用药安全经典案例回顾
处犯药事法律的案例(3篇)
第1篇一、基本案情李某某，男，30岁，某市个体药店老板。
2018年5月，李某某在经营药店期间，违反《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，非法销售处方药，给患者造成严重后果。
具体事实如下：1. 2018年3月，患者张某某因感冒来到李某某的药店购买感冒药。
在询问病情后，李某某向张某某推荐了一种名为“复方氨酚烷胺片”的处方药，并告知该药疗效显著。
张某某因对药品了解不多，便购买了该药品。
2. 2018年4月，患者王某某因心脏病发作，急需购买一种名为“阿司匹林肠溶片”的处方药。
李某某在未询问王某某病情和开具处方的情况下，将药品直接出售给王某某。
3. 2018年5月，患者赵某某因胃痛前来购买胃药。
李某某在未询问病情和开具处方的情况下，向赵某某推荐了一种名为“奥美拉唑胶囊”的处方药，并告知该药疗效显著。
赵某某在服用该药后，病情并未得到缓解，反而出现了严重过敏反应。
二、违法事实及法律依据1. 李某某违反了《中华人民共和国药品管理法》第二十二条：“药品经营企业应当按照国家有关规定，建立健全药品质量管理规范，保证药品质量。
”李某某在未询问患者病情和开具处方的情况下，直接向患者销售处方药，违反了药品质量管理规范。
2. 李某某违反了《中华人民共和国药品管理法》第五十九条：“药品经营企业不得销售未经批准的药品。
”李某某销售的“复方氨酚烷胺片”和“奥美拉唑胶囊”均未取得国家药品监督管理局批准的药品生产许可证和药品经营许可证。
3. 李某某违反了《中华人民共和国药品管理法》第六十六条：“药品经营企业不得销售假药、劣药。
”李某某销售的“阿司匹林肠溶片”存在质量问题，属于劣药。
三、判决结果根据《中华人民共和国药品管理法》第九十一条：“药品经营企业违反本法规定，销售假药、劣药的，责令停产停业，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
”李某某因非法销售处方药，被当地食品药品监督管理局依法查处。
药物滥用案例
药物滥用案例
药物滥用是指个人或群体对药物的不正确使用，包括过量使用、错误使用、非
法使用等。
药物滥用不仅对个人身体健康造成严重危害，也对社会稳定和公共安全构成威胁。
下面将介绍一些药物滥用的案例，以警示大家远离药物滥用的危害。
1. 青少年滥用安非他命。
小明是一名高中生，因为学业压力大和人际关系问题，他产生了严重的抑郁情绪。
在朋友的怂恿下，他开始滥用安非他命来缓解压力和情绪。
最初，他觉得安非他命可以让他感觉更加兴奋和自信，但随着时间的推移，他对药物的依赖越来越严重，身体和心理健康也受到了严重的损害。
2. 成年人滥用止痛药。
小王是一名上班族，由于长期的办公室工作导致他出现了严重的颈椎疼痛。
为
了缓解疼痛，他开始滥用止痛药。
起初，他只是偶尔服用一些止痛药来缓解疼痛，但随着时间的推移，他逐渐产生了对止痛药的依赖，甚至在没有疼痛的情况下也会不由自主地服用药物，导致身体健康受到了严重威胁。
3. 老年人滥用安眠药。
老张是一名退休老人，由于失眠问题困扰了他多年，他开始滥用安眠药来帮助
入睡。
起初，他觉得安眠药可以让他很快入睡，但随着时间的推移，他对安眠药产生了严重的依赖，甚至在没有安眠问题的情况下也会不由自主地服用药物，导致身体健康和认知能力受到了严重影响。
以上案例表明，药物滥用对个人身体和心理健康造成了严重的危害。
因此，我
们应该增强对药物滥用的认识，远离药物，树立正确的健康观念，避免药物滥用给自己和家人带来不可挽回的伤害。
同时，社会各界也应加强对药物滥用的宣传教育，建立健全的药物管理制度，共同维护社会的健康和安全。
劣药经典案例
劣药经典案例在医药领域，劣药是一个严重的问题，它不仅会对患者的健康造成严重危害，也会破坏整个医药行业的信誉。
