XX市中小学校自制教具评选申报表【模板】
中小学优秀自制教具评选作品申报表
作
品
照
片
申报者所在单位意见
（是否为学校推荐优秀作品）
校长签名：（盖章）
年月日
此表分正反面打印。
中小学优秀自制教具
评选作品申报表
自制教具名称
制作人单位
制成日期
使用学科
制作人
第一作者
性别
学历
从教专业
第二作者
性别
学历
从教专业
第三作者
性别
学历
从教专业
制作人联系பைடு நூலகம்式
使用的主要材料及估价
自
制
教
具
介
绍
教情
学况
中和
使效
用果
申提
报供
作的
品材
所料
□作品研究论文
附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
□数据光盘或软盘
自制教具
电话 邮编 移动电话
申报者 免冠照片
出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 制成日期 申报者 免冠照片
学历 第 三 作 者 单位全名 单位地址 家庭住址 E-mail 自制教具名称 申 专利情况
请 号
批准号 批准日期（附专利批 准证书复印件）
申请人姓名 申请日期 登载论文的报刊名
论文发表情况 登载论文的估价
自 制 教 具 介 绍
教 学 中 使 用 情 况 和 效 果
申 报 者 确 认 事 宜 申报者签名： 年 月 日
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专 利资料） 。
申 报 者 所 在 单 位 意 见 备注 单位负责人签名： 单位盖章 年 月 日
注：此表请于 9 月 14 日前，通过电子邮件上传至电教馆杨 兴田老师（电子邮箱：42379829@）。
附1
彭州市 2017 年优秀自制教具评选活动 教师作品申报表
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文 （XYW） □小学综合实践活动 （XZH） □小学体育（XTY） □语文（YW） □化学（HX） □地理（DL） □音乐（YY） □特教（TJ） □小学数学 （XSX） □小学音乐 （XYY） □数学（SX） □生物（SW） □通用技术（JS） □美术（MS） □外语（WY） □小学科学 （XKX） □小学美术 （XMS） □物理（WL） □综合实践（ZH） □信息技术（XJ） □体育（TY） □其他（QT）
姓 学 第 一 作 者
名 历
性别 专业
民族 专业技 术职务
出生年月
单位全名 单位地址 家庭地址 E-mail 姓 学 名 历 性别 专业 民族 专业技 术职务 身份证号
河北第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表
河北省第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表
申请人单位全称： 自制教具名称
填表日期： 年 月 日
制成日期
制 第一作者 作 第二作者 人 第三作者 制作人联系方式
性别 性别 性别
使用学科
学历 学历 学历
从教专业 从教专业 从教专业
使用的主要材料
外协项目
及估价
及估价
自制教具介绍（特点、用途、制作方法、使用方法，并配图示说明，注明图题图号及
性别
民族 性别
民族 性别
年龄
手机 单位电话 邮编 职称/职务
年龄
手机 单位电话 邮编 职称/职务
年龄
手机 单位电话 邮编
9页
作品外形和结构
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
作品主要功能和特点
作品制作方法
使用案例
10 页
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
申
报
本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位
2. 申报单位 申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。 3．申报者 申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名 义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过 三人。作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增 加新成员。 4. 作品类别 由申报者按照作品的应用领域在所列的 10 类中自行选择，每件作品只 能申报一个作品类别。 5．作品外形和结构 用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、 外形尺寸。 6．作品主要功能和特点 介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。 7．作品制作方法 介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。 8．使用案例 选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能 强的典型活动案例。
第十届全省优秀自制教具参评作品申报表
附件1：第十届全省优秀自制教具参评作品申报表作品名称：申报者：申报者所在单位：学科：填表说明1．作品名称在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。
2．申报者申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。
多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。
作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。
3．作品外形和结构用图示和照片的方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。
4．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用学段、基本使用方法和主要作用。
5．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。
6．使用案例选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。
7．表格不够可另加附页。
申报者情况第一作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail第二作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail第三作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例申报者确认事宜本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。
