意外伤害保险登记表
医疗保险意外伤害备案表
3、在职人员需附单位证明，退休人员需附居住地村（居）委会证明。
（）医疗保险意外伤害备案表
患者姓名
性别
年龄
医疗保险证号
有效证件号码
家庭住址
工作单位
就诊医院
入院时间
意外伤害
备案时间
出事地点
申报人姓名
申报人有效
证件号码
与患者关系
联系方式
意
外伤害经来自过叙述人签字：举证人签字：记录人签字：
医保科审核意见
就诊医院
审核人签字：
监管部门意见
医疗保险管理中心
监管部长签字：
备
注
1、此备案表就逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点受伤原因及主要经过。
意外伤害登记表
意外伤害登记表在我们的日常生活中，意外伤害是难以避免的现象。
无论是交通事故、跌倒摔伤、火灾等突发事件，还是运动损伤、医疗事故等其他形式的伤害，都可能对人们的生命和健康造成严重威胁。
因此，建立一个完善的意外伤害登记表制度，对于及时掌握伤害情况、分析原因、总结经验、采取有效的预防措施，减少伤害的发生具有重要意义。
意外伤害登记表应包括以下内容：伤害发生的时间、地点、原因；受害人的基本信息，如姓名、性别、年龄、方式等；伤害的详细情况，包括受伤部位、伤情程度、是否需要就医及就医情况等；事故的经过及处理情况等。
填报方式应简单易行，方便快捷。
可以通过纸质表格或者电子表格进行填报，同时也可以设置热线等渠道方便受害人及其家属进行填报。
通过各种渠道宣传意外伤害登记表制度的重要性，提高公众的填报意识。
同时，加强对填报人员的培训，确保填报信息的准确性和完整性。
将意外伤害登记表信息与相关部门进行共享，如医疗单位、消防部门、公安部门等，以便更好地进行预防和控制工作。
定期对意外伤害登记表信息进行汇总分析，找出伤害发生的规律和原因，提出相应的预防措施和改进建议。
意外伤害登记表制度是预防和控制意外伤害的重要手段之一。
通过建立完善的登记表制度，可以及时掌握意外伤害情况，为相关部门提供决策依据；同时也可以提高公众的安全意识，减少意外伤害的发生。
因此，我们应该重视意外伤害登记表制度的建设和完善，为构建和谐安全的社会环境做出贡献。
烫伤是幼儿常见的意外伤害之一。
对于烫伤的急救处理，首先要迅速将受伤的孩子从烫伤源中解救出来，然后迅速用大量的冷水冲洗受伤部位，以降低局部温度，并减轻疼痛。
冲洗时间至少要持续15分钟以上。
如果烫伤严重，冲洗后应立即送往医院治疗。
对于摔伤的急救处理，首先要观察孩子的摔伤部位是否出现明显的肿胀、出血或疼痛等症状。
如果只是轻微的摔伤，可以让孩子自行站立并慢慢活动，以确定没有其他损伤。
如果孩子出现明显的肿胀、出血等症状，应立即就医。
城乡居民医疗保险意外伤害申请表
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
员工意外伤害保险申请表
员工意外伤害保险申请表员工意外伤害保险申请表尊敬的员工，为了保障您的权益和安全，我们为全体员工提供了意外伤害保险。
请您填写以下申请表以便我们为您提供相应的保险服务。
请您务必如实填写所有信息，以确保申请的有效性和准确性。
个人信息：1. 姓名：2. 联系电话：3. 身份证号码：4. 出生日期：5. 性别：6. 婚姻状况：7. 家庭住址：8. 电子邮箱：工作信息：1. 公司名称：2. 部门：3. 职位：4. 入职日期：5. 员工工号：6. 员工类别（全职/兼职）：7. 工作地点：紧急联系人信息：1. 姓名：2. 与申请人关系：3. 联系电话：保险受益人信息：1. 受益人姓名：2. 与申请人关系：3. 联系电话：事故经过：请您详细描述发生意外伤害的时间、地点、原因和经过。
请提供尽可能多的细节，以便我们更好地了解事故情况。
医疗信息：1. 是否就医：2. 就医医院名称：3. 就医日期：4. 诊断结果：5. 医疗费用总额：申请人声明：本人郑重声明所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________请将填写完整的申请表提交至人力资源部门，我们将尽快处理您的申请并为您提供相应的保险服务。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
人力资源部门联系方式：电话：____________________电子邮箱：____________________感谢您的合作！此致，人力资源部门。
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊 断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