劣药的出现往往伴随着一系列的案例，这些案例不仅揭露了劣药的危害，也提醒着我们应该如何警惕和预防这一问题。
下面，我们将通过一些经典的劣药案例来深入探讨这一问题。
第一起案例是2011年发生在中国的“疫苗门”事件。
这起事件曝光了一家公司在生产疫苗时使用过期原料，以及伪造生产记录等严重违法行为。
这些劣质疫苗不仅无法保护儿童免受疾病侵害，还可能对他们的健康造成更多的危害。
这一事件引起了社会的广泛关注和愤怒，也促使政府加强了对疫苗生产的监管，提高了人们对疫苗安全的重视程度。
第二起案例是2018年爆发的“长生生物狂犬病疫苗事件”。
长生生物公司在生产狂犬病疫苗时存在严重的违法行为，包括使用假证、伪造数据等。
这些劣质疫苗不仅无法提供有效的预防和保护，还可能给接种者带来严重的健康风险。
这一事件再次震惊了社会，也引发了人们对药品监管制度的质疑和反思。
第三起案例是2019年发生在印度的“心脏药品劣质事件”。
一家印度制药公司生产的一批心脏药品被检测出含有致癌物质。
这些劣质药品的流入市场给使用者带来了极大的健康风险，也对整个药品生产行业的信誉造成了严重的打击。
这一事件再次提醒人们，劣药不仅是一个个案，更是一个持续存在的隐患，需要全社会的共同努力来加以防范和打击。
以上这些案例，都揭示了劣药问题对社会和个人健康造成的严重危害，也提醒我们应该如何从根本上解决这一问题。
首先，加强对药品生产的监管，建立健全的监管制度和严格的生产标准，确保药品的质量和安全。
其次，加强对药品流通环节的监管，打击假冒伪劣药品的生产和销售，保障人民群众的用药安全。
最后，提高公众对劣药问题的认识和警惕，增强自我保护意识，避免购买和使用劣质药品。
在防范和打击劣药问题的过程中，需要政府、企业和公众的共同努力，建立起一个完善的药品监管体系和安全用药意识。
只有这样，才能有效地预防和减少劣药的出现，保障人民群众的用药安全和健康。
最高人民法院发布药品安全典型案例
最高人民法院发布药品安全典型案例文章属性•【公布机关】最高人民法院•【公布日期】2022.04.28•【分类】其他正文最高人民法院发布药品安全典型案例目录案例一：牛某某等生产、销售假药案——用针管灌装生理盐水假冒九价人乳头瘤病毒疫苗销售案例二：高某等生产、销售假药案——“黑作坊”将中药和西药混合研磨成粉冒充纯中药销售案例三：北京某肿瘤药品有限公司销售假药案——药品公司通过非法渠道采购并销售假药案例四：某药业有限公司诉广东省原食品药品监督管理局、原国家食品药品监督管理总局行政处罚及行政复议案——监督支持行政机关依法查处生产、销售劣药行为案例五：某药业有限公司诉山东省济南市原食品药品监督管理局、山东省原食品药品监督管理局行政处罚及行政复议案——监督支持行政机关依法查处生产劣药行为案例六：秦某诉甘肃省陇西县原食品药品监督管理局行政处罚案——监督支持行政机关依法查处生产、销售假药行为案例七：某药店诉重庆市原食品药品监督管理局万州区分局行政处罚案——监督支持行政机关依法查处出租药品经营许可证及销售假药行为案例八：钟某某、杜某甲、杜某乙与某药房、袁某某生命权纠纷案——销售中药饮片应告知煎服用法及注意事项案例九：许某与某药房买卖合同纠纷案——消毒产品标示治疗功能误导消费者购买构成欺诈案例十：杨某某诉某药房合同纠纷案——销售未注明产品批号的药品应承担赔偿责任案例一：牛某某等生产、销售假药案——用针管灌装生理盐水假冒九价人乳头瘤病毒疫苗销售简要案情2018年上半年，被告人牛某某在得知九价人乳头瘤病毒疫苗（以下简称九价疫苗）畅销之后，遂寻找与正品类似的包装、耗材及相关工艺，准备生产假冒产品。
2018年7月至10月，牛某某通过他人先后购买针管、推杆、皮塞、针头等物品共计4万余套，并订制假冒九价疫苗所需的包装盒、说明书、标签等物品共计4.1万余套。