申报者签名：年月日申报者所在单位的意见单位盖章单位负责人签名：年月日市、州教育装备部门意见同意上报该作品参加优秀自制教具展评活动。
我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
主管领导签名：市、州教育装备部门盖章年月日备注附件2：巴中市第十三届自制教具评选作品申请表申请单位：县（区）填表日期年月日教具名称改进或自制制作单位制作个人E-mail: 联系电话样品图纸结构特点用途制作方法作用说明县（区）教供站意见（盖公章）市评审意见（盖公章）附件3南江县第十三届自制教具评选作品汇总表选送单位：学区（学校）2011年3月日序号自制教具名称作者单位作者姓名备注第一作者第二作者第三作者10。
(杨洁)自制教具能手申报表
课例《公共场所的文明》获全市多媒体教育软件大赛三等奖
独立
2015．04
教学设计获甘肃省小学语文班级读书会教学设计三等奖
独立
2017．11
《<窗边的小豆豆>班级读书会方案设计》获甘肃省中小学教育教学优秀案例二等奖
独立
C、所在学校意见
学校领导签字： 学校公章：
年 月 日
备
注
教具《共振演示仪》在2017年优秀自制教具评选活动中荣获小学幼儿组一等奖。
B、与申报相关的成果 （简要说明，本页不够可增加附页）
论文/专著/专利名称
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）
发表或出版（专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
2013
课题《农村小学学习困难学生的研究》获张掖市教育局评比二等奖
参与
2018
课题《微课环境下培养学生自主学习语文能力的研究》
主持
2016．11
德育课《我为校园添光彩》获全省中小学德育主题大赛一等奖。
独立
2011．03
课件《凉州词》获甘肃省“数字校园杯”第二届多媒体活动二等奖
独立
目前所授课程
语文
目前授课年级
六年级
兼任其他工作
从教简历
1997.08-2000.08 山丹县李桥学区任教
2000.08-2014.08 山丹县清泉学区任教
2014.08- 山丹县三立小学任教
拥有哪些自
制教具作品
共振演示仪
参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
共振演示仪
获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）
自制教具评选活动教师作品申报表
附件2：编号：吉林省第十届自制教具评选活动教师作品申报表所属地区：市县（市、区）
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）
□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）
□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）
□综合实践（ZH）□地理（DL）□技术（JS）
□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）
□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）
教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”
□个人作品或合作作品□单位作品
□小学作品□中学作品
A.申报者情况。
自制教具能手申报表
吉林省自制教具能手申报表
所属地区：市县（市、区）
自制教具名称：
申报者：
申报者所在学校：
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
专业
职称
任教学科
工作单位
单位地址
邮编
毕业学校
联系电话
从教简历
拥有那些国家级或省级获奖作品及奖励等级（附获奖证书复印件）
参与自制教具、实验教学或其他教研活动情况
申报
者所
在单
位的
意见
学校盖章
年月日
市（州）教育装备意见
我们已要求被推荐者所在学校及其上级主管部门对被推荐者做了资格审
全国自制教具能手申报表
新疆生产建设兵团教育局意见
省(区、市)教育厅(教委)，计划单列市或
该作品于年月日在省（区、市）第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加第七届全国自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
分管厅长（主任、局长）签名：教育厅（教委、局）盖章
年月日
备
注
附件四编号：
全国自制教具能手申报表
被推荐者：
被推荐者所在单位：
推荐单位（省级组织机构）：________________________________________
全国优秀自制教具评选组织委员会制
A、被推荐者情况
被推荐者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
专业
专业技
术职务
单位全名
电话
单位地址
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）
发表或出版（专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
C、所在单位意见
简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。
单位领导签字：单位公章：
邮编
家庭地址
移动电话
身份证号
被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历
目前所授课程
目前授课年级
兼任其他工教具、实验教学或其他教研活动
获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）
B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）
论文/专著/专利名称
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3. 初步制作：将文本、图片等对象输入或插入到相应的幻灯片中。
4. 装饰处理：设置幻灯片中的相关对象的要素（包括字体、大小、动画等），对幻灯片进行装饰处理。
5. 预演播放：设置播放过程中的一些要素，然后播放查看效果，满意后正式输出播放。
用途及效果：
附件3：
**市中小学校自制教具评选申报表
单位：**市一中 2014年 10 月 20 日
自制教具名称
《子路、曾皙、冉有、公西华侍坐》PPT
使用的主要材料
及估价
PPT制作软件
制作人
陈会玲
使用学科
高中语文
制
作
原
理
方
法
、
用
途
及
效
果
制作原理及方法：
1. 准备素材：主要是根据教案设计来准备演示文稿中所需要的一些图片、声音、动画等文件。
用于上课教学展示，生动形象，调动了学生的积极性和对古文的学习兴趣。
（可另附页）
所
在
学
校
单
位推荐意源自见年 月 日（盖章）
县
（市）
区
推
荐
意
见
年 月 日（盖章）
市
评
审
意
见
年 月 日（盖章）