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WHO残疾评定量表.doc

世界卫生组织《残疾评定量表》(WHO-DAS II ) 姓名:性别:年龄:民族:住院号:门诊号:住址:诊断: 一、理解与交流 内容无轻度中度重度极重度 / 不能集中做事 10 分钟 1 2 3 4 5 记住做重要的事 1 2 3 4 5 在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5 学习新事物(如学习去一个新的地方) 1 2 3 4 5 大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5 发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5 二、四处走动 内容无轻度中度重度极重度 / 不能长时间站立(如30 分钟) 1 2 3 4 5 从座位上站起 1 2 3 4 5 在家中回移动 1 2 3 4 5 走出家门 1 2 3 4 5 长距离行走(如 1 公里) 1 2 3 4 5 三、自我照料 内容无轻度中度重度极重度 / 不能 洗澡 1 2 3 5 穿衣 1 2 3 4 5 进食 1 2 3 4 5 自己生活数日 1 2 3 4 5 四、与他人相处 内容无轻度中度重度极重度 / 不能与陌生人相处 1 2 3 4 5 保持友谊 1 2 3 4 5 与关系密切的人相处 1 2 3 4 5 结交新朋友 1 2 3 4 5 性活动 1 2 3 4 5 五、生活活动、家务活动

内容无轻度中度重度极重度 / 不能承担家庭责任 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5 按照需要,尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5 如果受试者有工作(有偿、无偿、自雇)或是一名学生,则继续询问问题到,否则跑到下一页。 内容无轻度中度重度极重度 你的日常工作 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5 按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与 内容无轻中重极重度度度度/ 不能 您周围环境的阻碍和限制,使您产生多大困难? 1 2 3 4 5 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难? 1 2 3 4 5 您同其他人一样参加社区活动(如节日活动、宗教活动或 1 2 3 4 5 其它活动)时,存在多大困难? 因为您的健康问题,您的家庭遇到多大困难? 1 2 3 4 5 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间? 1 2 3 4 5 您的健康问题对情绪的影响有多大? 1 2 3 4 5 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大? 1 2 3 4 5 您自己在放松和休闲上遇到多大困难? 1 2 3 4 5 合计分数: 医师签名: 年月日

残疾人评估表Word版

FIM评定标准: 7分:完全独立能。能独立完成所有活动,活动完成规范,无需矫正,不用辅助设备和帮助,并在合理的时间内完成。 6分:有条件的独立。能独立完成所有活动,但活动中需要辅助设备,或者需要比正常长的时间,或有安全方面的顾虑。 5分:监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下,能完成活动,但需要他人监护、提示或规劝;或者需要他人准备或传

递必要的用品。 4分:需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助,或患者在活动中用力程度大于75%。 3分:中等帮助。需稍多的辅助,患者在活动中的用力程度到达50%-75%。 2分:大量帮助。患者在活动中的用力程度为25%-50% 1分:完全依赖。患者在活动中的用力程度为0-25%

FIM分级标准; 126分:完全独立 108-125分:基本独立 90-107分:极轻度依赖或有条件的独立72-89分:轻度依赖 54-71分:中度依赖 36-53分:重度依赖 19-35分:极重度依赖 18分:完全依赖

欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明,老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的,而真正属于生理性死亡的比例很低,仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为,有些老年人在睡眠中安然去世,并不是“无疾而终”,只不过是平日没有注意观察,护理不到位,以至于患了病没了发现。 进入老年后,不少人患有脑动脉硬化,出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此,体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗,造成严重的后果,甚至引起死亡。 另外,由于年龄的增大,老年人体内的免疫功能日趋减弱,而疾病又会破坏体内的生理平衡,致使各脏腑之间互相影响,结果出现恶性循环。一些老年人身体向来健康,后因患小病而一蹶不振,体力明显下降,结果造成死亡,原因就在于此。 所以专家们建议,在对老年人的健康护理上,必须特别注意两个方面。 一是发现老年人起居饮食表现出异常,即使变化极其微小,也不能掉以轻心,必须上医院,请医生进行必要的检查。 二是老年人体弱多病,用药的机会多一些,正确用药,对治疗疾病和保持身体健康至关重要。在护理老年人用药时,要做到三点: 第一、防止用药剂量过大进入老年之后,人体内各脏腑的细胞数量减少了30%左右,对药物的代谢能力大为减弱。因此,老年人的用药剂量为成年人正常剂量的四分之三较为适宜。服用时忌用茶水。 第二、正确掌握服药时间不同的药物由于作用,吸收方式和在体内分布等的不同,服用的时间也各异。病人及家属应看清该药的服用说明。 第三、防止药物中毒、成瘾或乱用老年代肾功能减退,肝功能降低,药物在机体内排泄缓慢,易造成药物蓄积中毒,必须格外小心。一些患慢性病的老人在连续服用了某种药物之后,机体会逐渐对其产生一种病态的嗜好。一旦停止服用,会出现精神不振、肌肉酸痛、失眠和呕吐等一系列严重的并发症。出现上述现象,应及时就医,稳妥处理。 总而言之,对老人用药要掌握“少而精”的原则,分清主次重次治疗,不能一病一药,或者一病多药,或者问病吃药。作为承担护理任务的子女,只要时常关心老人的医疗和用药,他们就一定可以延年益寿,度过一个健康快乐的晚年。