其间，牛某某与同案被告人张某某在山东省单县以向针管内灌装生理盐水的方式生产假冒九价疫苗，再通过商标粘贴、托盘塑封等工艺，共生产假冒九价疫苗2.3万支。
药店安全用药案例
药店安全用药案例
以下是一个药店安全用药案例的示例：
案例名称：合理使用抗生素
案例描述：
某药店经营多年，一直秉持着提供高质量药品和优质服务的宗旨。
一天，一位年轻顾客前来购买抗生素药物。
店员在询问病情后，发现这位顾客只是有些轻微的感冒症状，并不需要使用抗生素药物。
安全用药分析：
在这个案例中，药店的经营者通过提供高质量的药品和优质的服务，赢得了顾客的信任。
在向顾客推荐药品时，店员能够根据顾客的病情，给出合理的建议。
虽然顾客希望购买抗生素药物，但店员在了解顾客的病情后，明确了解到这只是轻微的感冒症状，无需使用抗生素药物。
这种合理用药的行为是药店安全用药的体现。
在面对顾客的需求时，药店能够坚持以安全、科学的原则推荐药品，不仅保证了顾客的健康和安全，也维护了药店的信誉和口碑。
经验教训：
这个案例给我们的经验教训是，药店在销售药品时，必须坚持安
全、科学的原则。
对于一些症状较轻的疾病，并不一定需要使用抗生素药物。
药店应该根据顾客的病情，推荐适合的药物，避免过度使用抗生素。
同时，药店也应当加强员工培训，提高店员的专业素质和责任心，确保在面对顾客时能够提供专业的用药建议。
总结：
这个案例展示了药店在安全用药方面的重要性和责任。
作为药品销售的重要环节，药店应当坚持以安全、科学的原则推荐药品，为顾客的健康保驾护航。
药店也需要加强自身管理，提高员工的专业素质，确保在面对顾客时能够提供专业的用药建议。
用药错误案例
用药错误案例用药错误是指在药物治疗过程中，由于医生、护士、患者或其他相关人员的疏忽、错误或疏漏，导致药物使用出现问题，可能对患者造成不良影响甚至危害。
下面我们将介绍一些用药错误的案例，以期引起大家对用药安全的重视和警惕。
案例一，药物过量使用。
某医院一位护士在给患者输液时，因为匆忙疏忽，将药物注射剂量设定错误，导致患者药物过量使用，最终导致患者出现药物中毒反应，情况十分危急。
经过医护人员的紧急处理，患者得以脱离危险，但这起事件给患者和医院都带来了不小的损失。
案例二，药物配伍错误。
一位患者因为患有多种疾病，需要同时服用多种药物。
然而，由于医生没有充分了解患者的用药情况，导致了不同药物之间的配伍错误。
这种错误可能会导致药物之间相互作用，增加患者的药物不良反应风险，甚至导致治疗效果不佳。
案例三，患者自行更改药物剂量。
一些患者在感觉症状缓解后，会自行减少药物的剂量或停止服药，以为自己已经康复。
然而，这种行为可能导致疾病复发或药物耐药性的产生，最终导致治疗效果不佳，甚至加重疾病。
案例四，药物使用时间错误。
有些患者在服药时，由于工作、社交等原因，会不规律地服药，或者忘记服药。
这种行为可能导致药物浓度不稳定，影响药效，甚至使得疾病反复。
以上这些案例都是因为用药错误所导致的不良后果，给患者和医疗机构都带来了不小的困扰和损失。
因此，我们在日常生活中，无论是医护人员还是患者，都应该对用药安全高度重视，避免发生用药错误。
医护人员要加强用药知识的学习和培训，提高用药准确性和安全性；患者要严格按照医嘱用药，不得擅自更改药物剂量和用药时间，确保用药的安全和有效性。
用药错误可能给患者和医护人员带来不良影响，甚至危害生命。
因此，用药安全是一项重要的工作，需要我们共同努力，加强管理，减少用药错误的发生，保障患者的健康和安全。
希望大家都能够重视用药安全，共同营造一个良好的用药环境。
用药安全经典案例回顾PPT课件
通过人工智能和大数据技术，实现药物使用的智能化管理，包括自动识别药物相互作用、提醒用药时 间、监测药物反应等，提高用药安全性和有效性。
实时监测与预警系统
利用可穿戴设备和传感器技术，实时监测患者的生命体征和药物浓度，及时发现异常情况并预警，减 少药物不良反应和中毒的风险。
个性化用药方案的研究与应用
