医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审?
医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的目的是什么？
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3、医院评审的原则是什么？
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些？
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

5、医院评审的周期是多久？
4年一次。

6申请复核的医院何时提出评审申请？
申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些？
以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的
书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。

重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况；
（2）医院评审标准符合情况；
（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；
（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；
（5）其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：
（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；
（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满
意度调查结果；
（3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况；
（4）其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：
（1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、
对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；
（2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果；
（3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11、对评审不合格医院会如何处理？
卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；
再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、医院可以不参与评审吗？
等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？
答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
（2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；
（4）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14、评审复审准备中对全院职工的要求（一）
（1）熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等；
（2）牢记本人岗位职责；
（3）牢记本人岗位相关制度；
（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；
（5）知晓突发事件处置和应急预案的内容；
（6）正确掌握灭火器的使用方法；
（7）正确掌握心肺复苏技术；
（8）正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；
（9）知晓三种以上常用质量管理工具；
（10）熟知患者十大安全目标。

15、十八项医疗核心制度
（1）首诊医师负责制度；
（2）三级医师查房制度；
（3）疑难、危重病例讨论制度；
（4）会诊制度；
（5）急危重患者抢救制度；
（6）手术分级分类管理制度；
（7）术前讨论制度；
（8）手术安全核查制度；
（9）查对制度；
（10）死亡病例讨论制度；
（11）病历书写与管理制度；
（12）值班与交接班制度；
（13）新技术和新项目准入制度；
（14）临床用血审核制度；
（15）分级护理制度;
（16）危急值报告制度；
（17）抗菌药物分级管理制度；
（18）信息安全管理制度。

16、医院质量管理常用工具和方法
（1）P DCA PDCA!环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。

其中P（Plan）表示计划；D（Do）表示执行；C （Check）表示检查；A
（Action ）表示处理。

每完成一次计划（P）、执行（D）、检查（C）、提出改进意见（A）即完成一个PDCA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。

简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCAS环。

PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

（2）追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术
人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，2004年美国医疗机构评审联合委员
会（JCAHO设计了现场调查方法，追踪调查方法为其中之一，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。

追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。

追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。

通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。

（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QC 小组），我院科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。

它是一种比较活泼的质量管理形
式。

品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。

（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅
仅关注问题的表面现象。

处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。

所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。

根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。

这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

（5）标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人
员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。

临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。