后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会

后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会目的：探讨后腹腔镜肾癌根治术手术方法及经验总结。

方法：总结2008年至今16例后腹腔镜肾癌根治术病例，均采用观察镜直视法建立腹膜外间隙，以内侧弓状韧带和膈肌脚为解剖标志帮助寻找肾动脉。

结果：除平均手术时间外，平均失血、术后肠道功能恢复时间、术后进食时间、术后拔除负压引流管时间、平均住院天数均较短，未发生严重并发症。

结论：后腹腔镜肾癌根治术手术创伤小、术后恢复快，较开放手术具有明显的优势。

标签：后腹腔镜；肾癌根治术腹腔镜技术是微创泌尿外科的重要组成部分，具有减少镇痛药物使用、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、增加美容效果及迅速使患者恢复日常活动等优点。

自1804年Bozzini研制出第一台可重复使用的用于观察体内腔隙的照明设备至1983年Semm用腹腔镜完成首例阑尾切除术标志腹腔镜由单纯诊断到治疗，再到1991年Clayman[1]首次报道成功实施腹腔镜肾切除术，腹腔镜肾脏手术的发展经历了近200年的缓慢发展。

目前全世界腹腔镜肾癌根治根治术例数逐年增多，操作手段日趋丰富、多样化、手术适应证越发广泛。

我国自那彦群教授首例开展腹腔镜手术[2]以来，经过十多年的发展，腹腔镜肾癌根治术逐步取代开放手术，成为肾癌根治首选术式。

腹腔镜肾癌根治术包括三种基本入路，经腹腔入路、经腹膜后腔入路和手助腹腔镜入路。

经腹膜后腔入路对于肠道功能影响小，加之泌尿外科医师对腹膜后腔解剖熟悉，目前作为首选入路。

本科室自2006年开展腹腔镜手术，2008年行第1例腹腔镜肾癌根治术，至今已完成腹腔镜肾癌根治术16例，先将经验及体会总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料患者共16例，男7例，女9例，年龄34～68岁，平均52岁；右侧10例，左侧6例；术后病检为颗粒细胞癌2例，肾透明细胞癌11例，混合癌3例；肿瘤平均大小4.2 cm×4.4 cm（3.1 cm×3.3 cm～6.2 cm×6.4 cm）。

术后2例辅以干扰素化疗，2例失随访，平均随访时间2.1年，最长随访4年，最短随访2个月，2例复发转移，其中1例死于复发多器官转移。

1.2 手术方式由于腹腔镜手术需要控制通气，所以手术麻醉方式均采用气管插管全麻，取完全健侧卧位，患侧向上，髋部折弯，抬高患肾。

于腋中线髂脊上2 cm切开皮肤和皮下筋膜约1.0 cm ，置入10 mm Trocar，刺入后腹膜间隙感觉突破感后，退出穿刺针芯，充盈二氧化碳（2.0～2.2 kPa），置入观察镜，直视下向上钝性分离至膈肌脚，尽量向腹侧推离腹膜反折至腋前线水平，向背侧分离至腰大肌，建立后腹腔。

在监视下于腋前线肋缘下3 cm处用5 mm Trocar建立第二个穿刺孔，置入操作钳，再于腋后线肋缘下3 cm用5 mm Trocar建立第三个穿刺孔。

推开腹膜外脂肪组织，可显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限，首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离，上至膈下，下到肾下极，以内侧弓状韧带和膈肌脚为标志可观察到肾动脉搏动，肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。

用直角钳或吸引器分离肾门周围结缔组织和血管鞘，分离出肾动脉，紧靠主动脉用以Hem-O-lock三重夹闭肾动脉并离断。

继续分离出肾静脉，先用Hem-O-lock 夹毕肾静脉，见肾静脉无充盈后在次Hem-O-lock两重夹闭并离断肾静脉。

鉴别、分离后腹膜反折及与肾周筋膜的界限，在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来，并完全游离肾脏前壁。

利用超声刀分离切割肾周筋膜上极，将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离，接着分离肾脏上极内侧至肾门，完全游离肾脏。