新意外伤害保险登记表
新意外伤害保险登记表一、背景在生活和工作中，人们总是会发生各种各样的意外事故，如交通事故、工伤、私人事故等，这些事故都会对受伤者及其家庭带来极大的经济和生活压力。
为了保障受害者的权益，许多保险公司提供了意外伤害保险产品，以弥补意外伤害给受害者带来的经济损失。
然而，受害者通常需要自己承担一定的手续费和时间成本，才能获得相应的保险理赔，这给他们的权益保障带来了困难。
因此，为了解决这一问题，本文提出了一种新的意外伤害保险登记表。
二、意义新意外伤害保险登记表的出现，有利于简化保险理赔流程，并提高受害者的权益保障。
具体来说，新意外伤害保险登记表的优点在以下几个方面：1.简化手续：新意外伤害保险登记表可以统一登记被保险人受伤后的相关信息，包括受伤人的个人信息、事故时间和地点、伤情等，避免了受害者需要为每一起事故单独填写理赔申请表，从而减轻了受害者的手续负担和时间成本。
2.保障权益：通过新意外伤害保险登记表，保险公司能够更加及时地了解事故情况，从而更快地作出理赔决定。
此外，登记表还可以帮助受害者及时了解他们的理赔进展情况，从而提高他们的权益保障。
3.提高效率：新意外伤害保险登记表可以帮助保险公司更加高效地处理理赔申请，从而降低理赔成本。
它也可以帮助保险公司更好地管理与受害者的关系，从而提高客户满意度。
三、登记内容编号说明填写方式1被保险人基本信息姓名、性别、身份证号、联系电话等2事故时间、地点、原因、经过等起止时间、事故地点、事故原因、事故经过等3受伤情况受伤部位、伤情严重程度等4医疗记录医院、诊疗日期、治疗方案等5相关证件身份证、医保卡、保险单等6受害者要求理赔额度、赔偿期限、赔偿方式等7附加说明其他需要补充说明的事项四、使用方法1.下载登记表：受害者或其代理人可从保险公司官网下载新意外伤害保险登记表。
2.填写表格：根据表格中的填写要求，填写完整每一个字段。
3.提交材料：将填写完整的登记表和相关证件提交给保险公司或其代理处，并妥善保管好相关证件的原件和复印件。
平安意外伤害保险模板(8.1)
1998—07—19 120102 身份证
1999—08—08
1999—04— 10
120102 120102
身份证 身份证
1998—01—21 120102 身份证
1998—05—22 120102 身份证
2000—01—22
1997—09— 13
120102 身份证
120102 身份证 人数合计：人
372325199906193219
37232519991123123x 372325199810273220 372325199812123218 372325199807190013 372325199908083228 372325199904103214 372325199810113227 372325199805223229 372325200001223245 372325199709133653
保费
属组
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受益 费 属组 人 人签名 注
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人数合计：人
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
1999—1—13 120102 身份证 1998—04—02 120102 身份证 1997—03—09 120102 身份证 1999—05—14 120102 身份证
371624199901133215 372325199804023217 372325199703093224 372325199905143218
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
1、参保人或亲属必须如实填写上述内容：外伤情况须写明受伤时间、地点、受伤经过。
2、参保人提交登记时需附医院出具的《疾病诊断证明》、《入院记录》；如属交通事故的需提供交警部门出具的责任证明材料；属违法行为或刑事案件需公安部门出具证明材料。
3、对符合基本医疗保险报销范围内的外伤参保人，医保经办机构给予医保系统登记，并打印《市医疗保险外伤病人备案申请表》加盖业务章。
4、医院必须给予持医保经办机构出具的《市医疗保险外伤病人备案申请表》的外伤参保病人做医保登记和住院费用即时报销。
5、此表一式两份，参保人、医疗保险经办机构各留一份。