用药咨询
药师应提供专业的用药咨询服务，解答患者关于药品使用、相互作用等方面的疑 问，为患者提供个性化的用药建议。
药品管理与分发制度
药品质量监控
建立药品质量监控体系，对药品的采购、存储、使用等环节 进行严格管理，确保药品质量安全可靠。
分发制度
制定药品分发制度，规范药品的发放流程，确保药品发放的 准确性和及时性，避免药品误用和浪费。
医生开具处方时，应仔细核对患者的病情、药物过敏史等信息，确保处方药物 的适用性和安全性。
处方监督
建立处方审核和监督机制，对医生开具的处方进行定期抽查和评估，确保处方 的质量和合规性。
药师用药指导与咨询
用药指导
药师在配药和发放药品时，应向患者详细说明药品的用法、用量、注意事项等信 息，确保患者正确使用药物。
精准药物研发
利用药物基因组学研究成果，开展精准药物研发，开 发出更加安全、有效的创新药物，满足患者的治疗需 求。
国际用药安全合作与交流
国际合作与交流
加强国际间的用药安全合作与交流，共同应 对跨国药品安全问题，推动全球用药安全水 平的提高。
跨国药品监管
加强跨国药品监管的协调与合作，建立统一 的药品监管标准和体系，确保药品的安全性
03
用药安全风险防范与管理
提高患者用药安全意识
患者教育
通过开展用药安全知识讲座、发放宣 传资料等方式，向患者普及合理用药 、安全用药的重要性，提高患者的用 药安全意识。
安全用药教育与指导技巧的案例分享
安全用药教育与指导技巧的案例分享近年来，随着人们对健康意识的日益提高，安全用药教育与指导技巧的重要性也越来越受到关注。
合理正确地使用药物，不仅可以更好地治疗疾病，还可以避免药物滥用和不良反应的发生。
本文将通过分享一些案例来探讨安全用药教育与指导技巧的重要性以及如何有效实施。
案例一：陈女士的误服药物事件陈女士，一位40岁的上班族，在工作繁忙的同时也兼顾着照顾家庭。
某日，她感到头痛难忍，准备服用一款常见的头痛药。
但由于没有详细阅读药物说明书，她将药片当作普通的片剂直接咀嚼服用，结果引发了严重的不良反应，包括呕吐、恶心等症状。
通过这个案例可以看出，陈女士因为对药物的使用方法和注意事项缺乏了解，导致了误服药物的事件。
在这种情况下，很有可能是陈女士没有得到足够的安全用药教育和指导，才导致了这样的结果。
因此，我们可以从这个案例中得出一个重要的教训，那就是加强安全用药的宣传和教育工作非常重要。
案例二：王先生的长期用药管理王先生，一位患有高血压和糖尿病的中年人。
由于患病的原因，他需要同时服用多种药物来控制病情。
然而，由于他经常忘记按时服药或者错误地使用药物，导致血压和血糖无法稳定控制。
为了解决这个问题，王先生开始了长期用药管理计划。
长期用药管理计划的核心是建立一个合理的用药提醒系统，帮助患者准确地按时服药。
王先生通过手机应用和闹钟提醒的方式，设定了每天固定的用药时间，并将药品按照不同时段分装好，方便他按照提醒准确地服用药物。
通过长期用药管理计划的实施，王先生的药物管理问题得到了有效解决，病情也得到了稳定控制。
从这个案例可以看出，对于长期需要用药的患者来说，建立一个科学有效的用药管理系统非常重要。
通过合理的用药提醒和分装药品，可以帮助患者遵守用药规定，减少漏服和错误用药的发生，提高治疗效果。
案例三：李女士的儿童用药教育李女士，一位年轻的母亲，前不久给她的孩子买了一种治疗感冒的儿童药。
由于没有及时向医生咨询和了解药物的使用方法，她给孩子使用了过量的药物，导致孩子出现了不良反应，包括头晕、恶心等症状。
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北京大学第三医院案例1某医院手术间，一位外科医师要求以1%利多卡因加肾上腺素1：100000作为局部麻醉药注射。
护士配好药物后，该医师将药物注入手术部位。
注射后，患者立即出现心律失常，并最终导致心搏骤停。