将肾脏放入自制标本袋，扩大切口，取出肾脏。

留置腹膜后引流管，关闭切口。

2 结果患者平均手术时间为（162±46.5）min。

术中平均失血（52±32）ml，无一例输血。

术后肠道功能恢复平均（34±14）h，术后进食时间（14±4.3）h，术后拔除负压引流管时间平均（36±12）h，平均住院天数（7.1±1.2）d，1例发生皮下气肿，无一例发生切口感染、肠瘘、肠梗阻、腹腔内感染、出血等并发症，术后2例辅以干扰素化疗，平均随访时间2.1年，最长一例随访4年，最短随访2个月。

随访内容包括：术后第1年每3月检查泌尿系及腹部超声、胸片、血常规、肾功能及乳酸脱氢酶，第2年每半年复查一次，满1年复查腹部及盆腔CT一次。

2例复发转移，其中一例死于复发并多器官转移。

3 讨论传统肾癌根治术需行腰部长切口，需离断层腹部肌肉，术中创伤大、出血多、术后恢复慢。

腹腔镜肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术[3]，腹腔镜肾癌根治术除手术时间稍长外，手术创伤小、失血少、住院时间短、术后恢复快，疤痕小更美观等特点[4]。

1993年Kerbl等[5]成功实施了首例腹腔镜肾癌根治术，此后腹腔镜肾癌根治术被越来越多的泌尿外科医师采用。

我科室从2008年起至今已完成16例腹腔镜肾癌根治术，均取得满意的效果。

目前对于直径大于 5 cm的肿瘤是否首选腹腔镜肾癌根治仍存在争议，Albqami等[6]提出肿瘤局限于Gerota’s筋膜内无论大小均可实施腹腔镜下肾癌根治术，Mattar [7]报道腹腔镜肾癌根治最大直径可达15 cm。

笔者认为，初学者首选小于5 cm的肾癌首选腹腔镜根治性切除，大于5 cm的首选开放手术。

当积累至一定病例数，技术逐步熟练，可尝试10 cm以下行腹腔镜手术。

而对于肥胖患者、肿瘤直径大于10 cm由于操作空间小及既往腹部手术史存在粘连的患者不作为首选。

后腹腔镜肾切除术的适应证与开放手术相同，对于一些做过腹部大手术的患者，由于腹膜后的组织平面保护较好，采用腹膜后入路可以避开粘连的腹膜，并且较其他入路可以更直接的暴露肾蒂，以便更早控制肾血管，减少术中出血[8]。

相对禁忌证包括既往腹膜后手术史、肿瘤大影响操作空间、可能侵犯周围脏器和存在感染灶。

因为对于有肾脏手术史的患者建立腹膜后腔难度极大。

严重的粘连可见于反复感染、结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、体外冲击波碎石史的患者。

一般来说，不复杂的经皮肾镜碎石术不会造成广泛的粘连而影响该术式。

建立腹膜后腔常用的方法包括水囊或气囊扩张法和观察镜直视分离法，左毅刚等[9]报道观察镜直视法克服了一次性气囊套管针价格昂贵、自制扩张气囊费时等缺点，优于水囊或气囊扩张法。

笔者采用观察镜直视分离法大部分操作在直视下进行，可避免盲目扩张撕裂血管、出血少、操作简便易于掌握。

穿刺前应注意切口略小于Trocar直径，Trocar鞘被切口肌层紧紧包裹，可有效避免皮下气肿的发生。

肾癌根治术的关键是游离肾脏之前先结扎肾动脉及肾静脉，可有效防止血行播散。

由于肾动脉变异较多，在结扎肾动脉和肾静脉应先结扎并离断肾动脉，再夹毕肾静脉，观察无充盈后再离断肾静脉，可以避免由于未结扎到肾动脉分支，在游离肾脏时发生大出血。

并且推荐有条件的医院术前常规行肾脏CTA及血管三维重建，可以发现较小的肾动脉分支，并观察肾动脉的走形，避免术中因为大出血而处于被动局面，减小术中中转开放的可能性。

对于肾蒂较短较细，动静脉粘连难以分离的也可一并结扎，可有效缩短手术时间，未发现增加肿瘤血行播散风险。

右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉，三重Hem-O-lock处理后离断。

左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。

分离肾下极内侧至肾门，左肾可见生殖静脉汇入肾静脉，三重Hem-O-lock处理后离断，右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。

后腹腔镜肾脏手术寻找处理肾动脉是手术操作的重要关键步骤。

肾动脉起于腹主动脉平均位置为L1～2的椎间盘；内侧弓状韧带附于第L1横突和L1～2腰椎的侧面；膈肌脚左侧附于L1～2椎体和椎间盘的侧面，右侧附于L1～3椎体和椎间盘的侧面[10]。

