生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
南京市职工生育保险待遇申请表
南京市职工生育保险待遇申请表申请人姓名：_____________________
性别：_____________________
出生日期：_____________________
所在单位：_____________________
单位联系_____________________
配偶姓名：_____________________
配偶身份证号码：_____________________
配偶单位及职务：_____________________
生育情况：
1. 预产期：_____________________
2. 是否多胞胎：( ) 是 ( ) 否
3. 生育方式：( ) 自然生产 ( ) 剖腹产
4. 是否有并发症：( ) 是 ( ) 否
5. 孩子性别：( ) 男 ( ) 女
6. 是否愿意接受劳动能力鉴定：( ) 是 ( ) 否联系方式：
手机号码：_____________________
紧急联系人姓名：_____________________ 紧急联系人_____________________
备注：
请确保填写完整准确的信息，并提供所有必要的证明文件。
申
请提交后，将在合理的时间内进行审核，请耐心等待结果。
_____________________
申请人签名日期
_____________________
户籍公安机关盖章
注：此表格为南京市职工生育保险待遇申请表的范本，具体填
写内容会根据实际要求进行调整。
请在填写前阅读相关条例和规定，确保申请的合法性和准确性。
成都生育保险报销待遇说明表
2、男职工配偶按其他政策（如城乡居民生育保险、新农合等）规定已享受生育医疗待遇（含产前检查费），但未达到男职工配偶生育医疗费补贴的，其差额育前备案。
并发（合并）症
治疗生育并发症、合并症发烧的住院医疗费用，在扣除生育医疗费或计划生育医疗费定额支付标准后，由职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金按规定支付。
男职工配偶生育医疗费补贴
男职工配偶生育时未参加生育保险、职工基本医疗保险，或已参加生育保险、职工基本医疗保险但连续缴费不满6个月，按生育医疗费和产前费标准给予一次性补贴。
2、怀孕满7个月以上终止妊娠98天；
3、怀孕满4个月不满7个月终止妊娠42天；
4、怀孕不满4个月终止妊娠15天。
计划生育医疗费
宫内施行放置节育器157元；宫内施行取出节育器160元；施行输精管结扎术150元；施行输卵管结扎术510元；施行输卵管结扎后复通的993元；施行输精管结扎后复通的993元；计划生育流产按照生育医疗费中终止妊娠的待遇标准支付。
2、怀孕满7个月以上终止妊娠2000元（施行剖宫术增加1000元）；
3、怀孕满4个月不满7个月终止妊娠1000元；
4、怀孕不满4个月终止妊娠500元。
生育津贴（日均缴费公司*天数）
日均缴费工资
单位参保
以自然年为准，职工所在用人单位上年度日均缴费工资。
享受生育津贴计算天数
1、顺产98天；难产（含剖宫产）113天多胞胎每多生育一个婴儿增加15天；
成都生育保险报销待遇说明表
报销项目
待遇标准
女职工生育报销待遇
产前检查费（定额）
1、生产或怀孕满7个月以上终止妊娠700元；
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
东莞生育保险待遇申请表
东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。
8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。
生育保险待遇申领单
生育保险待遇申领单
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：
代申领人姓名代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男□女
姓名：________
申领确认以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人签名：申领日期：年月日
填写人：填写日期：年月日
附件资料：_______张。
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。
在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。
因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
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泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790