精神残疾评定标准

1、精神残疾的定义 精神残疾是指精神病人患病持续一年以上未痊愈,同时导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。 精神残疾可由以下精神病引起: (1)精神分裂症; (2)情感性、反应性精神障碍; (3)脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍; (4)精神活性物质所致的精神障碍; (5)儿童少年期精神障碍; (6)其他精神障碍。 2、精神残疾的分级 对于患有上述精神疾病持续一年以上未痊愈者,应用“精神残疾分级的操作性评估标准”评定精神残疾的等级: (1)重度(一级):五项评分中有三项或多于三项评为2分。 (2)中度(二级):五项评分中有一项或两项评为2分。 (3)轻度(三级):五项评分中有两项或多于两项评为1分。列表如下: 社会功能评定项目正常或有轻度异常确有功能缺陷严重功能缺陷 个人生活自理能力0分1分2分 家庭生活职能表现0 1 2 对家人的关心和责任心0 1 2 职业劳动能力0 1 2 社交活动能力0 1 2 《注》: 无精神残疾,五项总分为0或1分。 精神残疾的检查方法 采用“精神残疾分级的操作性评估标准”进行检查。各项评分,除去与知情人交谈,同时应结合对病人的观察和必要的交谈询问以确定五项的评分。

指导语:(向知情人交谈) 以下五个问题,是对病人社会功能的评价。请您根据他(她)最近一个月的情况结合与病前的比较给予回答: 1、个人生活自理能力 本条件评定病人近一个月个人生活料理情况,比如是否按时休息、个人卫生习惯(比如洗脸、洗澡、理发、刮胡子),梳妆打扮、衣着整洁、住处卫生、主动进餐、二便料理等情况。 0分-----与病前差不多,或偶有小问题。 1分-----确有功能缺陷。需要督促或协助,已经给他人增加了负担。 2分-----严重功能缺陷。绝大部分或全部生活料理需要由他人照管,给别人造成很大负担。 2、家庭生活职能表现 本条件评定病人近一个月内在家庭日常生活中,能否做到他(她)最起码应该做的事。比如与家人一起吃饭,分担部分家务劳动,与家人一起看电视,搞卫生,参与家庭事物讨论,修理家用物品,对家庭必要的经济支持等等。 0分-----与病前差不多,或仅有轻微异常。 1分-----确有功能缺陷。不履行义务,或每天在家中呆坐至少两小时。做什么事都很被动。 2分-----严重功能缺陷。几乎不参与家庭活动,不料理家务。 3、对家人的关心与责任心 本条评定病人在近一个月内,对待配偶、父母、子女或同住亲属有无亲密感情与责任心,能否与他(她)们相互交往、交换意见,情感上或生活上的关心与支持。是否关心孩子的抚养教育、关心家庭成员的进步与前途,关心家庭今后的发展与安排。对未婚病人还应了解他(她)们择偶的态度。 0分----与病前差不多,或仅有轻微异常。 1分----确有功能缺陷。夫妻间或与其他家庭成员很少交流与关心,对子女缺乏关怀。对家庭安排缺乏关心。

残疾人评估表

FIM评定标准: 7分:完全独立能。能独立完成所有活动,活动完成规范,无需矫正,不用辅助设备和帮助,并在合理的时间内完成。 6分:有条件的独立。能独立完成所有活动,但活动中需要辅助设备,或者需要比正常长的时间,或有安全方面的顾虑。 5分:监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下,能完成活动,但需要他人监护、提示或规劝;或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分:需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助,或患者在活动中用力程度大于75%。 3分:中等帮助。需稍多的辅助,患者在活动中的用力程度到达50%-75%。 2分:大量帮助。患者在活动中的用力程度为25%-50% 1分:完全依赖。患者在活动中的用力程度为0-25%