尽管采取了全面复苏措施，但该患者最终死亡。
事件发生后的调查显示，该注射器中所含的肾上腺素浓度为1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。
追溯原因发现，由于药房局部麻醉所用的肾上腺素1：100000缺货，所以所用的肾上腺素1：100000全部由手术室通过稀释肾上腺素1：1000提供。
手术室将肾上腺素1：1000装在无菌容器中，护士需要使用时再从中抽取。
但手术护士的操作被中途打断，她将肾上腺素1：1000抽入注射器后，将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上，并未将其稀释，而稍后当医师需要注射局部麻醉药时，该护士将肾上腺素1：1000递给了外科医师。
案例2某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。
大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。
患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。
该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。
同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。
【用药安全经典案例回顾】缓控释剂型用药安全中日友好医院用药错误案例1王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液，复诊时医师给王先生处方了氯化钾缓释片，并告知每12小时口服2片。
回家后，王先生考虑自己曾服用的枸橼酸钾口服溶液每日须服3次，认为氯化钾缓释片也应每日服3次，遂自己调整了用药次数，每日3次每次2片，2周后再次复诊，血钾水平已超过了正常上限。
医师仔细询问才得知王先生自行调整用药方案，因服药次数超过了医嘱定量导致了高钾血症。
分析氯化钾缓释片每天服用2次便可达有效浓度，而许多患者却仍按每日3次服用，服药次数过多，不仅会因血药浓度过高增加不良反应，且这类药物价格较普通药物贵，无形中也会使治疗费用明显增加。
缓控释剂型用药次数不足案例2李先生因哮喘发作使用茶碱缓释片治疗，因其认为缓释剂型的茶碱片作用时间长，觉得每天早上使用1次即可。
但连续用药1周，每天夜间仍有哮喘发作，须使用应急的沙丁胺醇气雾剂控制。
在复诊时才了解到，茶碱缓释片的用法应为每12小时1次，由于晚上少用药1次，致夜间哮喘发作。
分析任何药物使用少于规定次数，都很难达到应有的血药浓度，若血药浓度始终维持在较低水平，肯定不能达到预期疗效。
缓控释剂型分开或嚼碎后服用案例378岁的张女士因高血压长期口服硝苯地平缓释片（10 mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。
但近两天因气温骤降，张女士感觉血压明显升高，晚7点自查血压达170/110 mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血压降至140/90 mmHg。
9点钟，张女士发现血压又升至160/100 mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝苯地平缓释片吞服。
在第2次服药后30分钟，张女士出现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平突然释放，诱发了心源性休克。
分析多数口服的缓控释制剂都要求患者不能嚼碎后服用，以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。