因此肾动脉毗邻内侧弓状韧带和膈肌脚，且肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。

在处理肾蒂血管时，首先在腰大肌与Gerota’s筋膜后层间隙向中线分离，寻找上述解剖标志可以快速定位肾动脉[11]，有效缩短手术时间。

入路相关的并发症包括实质脏器损伤、肠道损伤、腹壁血肿以及上腹部血管损伤都有发生的报告。

在结束手术前仔细检查、止血可以最大限度减少出血的并发症。

降低腹腔内压后可以发现出血静脉，因为降压前小静脉由于气腹压迫而不出血，术者应减小气腹压力后再次仔细观察手术切除区域以及套管穿刺部位并进行充分止血。

术后常见的出血部位包括肾上腺、肾蒂、性腺静脉及输尿管残端。

腹腔镜手术较开放手术不显性失水要少得多，因此可能血容量超负荷，还可能出现血管性少尿，但不用积极治疗，因为一旦气腹压力减低后尿量会大量增加，术中可以适当减少补液量。

但若患者心功能储备较低，容量超负荷表现为以少尿为特点的充血性心力衰竭，术后出现尿量减少或血流动力学不稳定应首先排除失血，若无出血，在有临床指征时可以应用利尿剂。

腹腔镜肾手术最严重的并发症是未发现的肠道损伤。

术中仅有10%的腹腔镜器械在视野范围内，这种损伤可能发生在视野外。

文献报道约69%的肠道损伤在术中未发现，小肠损伤占58%，结肠损伤占32%。

50%的肠道损伤为电灼伤，32%的损伤发生在穿刺针或套管穿刺过程中。

腹腔镜手术肠道损伤与开放性手术术后伴腹膜炎的损伤不同，腹腔镜手术后肠道损伤的患者典型表现为离肠道损伤部位最近的穿刺套管部位的持续及逐渐加重的疼痛，随后的症状和体征为恶心、腹泻、食欲减退、低热、持续肠鸣，如果未及时发现损伤，患者病情可能迅速恶化，导致血流动力学不稳定，甚至死亡。

首选CT作为诊断手段，通常需要开腹探查引流肠道泄露物并进行适当修补。

总之，腹腔镜肾癌根治术创伤小、出血少、解剖层次清晰，较传统开放手术具有明显的优势，尤其是随着更加实用的腔镜操作工具的出现，手术技术的日趋成熟，该术式在临床上必将有更为广泛的应用前景。

参考文献[1] Clayman R V，Kavoussi L R，Soper N J，et al. Laparoscopic nephrecotomy：initial case report[J].J Urol，1991，146（2）：278-282.[2] 那彦群，李双利，郭应禄. 腹腔镜切除肾囊肿[J]. 中华泌尿外科杂志，1994，15（5）：342-343.[3] 杨江根，张秩痒，方烈奎. 经腹腹腔镜肾癌根治术（附82例报告）[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1（4）：210-212.[4] 张旭，叶章群，陈忠，等. 腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J]. 中华泌尿外科杂志，2002，23（1）：97-99.[5] Kerbl K，Figenshau R S，Clayman R V，et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy；Labor-Tory and clinical experience [J] Endourol，1993，7（1）：23-26.[6] Albqami N，Janetschek G. Indicatications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma [J]. Nat Clin Pract Urol，2006，3（1）：32-37.[7] Mattar K，Finelli A. Expanding the indications for laparoscopic radical nephrectomy [J]. Curr Opin Urol，2007，17（2）：88-92.[8] 李前跃，王砺，李志昆，等. 后腹腔镜下肾癌根治术65例临床疗效分析[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（1）：17-19.[9] 左毅刚，丁明霞，王剑松，等. 腹腔镜泌尿外科手术中建立后腹膜腔方法的技术改进[J]. 中国内镜杂志，2008，14（8）：801-803.[10] Stolzenburg J U，Kallidonis P，Hellawell G，et al. Technique of larparoscopic endoscopic single site surgery radical nephrectomy[J]. Eur Urol，2009，56：644-650.[11] 张旭，王超，马鑫，等. 后腹腔镜下根治性肾切除术及其应用解剖学研究[J]. 中华泌尿外科杂志，2008，29（9）：584-587.。