门诊病历检查记录表
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门诊病历书写质量检查表
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
门诊病历书写质量检查表
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
门诊病历书写准确性检查表
门诊病历书写准确性检查表
注意事项：请医生在书写过程中仔细核对每个项目，确保准确无误。
如发现任何错误或遗漏，请及时更正和补充。
另外，医生在书写病历时需遵循相关法律法规和医疗伦理，确保患者隐私和医疗机密。
该检查表旨在提高门诊病历书写的质量，减少错误和遗漏，以确保医疗记录准确可靠。
通过遵循准确性检查表，我们可以为患者提供更好的医疗服务和照顾。
请医生认真填写该表格，并将检查结果保存在病历档案中。
谢谢合作！。
门诊病历书写质量检查表
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：
门诊病历检查记录表
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码历检查记录表
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码历检查记录表
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
门诊病历检查记录表格模板
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
医院急诊科门诊死亡病历检查表
12
未记不得分，不完整扣2分
6.初步诊断：明确诊断者按规范书写诊断，若诊断难以肯定，可写待诊或打问号。
4
无诊断不得分，不规范扣2分
7.抢救经过：记述基本的抢救措施。
6
未记述不得分，不规范扣2分
8.参加抢救人员：参加抢救人员的姓名及职称
2
未记述不得分，不规范扣1分
9.病情变化记录：重点记述患者进入抢救时后的进一步处置措施、影像及化验检查项目及结果、相关科室会诊及意见（会诊医师要注明姓名及职称、会诊时间等），若跨班抢救应有交接班记录，应有死亡原因分析及最大可能的死因、死亡诊断等。
2
一处不合要求扣1分。
注：每份抢救记录应得分100分，实得分低于90分为乙级病案，低于80分为丙级病案。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历必备项目
项目
来诊时病情危重经抢救失败患者死亡病历
来诊前心跳呼吸骤停患者经抢救的死亡病历
来诊前已死亡较长时间的患者死亡病历
病危通知书
√
√
影像化验单
√
会诊记录单
√
输血同意书
√
输血单
√
有创操作同意书
√
抢救医嘱
√
√
写急诊门诊病历
抢救记录
√
√
护理记录单
√
√
临终心电图
√
√
死亡通知书
√
√
√
死亡推断书
√
√
√
死亡推断书存根
√
√√尸检意见书√ Nhomakorabea√
√
备注：以上均为单项否决项目，缺一项即为乙级病历。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历质量检查标准
（2020试行）
未记不得分，不完整扣2分
6.初步诊断：明确诊断者按规范书写诊断，若诊断难以肯定，可写待诊或打问号。
4
无诊断不得分，不规范扣2分
7.抢救经过：记述基本的抢救措施。
6
未记述不得分，不规范扣2分
8.参加抢救人员：参加抢救人员的姓名及职称
2
未记述不得分，不规范扣1分
9.病情变化记录：重点记述患者进入抢救时后的进一步处置措施、影像及化验检查项目及结果、相关科室会诊及意见（会诊医师要注明姓名及职称、会诊时间等），若跨班抢救应有交接班记录，应有死亡原因分析及最大可能的死因、死亡诊断等。
2
一处不合要求扣1分。
注：每份抢救记录应得分100分，实得分低于90分为乙级病案，低于80分为丙级病案。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历必备项目
项目
来诊时病情危重经抢救失败患者死亡病历
来诊前心跳呼吸骤停患者经抢救的死亡病历
来诊前已死亡较长时间的患者死亡病历
病危通知书
√
√
影像化验单
√
会诊记录单
√
输血同意书
√
输血单
√
有创操作同意书
√
抢救医嘱
√
√
写急诊门诊病历
抢救记录
√
√
护理记录单
√
√
临终心电图
√
√
死亡通知书
√
√
√
死亡推断书
√
√
√
死亡推断书存根
√
√√尸检意见书√ Nhomakorabea√
√
备注：以上均为单项否决项目，缺一项即为乙级病历。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历质量检查标准
（2020试行）
门诊病历康复记录表
门诊病历康复记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 入院日期：- 主治医生：二、疾病诊断- 主要诊断：- 次要诊断：- 其他相关诊断：三、病历记录1. 初始评估- 病史：患者过去疾病史、手术史等。
- 家族史：患者家族中是否有与该疾病相关的情况。
- 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。
- 功能评估：评估患者的日常生活能力、行走能力、坐立能力等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度及影响程度。
2. 治疗方案- 康复目标：明确康复的目标，如改善患者的功能恢复或减轻疼痛程度等。
- 康复方法：介绍采取的康复方法，如物理疗法、运动疗法、药物治疗等。
- 康复计划：制定康复计划，明确康复的时间表和具体措施。
3. 康复实施- 康复措施：记录每次康复实施的措施，如骨科理疗、针灸理疗、功能训练等。
- 康复效果：评估每次康复的效果，记录患者的病情改善情况。
- 康复意见：提供针对患者的康复意见，包括需要加强的训练、调整康复计划等。
4. 随访和复查- 随访情况：记录每次的随访情况，包括患者的康复进展、病情变化等。
- 复查建议：针对患者的情况，提出需要进行的复查项目或检验。
四、补充说明在记录过程中，应遵守医疗保密原则，确保患者信息的保密性。
同时，对于康复过程中的任何意外情况或不适应症状，应及时记录并采取相应措施。
对于康复计划或方法的调整，也应及时更新记录。
以上是门诊病历康复记录表的标准格式，请按照实际情况填写，并定期更新。
如有任何问题或需要进一步的帮助，请及时与主治医生或康复科医生联系。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5辅检
10
①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
4体检
20
①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
20
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
10
①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
门诊病历检查记录表
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
10
①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
4体检
20
①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
20
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
10
①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
门诊病历检查记录表
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表