只有少数使用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。
该剂型可掰开但仍不能强行碾碎服用；再如，以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片）可使用半粒，以便患者及时调整剂量。
排出的整粒药片案例4赵女士被诊断2型糖尿病3年，最近调整治疗方案，医师处方格列吡嗪控释片（5 mg/片），每日1片。
仔细的赵女士发现药物整片出现在次日的大便中，担心药物没被吸收，疗效可能会打折扣，带着疑问找到了医师。
分析该案例虽然不属于用药错误和误区，但在使用某些控释制剂时，确实会出现赵女士的情况。
有些控释剂型使用渗透泵技术，药物包裹于不吸收的外壳内，其目的是使药物缓慢释放以利于人体吸收。
当这一过程结束后，药片的空壳就会排出体外。
出现这种情况并不影响药物的治疗效果。
缓控释剂型的药物突释案例5刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（μg/贴），每72小时1次，1次1贴外用。
因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，但刘先生在使用贴剂2天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快，引起不良反应。
分析芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型。
但当皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度约提高1/3。
因此，发热患者使用时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整剂量。
患者应避免将其贴用部位直接与热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯或日照灯、强烈的日光浴、热水瓶、长时间的热水浴、蒸汽浴及温泉浴等。
除此类贴剂有突释药物的情况外，文献报道，1985年国外研究也曾发现高脂饮食引起茶碱缓释胶囊“Theo-24”出现剂量突释而使患者中毒，食物对缓控释制剂吸收的影响也要引起重视。
【用药安全经典案例回顾】儿科用药错误药品规格选择错误典型案例患儿男，8岁，因“打喷嚏、流涕、鼻塞鼻堵近1年，以晨起为著，感冒后加重”就诊，医师诊断“过敏性鼻炎”，开具处方为孟鲁司特钠咀嚼片4 mg×5×2盒，5 mg，qn。
药师在调配处方时建议医师将处方更改为孟鲁司特钠咀嚼片5 mg×5×2盒，5 mg，qn。
案例分析孟鲁司特钠是一种选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘预防和长期治疗，也用于减轻过敏性鼻炎症状。
成人用量为10 mg，qd；2~5岁儿童为4 mg，qd；6~14岁儿童为5 mg，qd。
该药咀嚼片有4 mg和5 mg两种规格，本例患儿8岁，服用剂量为5 mg，应选5 mg规格。
医师在开具电子处方时选错药品规格。
目前多数医院已采用电子处方，与传统处方相比，规范了医师处方，改善了处方质量，降低了处方差错率，提高了药师的工作效率。
但也产生了一些新问题，如，医师开具处方时对一些电脑系统录入相近的药物易选择错误等。
差错预防要点1. 制定本院儿童常用药物清单由于不同年龄段儿童用药剂量千差万别，一品两规或一品多规在儿科更常见，在医师处方、药师调配、护士给药的各个环节都可能发生错误。
建议为儿科医师提供本院儿童常用药物清单，对同一通用名下多个规格或剂型的药物做特别标示，以减少本案例类似错误的发生。