FIM分级标准; 126分:完全独立 108-125分:基本独立 90-107分:极轻度依赖或有条件的独立 72-89分:轻度依赖 54-71分:中度依赖 36-53分:重度依赖 19-35分:极重度依赖 18分:完全依赖 ] 欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明,老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的,而真正属于生理性死亡的比例很低,仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为,有些老年人在睡眠中安然去世,并不是“无疾而终”,只不过是平日没有注意观察,护理不到位,以至于患了病没了发现。

进入老年后,不少人患有脑动脉硬化,出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此,体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗,造成严重的后果,甚至引起死亡。 另外,由于年龄的增大,老年人体内的免疫功能日趋减弱,而疾病又会破坏体内的生理平衡,致使各脏腑之间互相影响,结果出现恶性循环。一些老年人身体向来健康,后因患小病而一蹶不振,体力明显下降,结果造成死亡,原因就在于此。 所以专家们建议,在对老年人的健康护理上,必须特别注意两个方面。 一是发现老年人起居饮食表现出异常,即使变化极其微小,也不能掉以轻心,必须上医院,请医生进行必要的检查。 二是老年人体弱多病,用药的机会多一些,正确用药,对治疗疾病和保持身体健康至关重要。在护理老年人用药时,要做到三点: ( 第一、防止用药剂量过大进入老年之后,人体内各脏腑的细胞数量减少了30%左右,对药物的代谢能力大为减弱。因此,老年人的用药剂量为成年人正常剂量的四分之三较为适宜。服用时忌用茶水。 第二、正确掌握服药时间不同的药物由于作用,吸收方式和在体内分布等的不同,服用的时间也各异。病人及家属应看清该药的服用说明。 第三、防止药物中毒、成瘾或乱用老年代肾功能减退,肝功能降低,药物在机体内排泄缓慢,易造成药物蓄积中毒,必须格外小心。一些患慢性病的老人在连续服用了某种药物之后,机体会逐渐对其产生一种病态的嗜好。一旦停止服用,会出现精神不振、肌肉酸痛、失眠和呕吐等一系列严重的并发症。出现上述现象,应及时就医,稳妥处理。 总而言之,对老人用药要掌握“少而精”的原则,分清主次重次治疗,不能一病一药,或者一病多药,或者问病吃药。作为承担护理任务的子女,只要时常关心老人的医疗和用药,他们就一定可以延年益寿,度过一个健康快乐的晚年。 老年患者的心理活动比较复杂,根据不同老年患者的心理状态开展心理护理,能减轻病人的痛苦,提高临床疗效。

残疾人实用评定标准(试用)

残疾人实用评定标准(试用) 六类残疾标准 视力残疾标准 1.视力残疾的定义 视力残疾,是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小,通过各种药物、手术及其它疗法而不能恢复视功能者(或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者),以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动。 视力残疾包括:盲及低视力两类。 2.视力残疾的分级 盲: 一级盲:最佳矫正视力低于0.02;或视野半径小于5度。 二级盲:最佳矫正视力等于或优于0.02,而低于0.05;或视野半径小于10度。 低视力: 一级低视力:最佳矫正视力等于或优于0.05,而低于0.1。 二级低视力:最佳矫正视力等于或优于0.1,而低于0.3。 列表如下: 《注》: 1.盲或低视力均指双眼而言,若双眼视力不同,则以视力较好的一眼为准。 2.如仅有一眼为盲或低视力,而另一眼的视力达到或优于0.3,则不属于视力残疾范围。 3.最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力,或以针孔镜所测得的视力。 4.视野<5度或<10度者,不论其视力如何均属于盲。 听力残疾标准 1.听力残疾的定义 听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失,听不到或听不清周围环境声及言语声(经治疗一年以上不愈者)。 听力残疾包括:听力完全丧失及有残留听力但辨音不清,不能进行听说交往两类。 2.听力残疾的分级 列表如下:

《注》: 本标准适用于3岁以上儿童或成人听力丧失经治疗一年以上不愈者。 言语残疾标准 1.言语残疾的定义 言语残疾指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上不愈者),而不能进行正常的言语交往活动。 言语残疾包括:言语能力完全丧失及言语能力部分丧失,不能进行正常言语交往两类。 2.言语残疾的分级 一级指只能简单发音而言语能力完全丧失者;二级指具有一定的发音能力,语音清晰度在10-30%,言语能力等级测试可通过一级,但不能通过二级测试水平;三级指具有发音能力,语音清晰度在31-50%,言语能力等级测试可通过二级,但不能通过三级测试水平;四级指具有发音能力,语音清晰度在51-70%,言语能力等级测试可通过三级,但不能通过四级测试水平。 列表如下: 《注》:本标准适用于3岁以上儿童或成人,明确病因,经治疗一年以上不愈者。 智力残疾标准 1.智力残疾的定义 智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平,并显示适应行为障碍。 智力残疾包括:在智力发育期间,由于各种原因导致的智力低下;智力发育成熟以后,由于各种原因引起的智力损伤和老年期的智力明显衰退导致的痴呆。 2.智力残疾的分级 根据世界卫生组织(WHO)和美国智力低下协会(AAMD)的智力残疾的分级标准,按其智力商数(IQ)及社会适应行为来划分智力残疾的等级。 列表如下: IQ(智商)范围*

中华人民共和国残疾评定表(肢体)

中华人民共和国残疾评定表(肢体) 省(自治区、直辖市) 市(地) 县(市、区) 申请人姓名申请人身份证 残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项) 肢体残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形 3. 侏儒症 4. 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病 7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 10. 地方病 11. 脊髓疾病 12. 工伤 13. 交通事故 14. 脊髓损伤 15. 脑外伤 16. 其他外伤 17. 结核性感染 18. 化脓性感染 19. 中毒 20. 其他 21. 原因不明 肢体残疾一级: 1. 四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿(或单小腿)缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级: 1. 偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况) 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级: 1. 双小腿缺失 2. 单前臂及其以上缺失 3. 单大腿及其以上缺失 4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况) 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级: 1. 单小腿缺失 2. 双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米) 3. 脊柱强(僵)直 4. 脊柱畸形,驼背畸形大于 70度或侧凸大于45度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍 贴照片处 (2寸近照)

儿童残疾评定标准

“两基”工作中残疾儿童少年实用评定标准(试用) (一)视力残疾评定标准 1.视力残疾的定义 视力残疾,是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小,通过各种药物、手术及其它疗法而不能恢复视功能者(或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者),以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动。 视力残疾包括:盲及低视力两类。 2.视力残疾的分级 盲: 一级盲:最佳矫正视力低于;或视野半径小于5度。 二级盲:最佳矫正视力等于或优于,而低于;或视野半径小于10度。 低视力: 二级低视力:最佳矫正视力等于或优于,而低于。 注: ⑴盲或低视力均指双眼而言,若双眼视力不同,则以视力较好的一眼为准。 ⑵如仅有一眼为盲或低视力,而另一眼的视力达到或优于,则不属于视力残疾范围。 ⑶最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力,或以针孔镜所测得的视力。 ⑷视野<5度或<10度者,不论其视力如何均属于盲。 (二)听力残疾评定标准 1.听力残疾的定义 听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失,听不到或听不清周围环境声及言语声(经治疗一年以上不愈者)。 听力残疾包括:听力完全丧失及有残留听力但辨音不清,不能进行听说交往两类。

注:本标准适用于3岁以上儿童或成人听力丧失经治疗一年以上不愈者 (三)言语残疾评定标准 言语残疾的定义 言语残疾指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上不愈者),而不能进行正常的 注:本标准适用于3岁以上儿童或成人,明确病因,经治疗一年以上不愈者。 (四)智力残疾评定标准 1.智力残疾的定义 智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平,并显示适应行为障碍。 智力残疾包括:在智力发育期间,由于各种原因导致的智力低下;智力发育成熟以后,由于各种原因引起的智力损伤和老年期的智力明显衰退导致的痴呆。 2.智力残疾的分级 根据世界卫生组织(WHO)和美国智力低下协会(AAMD)的智力残疾的分级标准,按其智力商数 IQ(智商)范围* 注:⑴*WeChsler儿童智力量表 ⑵智商(IQ)是指通过某种智力量表测得的智龄和实际年龄的比,不同的智力测验,有不同的IQ值,诊断的主要依据是社会适应行为。 二、残疾的检查方法 (一)视力残疾的检查方法 1.视力检查 视力检查主要以测远视力为准,采用小数视力记录法。为了检查方便,可将视力表的及之E字剪下,做成硬纸板卡,检查者可随身携带。

