异常信息
传染病聚集发病有、无，不明原因病例有、无，群体性中毒有、无，其它异常情况有、 无，如有，是、否组织会诊，是、否报告，有、无登记。
例，其中传染病
3、检验科：有、无登记簿，登记是、否规范，阳性结果有、无反馈记录。
4、放射科：有、无结核影像登记簿，登记是、否规范，阳性结果有、无反馈记录。
1、有、无工作制度，有、无消毒隔离制度，有、无领导小组，有、无抢救治疗小组，是
肠道传染病 、否上墙。有、无医生坐诊。
管理 2、“六有”：有、无纱门纱窗；有、无消毒药品；有、无采样器材；有、无洗手设施；
督导时间：
年
月
日
月）
存在问题
督导人：
被督导科室 签名
艾滋病检测 是否对手术、孕产妇、性病患者等重点人群开展艾滋病检测。
1、接种疫苗工作人员是、否具有执业资质，是否持《预防接种上岗证》上岗。
2、是否专门设置新生儿疫苗接种室，接种室相应配备是否齐全。
新生儿疫苗 3、是否有疫苗冷链设备，是否有相应测温记录， 测温记录是、否与实际温度相符，疫苗
接种 保存温度是、否在2-8度，疫苗领、用、余登记账册使用是、否规范，登记项目是、否齐
有、无带盖污物桶；有、无登记簿，如有，登记是、否规范，登记 例，送检 例，其中
1、发热病人血检是、否开展。如有，登记项目是、否齐全。
本月血检
人。
疟原虫镜检 2、镜检器材是、否齐全：显微镜、香柏油、玻片、染液、甲酫、二甲苯、擦镜纸。 3、血片是、否按月送县疾控中心。
4、显微镜使用后是、否进行维护保养。