2. 仔细审核用药剂量儿童是个特殊群体，各年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄与成人存在明显差别，因此，医师须根据年龄、体重或体表面积来计算患儿的个体化给药剂量。
这也可能是儿科的用药剂量错误较成人多的原因之一。
药品剂型选择错误典型案例患儿女，6岁，因“癫痫”医师开具“丙戊酸钠片（缓释）400 mg，qd 7A；200 mg，qd 7P及苯巴比妥片 mg，qd 9A； mg，qd 9P”。
药师在调配处方时认为丙戊酸钠缓释片不能拆分使用，建议医师换用丙戊酸钠口服溶液。
案例分析丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片，本例患儿单次服用剂量为400 mg、200 mg，须分割药片。
分割缓释片一方面破坏了其原本的结构，可能造成药物突释引起不良反应，另一方面，片剂分割使用难以保证其剂量准确性，也就难以达到理想的稳定血药浓度，因此，选用丙戊酸钠口服溶液应更合适。
差错预防要点1. 选择适宜拆分的剂型市场上的药品规格有限，难以满足从新生儿到青春期不同年龄段儿童的用药需求，因此药品分剂量使用在儿科十分常见。
但并非所有剂型都适宜拆分剂量，当需要分剂量使用时，处方医师要考虑到药品的剂型是否适宜拆分，如控释、缓释制剂不适宜拆分；薄膜衣片或糖衣片硬度一般较大不易掰开，且掰开后会影响口感或稳定性；肠溶片掰开后在胃内释放可能刺激胃黏膜引起不良反应；而有些药物由于其自身性质也不宜拆分使用，如苯巴比妥、卡马西平、环孢素等药物，若分剂量不准确可能会导致血药浓度波动较大。
因此，应尽可能选择方便剂量拆分的液体制剂、颗粒剂、刻痕片等剂型。
2. 指导患儿监护人拆分药物在儿科临床中，常需要将1片药分为1/8片、1/4片、2/3片等，给不同年龄段的患儿服用，此时药师有责任且必须让患儿家长或其他监护人理解几分之几的准确意义，指导其正确拆分药物，以避免有的家长将1/3片看作3片给患儿服用，而造成不良后果。
吸入装置使用错误典型案例患儿男，6岁，因“哮喘”医师开具“布地奈德粉吸入剂200 μg，bid”。
2周后复诊，家长自述一直认真按医嘱用药，但患儿喘憋症状未有好转。
经检查发现，患儿吸药时不能做到快速而深地吸气，影响了治疗效果。
反复指导数次，患儿仍不能掌握吸药技术，故医师处方换用定量气雾剂加储雾罐给药，2周后再次复诊，患儿病情明显得到控制。
案例分析目前治疗哮喘药物的吸入装置主要有干粉吸入剂和定量气雾剂2种，吸入技术正确与否直接影响治疗效果。
在使用前者时患者须快速而深地吸气，通常4岁以上患儿经教育可掌握方法。
气雾剂加储雾罐方式无需特殊技巧，对小儿尤其适用。
差错预防要点1. 加强儿童吸入装置使用指导由于儿童理解能力、执行能力较成人差，使用吸入装置时需更多教育和反复练习，有时须辅以相应的图片或文字说明，最好能让其现场演示操作方法，且复诊时一定要检查使用方法是否正确，以保证治疗效果。
2. 根据实际情况选择合适的吸入装置干粉吸入剂在使用时须快速而深地吸气；气雾剂在应用中须手掀气雾装置与深吸气配合，若不能配合则难以吸入预定剂量，应辅助储雾罐吸入。
4岁以下患儿首选气雾剂加储雾罐方式，不能正确掌握吸入装置使用方法的大龄儿童亦须选择此种方式。
用药疗程错误典型案例患儿女，6个月，因“颈部湿疹”医师开具“3%硼酸洗液，一日2次，湿敷患处；地奈德乳膏，一日2次，外用。
”2日后，家长咨询药师，诉患儿2日来哭闹频繁，用药处皮肤较前似有红肿。
询问得知，因医师处方时告知地奈德乳膏为激素制剂，连续使用不应超过2周；患儿家长“闻激素色变”，自行改为单用硼酸洗液，并认为其安全无害，一日湿敷患处4次，每次1小时。
案例分析患儿家长因过度担心激素的不良反应而自行更改医嘱，错误地长时间使用硼酸洗液湿敷。
硼酸洗液湿敷简单方便，也相对安全，但婴幼儿皮肤角化层薄嫩，局部用药吸收快而多，用药时间过长易引起局部皮肤刺激，甚至可能因为经皮吸收而引发中毒。