门诊病历档案表
病历书写
住院病案首页
健康卡号：
第 次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期
年 月 日 年龄
国籍
（年龄不足 1 周岁的） 年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯
省（区、市） 市
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址
省（区、市）
切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 Ⅳ类切口
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
清洁手术 相对清洁手术 清洁-污染手术
污染手术
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离院方式
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应 医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
• 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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入院记录
• 7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内 容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢 性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接 种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部 位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、 血量），药物过敏史（药物种类、过敏类型， 如皮疹，过敏性休克）。
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
门诊病历及处方书写规范1
为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1. 本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗 机构中使用。 2. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用或者冒名 顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 3. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、处理医疗 相关问题的重要依据。 4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善 保存，切勿涂改、损毁、遗 失。 5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗） 项目。如接受特殊检查 （治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上 亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字 的，请在门（急）诊病 历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐 的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 6. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马 上与医师联系。在取药后， 应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时 向药剂师或医师咨询。 7. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构 就诊。请不要同时使用多本 病历，以保证病历记载内容连续性。
首页内容说明 为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》 1 为了便于病历书写 ， 根据 《 病历书写基本规范 》 制 定首页格式。新病历首次就诊时， 定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时， 首页书写诊疗记录。 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟 。 因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 束后6 小时内据实补记， 并加以注明。 记录时间与抢救时间。 记录时间与抢救时间。 辅助检查结果： 3 辅助检查结果 ： 记录患者就诊前在其它医疗机构或本 医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（ CT、病理检查） 结果、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
医疗档案管理制度年限
一、引言医疗档案是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要资料，是医院历史的见证。
为了加强医疗档案管理，保障医疗档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、医疗档案管理年限1. 患者病历档案管理年限（1）门诊病历：自患者就诊之日起，保存期限为30年。
（2）住院病历：自患者出院之日起，保存期限为30年。
（3）手术记录：自手术之日起，保存期限为30年。
（4）影像学检查报告：自检查之日起，保存期限为30年。
（5）病理学检查报告：自检查之日起，保存期限为30年。
（6）检验报告：自检验之日起，保存期限为30年。
2. 医疗设备档案管理年限（1）设备购置合同、验收报告、维修保养记录：自设备投入使用之日起，保存期限为10年。
（2）设备操作手册、维修手册、使用说明书：自设备投入使用之日起，保存期限为10年。
（3）设备计量检定报告：自计量检定之日起，保存期限为5年。
3. 医疗教学、科研档案管理年限（1）教学档案：自教学活动结束之日起，保存期限为5年。
（2）科研档案：自科研项目结题之日起，保存期限为5年。
4. 医院行政、业务档案管理年限（1）医院规章制度、工作计划、总结：自文件形成之日起，保存期限为10年。
（2）会议记录、报告、请示、批复：自文件形成之日起，保存期限为10年。
（3）财务、人事、物资采购等档案：自文件形成之日起，保存期限为10年。
三、医疗档案的销毁1. 医疗档案的销毁，必须严格按照《中华人民共和国档案法》及相关法律法规的规定执行。
2. 医疗档案的销毁，应当由医院档案管理部门负责，并报请医院主管领导审批。
3. 医疗档案的销毁，应当采取集中销毁、登记备案的方式，确保医疗档案的完整性和安全性。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院档案管理部门负责解释。
通过实施医疗档案管理制度年限，有利于提高医院档案管理水平，保障医疗档案的完整、准确、安全，为医院的发展提供有力支持。
病历表格
□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等
眼底检查
视盘
边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白C/D：（）、A/V=（）黄斑中心凹反光：□存在□消失
注视：□中心□旁中心（ ） 出血□ 渗出□近视弧□豹纹状□
四孔灯检查
同视机检查
同时视：
融 合： 内融合 外融合
立体视：
电生理检查
其他检查
诊断
屈光不正 □
远用镜方
OD（）DS联合（ ）DC（ ）
OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）
□复式回归镜
瞳距（ ）mm
近用镜方
OD（）DS联合（ ）DC（ ）
OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）
瞳距（ ）mm
眼位检查33cm
角膜映光：□位正光点：□在内□在外
交替遮：□不动 移动：□向内□向外
遮去遮：□不动 移动：□向内□向外
视 力 档 案
姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 初诊日期： 学校：
主诉
双眼□ 右眼□左眼□ 发现视力不良（ ）年（ ）个月
现病史
从（ ）年（ ）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊□，采用方法为（ ），效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，现来门诊就诊。
既往史
过敏史□（水果□药物□海鲜□环境因素□）做近视治疗□ 做弱视治疗□足月产□早产□吸氧史□ 母乳喂养□母亲孕期用药史□ 母亲孕期发烧史□
眼肌检查
□各运动方向无障碍□（ ）方向运动障碍
眼睑
右眼闭合：□无障碍□下垂 左眼闭合：□无障碍□下垂
结膜
□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕
角膜
□透明□充血□混浊
巩膜
□正常□黄染□充血
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
门诊病人病历管理制度内容
门诊病人病历管理制度内容一、总则门诊病人病历管理制度是医疗机构对门诊病人病历进行管理的任务和责任的规范，通过对门诊病人病历的合理管理，确保门诊病人病历的完整、准确、及时和安全，为门诊医生提供快速、有效的临床信息。
本制度适用于医疗机构的门诊病历管理工作。
二、病历建立1、门诊病人到院就诊后，医生应根据患者的主诉、既往病史、体格检查和诊断意见，建立门诊病历。
2、门诊病历必须由主治医师或经过授权的医生亲自填写，并且签名、盖章。
3、门诊病历分为纸质版和电子版，医疗机构可根据实际情况选择采用纸质版还是电子版，但必须保证门诊病历的安全、完整、准确和及时。
4、建立门诊病历时，应该真实记录患者的病情、诊断和治疗情况，并且不得有虚假和误导性信息。
5、门诊病历的纸质版应该使用符合要求的标准病历书写纸，使用黑色水笔填写，并且不允许擅自涂改和乱写。
三、病历管理1、门诊病历应当按照病人的就诊日期和病历编号进行编号，并且建立档案进行管理。
2、医疗机构应当对门诊病历进行严格的管理，确保门诊病历的安全和完整。
3、门诊病历不得外借、私自带出医疗机构，不得随意更改和涂改，如有更改需要应按照规定进行处理。
4、门诊病历必须按照规定存档，对于纸质版需按照规定时间进行归档，对于电子版需进行定期备份。
5、门诊病历应当在医疗机构内部进行传递，不得通过非安全渠道进行传递。
6、门诊病历的打印和复印必须经过审批和管理，不得擅自进行打印和复印。
四、病历查询和使用1、门诊病历的查询和使用应当遵循相关规定，必须经过授权和审批。
2、门诊病历的查询和使用必须符合医疗机构的相关政策和法规，不得违反医疗伦理和相关法律法规。
3、门诊病历的查询和使用应当尊重患者的隐私权和保密权，不得泄露患者的个人隐私信息。
4、门诊病历的查询和使用应当提供必要的证明和理由，医疗机构应当核实相关信息后才能提供查询和使用。
五、病历整理和归档1、门诊病历的整理和归档应当按照规定进行，确保门诊病历的安全、完整和及时。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
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