我国最新残疾人残疾分类和分级

残疾人残疾分类和分级 1范围 本标准规定了残疾人残疾分类和分级的术语和定义、残疾分类和分级及代码等。 本标准适用于残疾人的信息、统计、管理、服务、保障等社会工作。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T2261.3 个人基本信息分类与代码第3部分:健康状况代码 世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ(WHO-DASⅡ)(WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ)可从下面网址获得: 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 残疾disability 身体结构、功能的损害及个体活动受限与参与的局限性。 3.2 残疾人disabled person 在精神、生理、人体结构上,某种组织、功能丧失或障碍,全部或部分丧失从事某种活动能力的人。 3.3 最佳矫正视力best corrected visual acuity;BCV A 以最适当镜片进行屈光矫正后所能达到的最好视力。 3.4 平均听力损失average hearing loss 500Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000Hz四个频率点纯音气导听力损失分贝数的平均值。 3.5 听力障碍dysaudia 听觉系统中的感音、传音以及听觉中枢发生器质性或功能性异常,而导致听力出现不同程度的减退。 3.6 失语aphasia 大脑言语区域以及相关部位损伤导致的获得性言语功能丧失或受损。 3.7 运动性构音障碍dysarthria

残疾人评估表

FIM评定标准:

7分:完全独立能。能独立完成所有活动,活动完成规范,无需矫正,不用辅助设备和帮助,并在合理的时间内完成。 6分:有条件的独立。能独立完成所有活动,但活动中需要辅助设备,或者需要比正常长的时间,或有安全方面的顾虑。 5分:监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下,能完成活动,但需要他人监护、提示或规劝;或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分:需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助,或患者在活动中用力程度大于75%。 3分:中等帮助。需稍多的辅助,患者在活动中的用力程度到达50%-75%。 2分:大量帮助。患者在活动中的用力程度为25%-50% 1分:完全依赖。患者在活动中的用力程度为0-25% FIM分级标准; 126分:完全独立 108-125分:基本独立

90-107分:极轻度依赖或有条件的独立 72-89分:轻度依赖 54-71分:中度依赖 36-53分:重度依赖 19-35分:极重度依赖 18分:完全依赖 欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明,老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的,而真正属于生理性死亡的比例很低,仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为,有些老年人在睡眠中安然去世,并不是“无疾而终”,只不过是平日没有注意观察,护理不到位,以至于患了病没了发现。 进入老年后,不少人患有脑动脉硬化,出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此,体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗,造成严重的后果,甚至引起死亡。 另外,由于年龄的增大,老年人体内的免疫功能日趋减弱,而疾病又会破坏体内的生理平衡,致使各脏腑之间互相影响,结果出现恶性循环。一些老年

世界卫生组织残疾评定量表第 2版

世界卫生组织残疾评定量表第2版 评定人:评定时间: 指导语:此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。所指的健康原因包括:疾病,短期存在或长久持续的其他健康问题,损伤、精神或情感问题,以及酒药问题。请您考虑在最近30天内,您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。请在5个选项中选择最合适的一个。1;无;2=轻度;3=中度;4=重度;5=极重度/不能。 评分 项目 1 2 3 4 5 领域1(理解与交流)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难? D1.1集中做事10分钟 D1.2记住做重要的事 D1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法 D1.4学习新事物(如学习去一个新地方) D1.5大体上了解人们说什么 D1.6发起并继续一次谈话 领域2(身体移动)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难? D2.1长时间站立(如30分钟) D2.2从座位上站起 D2.3在家里来回移动 D2.4走出家门 D2.5长距离行走(如1公里)

领域3(自我照料)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难? D3.1洗澡 D3.2穿衣 D3.3进食 D3.4自己生活数日 领域4(与他人相处)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?只考虑由于健康问题(疾病或疾患,损伤、精神或情感问题,以及酒药问题)所致的困难。 D4.1与陌生人相处 D4.2保持友谊 D4.3与关系密切的人相处 D4.4结交新朋友 D4.5性活动 领域5(生活活动)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难? D5.1承担家庭责任 D5.2很好地完成您最重要的家务劳动 D5.3干完您需要做的所有家务劳动 D5.4按照需要,尽快完成家务劳动 (工作或学习)如果您有工作或是一名学生,请继续回答D5.5一D5.8,否则跳到领域6。D5.5您的日常工作 D5.6很好地完成您最重要的工作任务 D5.7完成您需要做的所有工作 D5.8按照需要尽快完成您的工作

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